付宗強(qiáng)，劉豆豆，張匯征，牛小斌，李永偉

(1.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450002；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325000；3.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 中心試驗(yàn)室，重慶 400036)

呼吸道感染是人類普遍易感的疾病，不管是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家都是受到關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別對(duì)于嬰幼兒，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1-3]。對(duì)于學(xué)齡前兒童呼吸道感染病原體的研究目前較多，但對(duì)住院患者中青少年和成年人呼吸道病原體感染的流行特征研究較少。本研究分析近1 a來(lái)河南省中醫(yī)院住院患者9種呼吸道感染病原體的流行病學(xué)特征，旨在了解這些病原體在鄭州地區(qū)住院患者中的感染特點(diǎn)和流行趨勢(shì)，為臨床診治非典型呼吸道感染提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年4月河南省中醫(yī)院1 708例呼吸道感染住院患者，年齡0～93歲，男性890例(52.1%)，女性818例(47.9%)。

1.2 儀器與試劑采用間接免疫熒光法檢測(cè)9項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體，檢測(cè)試劑盒(西班牙，VIRCELL，S.L公司)購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司，用熒光顯微鏡(Leica DM5500)判讀結(jié)果。9項(xiàng)呼吸道感染病原體為人血清嗜肺軍團(tuán)菌血清1型(Legionellapneumophila1，LP1)、肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)、Q熱立克次體(coxiella burnetii，COX)、肺炎衣原體(chlamydia pneumonia，CPn)、腺病毒(adenovirus，ADV)、呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)、甲型流感病毒(influenza virus A，INFA)、乙型流感病毒(influenza virus B，INFB)和副流感病毒(parainfluenza virus，PIVs)1、2和3型。

1.3 檢測(cè)方法與結(jié)果判斷抽取患者4 mL空腹靜脈血，分離血清(避免脂血和嚴(yán)重溶血)，由檢驗(yàn)科專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作，并經(jīng)第2人復(fù)核結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果：熒光顯微鏡下ADV、INFA、INFB、RSV和PIVs的包被孔中有1%～15%細(xì)胞的細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)或包膜出現(xiàn)蘋果綠色熒光；LP1、CPn和COX中的所有菌體呈現(xiàn)蘋果綠色熒光；MP出現(xiàn)細(xì)胞外圍蘋果綠色熒光。陰性結(jié)果：LP1、CPn和COX無(wú)熒光；MP、ADV、INFA、INFB、RSV和PIVs的細(xì)胞呈現(xiàn)紅色，無(wú)熒光。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；多重比較采用χ2R×C分割；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道感染病原體IgM抗體檢出情況共檢出呼吸道感染病原體IgM抗體陽(yáng)性847例，總檢出率為49.6%，其中單一感染432例(25.3%)，混合感染415例(24.3%)。MP檢出率最高(36.7%)，其次為INFB(21.9%)、PIVs(15.7%)、RSV(9.8%)、ADV(5.8%)，LP1、INFA、CPn、COX檢出率均未超過(guò)1%，分別為0.1%、0.6%、0.2%、0.8%。見(jiàn)表1。

表1 呼吸道感染病原體IgM抗體檢出情況(n，%)

注：INFB—乙型流感病毒；ADV—腺病毒；LP1—血清嗜肺軍團(tuán)菌血清1型；INFA—甲型流感病毒；RSV—呼吸道合胞病毒；PIVs—副流感病毒；MP—肺炎支原體；CPn—肺炎衣原體；COX—Q熱立克次體。

2.2 呼吸道感染病原體混合感染情況這9種呼吸道感染的病原體混合感染模式共有43種，主要模式有16種，構(gòu)成排在前5位的分別是MP+INFB、MP+PIVs+INFB、MP+PIVs、PIVs+INFB、MP+PIVs+RSV+INFB，其他混合感染模式均未超過(guò)5%，混合感染主要由MP、INFB、PIVs、RSV 4種病原體組成，其中混有MP感染的患者最多，可占到混合感染總例數(shù)的78.1%。見(jiàn)表2。

2.3 呼吸道感染病原體的性別分布890例男性標(biāo)本中檢出呼吸道感染病原體404例(45.4%)，818例女性標(biāo)本中檢出443例(54.2%)，女性呼吸道感染病原體檢出率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.094，P<0.001)。對(duì)呼吸道感染病原體IgM抗體檢出情況做進(jìn)一步χ2R×C分割多重比較顯示，女性呼吸道感染病原體檢出率高于男性，兩者單一感染和混合感染比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.227，P=0.072)。針對(duì)每種呼吸道病原體感染情況性別分布做進(jìn)一步分析，女性ADV和MP的陽(yáng)性檢出率均高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他7種病原體感染陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 呼吸道感染病原體的年齡分布1 708例送檢標(biāo)本按人類的生長(zhǎng)發(fā)育特征分為以下幾段：0～1歲(嬰兒)、>1～3歲(幼兒)、>3～6歲(學(xué)齡前)、>6～18歲(學(xué)齡)、>18～60歲(成人)、>60～93歲(中老年)。不同年齡階段呼吸道感染病原體檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=150.797，P<0.001)，檢出率排在前3位年齡段分別是“>3～6歲”、“>1～3歲”和“>6～18歲”，檢出率均超過(guò)60%。所有年齡段呼吸道感染病原體檢出率前3位均為MP、INFB和PIVs。INFB、ADV、RSV、PIVs、MP陽(yáng)性檢出率年齡段分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這5種病原體檢出率最高的階段均集中在“>1～3歲”或“>3～6歲”。見(jiàn)表4。

表2 呼吸道感染病原體混合感染情況(n，%)

注：MP—肺炎支原體；INFB—乙型流感病毒；PIVs—副流感病毒；RSV—呼吸道合胞病毒；ADV—腺病毒；INFA—甲型流感病毒。

表3 呼吸道感染病原體的性別分布(n，%)

注：aχ2R×C分割多重比較結(jié)果顯示，男女單一感染與混合感染分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.227，P=0.072)；ADV—腺病毒；MP—肺炎支原體。

表4 呼吸道感染病原體年齡段分布(n，%)

注：INFB—乙型流感病毒；ADV—腺病毒；RSV—呼吸道合胞病毒；PIVs—副流感病毒；MP—肺炎支原體。

2.5 呼吸道感染病原體的時(shí)間分布呼吸道感染病原體每月的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.193，P<0.001)。陽(yáng)性標(biāo)本檢出最多的月份為12、1、11月，檢出率分別為58.1%(142/244)、56.7%(149/263)、48.1%(99/206)。LP1、INFA、CPn和COX陽(yáng)性率較低，月份檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，全年呈散發(fā)狀態(tài)；ADV各月檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MP、INFB、PIVs和RSV各月檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中MP的檢出率全年都較高，8月檢出率最高，檢出23例，12、1月MP陽(yáng)性檢出例數(shù)最多，均為95例；INFB呈明顯的“U”字型分布，1月檢出率最高，其次為12月，最低為8月；12月PIVs陽(yáng)性例數(shù)和檢出率最高；RSV在12、1、11月的檢出例數(shù)均多于其他月份。見(jiàn)表5。

2.6 呼吸道病原體感染風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析通過(guò)以上分析，患者性別、年齡及月份對(duì)呼吸道感染病原體檢出率有影響，把這3個(gè)因素納入回歸方程做Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者性別、年齡及月份是呼吸道病原體感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，女性感染風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.5倍，隨年齡增加感染風(fēng)險(xiǎn)有所降低。見(jiàn)表6。

表5 9種呼吸道感染病原體的月檢出率(n，%)

注：INFB—乙型流感病毒；ADV—腺病毒；LP1—血清嗜肺軍團(tuán)菌血清1型；INFA—甲型流感病毒；RSV—呼吸道合胞病毒；PIVs—副流感病毒；MP—肺炎支原體；CPn—肺炎衣原體；COX—Q熱立克次體。

表6 呼吸道感染病原體危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

注：b—偏回歸系數(shù)；SE—標(biāo)準(zhǔn)誤；OR—優(yōu)勢(shì)比；CI—置信區(qū)間。

3 討論

非典型呼吸道感染的病原體多種多樣，臨床癥狀往往相似而復(fù)雜，幾乎無(wú)疫苗可以防護(hù)[1,4]，因此有必要掌握各種呼吸道感染病原體的流行病學(xué)特征，再加上快速的檢測(cè)方法，早期診斷，以減少抗生素的濫用。近年來(lái)，隨著間接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道感染病原體的應(yīng)用，以快速、高靈敏、低價(jià)、可同時(shí)檢測(cè)多種病原體等優(yōu)點(diǎn)成為呼吸道感染病原體的臨床篩查手段[5-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，近1 a來(lái)住院患者9項(xiàng)呼吸道感染病原體總檢出率為49.6%，和He等[7]報(bào)道的48.0%的檢出率基本一致，但低于Liu等[8]報(bào)道的廣州地區(qū)55.7%的感染率，又高于其他研究中20.0%～40.0%的檢出率[5,9-10]，造成這種差異的原因是多樣的，可能和研究納入的人群年齡結(jié)構(gòu)和來(lái)源有很大關(guān)系。中國(guó)各地區(qū)氣候及空氣污染程度不同也是造成陽(yáng)性檢出率存在差異的重要因素，另外這種差異還可能和醫(yī)院的臨床診療水平和所用的檢測(cè)方法有關(guān)[11-12]，但具體是哪些原因?qū)е虏≡w檢出率的不同，還有待進(jìn)一步明確。

非典型呼吸道病原體感染復(fù)雜多樣。本研究9種呼吸道感染病原體中有5種(MP、INFB、PIVs、RSV、ADV)的檢出率大于5.0%，兩種或兩種以上病原體的混合感染率達(dá)到24.3%，混合感染組合模式有43種，并出現(xiàn)了以往文獻(xiàn)報(bào)道較少的五、六重感染，分析發(fā)現(xiàn)五、六重感染無(wú)性別和年齡差異，但有季節(jié)性，多發(fā)生在天氣寒冷的秋冬季。這9項(xiàng)病原體中檢出率及占混合感染的比例最高的是MP，MP可引發(fā)非典型肺炎和支氣管炎等，在引起兒童肺炎的病原體中最為常見(jiàn)[13]。本研究中>1～3、>3～6歲MP檢出率分別為60.1%、64.6%，是其他年齡段的1.5～3倍，學(xué)齡期階段青少年MP檢出率也達(dá)到41.9%。與MP年齡分布基本一致的是檢出率排在第2、3位的INFB和PIVs，這兩種病原體的陽(yáng)性患者也集中分布在1～18歲這個(gè)年齡段，3種病原體年齡分布有明顯差異。ADV和RSV的年齡分布雖然也有明顯差異，但各年齡段檢出情況相差不多；其他4種病原體陽(yáng)性例數(shù)較少，基本呈散發(fā)狀態(tài)。以上結(jié)果與其他研究報(bào)道基本一致，但有些特征是鄭州地區(qū)特有的，基于以上數(shù)據(jù)認(rèn)為，對(duì)于兒童和青少年，MP、INFB和PIVs感染應(yīng)引起臨床足夠重視，特別是在天氣較為寒冷的月份更應(yīng)注意呼吸道病原體間的多重混合感染，以防出現(xiàn)重癥患者。

呼吸道感染病原體的性別分布各文獻(xiàn)報(bào)道并不一致。有研究認(rèn)為男性和女性感染這9項(xiàng)病原體的機(jī)會(huì)均等[11]，也有研究報(bào)道男性高于女性[8]，還有研究發(fā)現(xiàn)，女性呼吸道感染病原體總陽(yáng)性率高于男性[5]。本研究發(fā)現(xiàn)住院患者9項(xiàng)呼吸道感染病原體女性陽(yáng)性檢出率高于男性，但進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)單一感染與混合感染的性別分布無(wú)明顯差異，病原體單獨(dú)分析中MP和ADV女性檢出率均高于男性，其他病原體的性別分布無(wú)明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)這9項(xiàng)呼吸道感染病原體的陽(yáng)性檢出病例主要集中在天氣寒冷的11、12和1月，其他研究也大多報(bào)道檢出率較高的是秋冬季節(jié)[4-5,9-10,14]，與本研究結(jié)果基本一致。但對(duì)于每種呼吸道感染病原體的月份分布，北方和南方地區(qū)差別較大，有研究報(bào)道北京地區(qū)成人感染呼吸道病原體MP、INFB和PIVs在11月陽(yáng)性檢出率最高[15]。另有研究報(bào)道深圳地區(qū)MP秋季陽(yáng)性檢出率最高，INFB春季陽(yáng)性檢出率最高，PIVs夏季陽(yáng)性檢出率最高[5]。本研究發(fā)現(xiàn)鄭州地區(qū)MP雖然8月檢出率最高，但陽(yáng)性數(shù)僅23例，而12、1月陽(yáng)性檢出例數(shù)最多，均檢出95例；鄭州地區(qū)月份分布差異最大的是INFB，1～12月呈“U”型分布，1月陽(yáng)性檢出例數(shù)和檢出率最高，其次是12月，8月最低。PIVs和RSV各月分布規(guī)律基本一致，月檢出情況變化不大，陽(yáng)性例數(shù)最多和檢出率最高均出現(xiàn)在12月。對(duì)呼吸道感染病原體多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡和月份是呼吸道病原體感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性感染風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.5倍，隨年齡增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)下降，高年齡段呼吸道感染病原體陽(yáng)性檢出率是其相鄰低年齡段陽(yáng)性的0.915倍。3、4、9和11月這4個(gè)月與1月相比，感染風(fēng)險(xiǎn)降低，而其他月份與1月感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。

綜上，對(duì)于鄭州地區(qū)可認(rèn)為女性患者、低齡，12、1月送檢，檢出呼吸道感染病原體的概率將明顯提高，該類患者應(yīng)受到臨床高度關(guān)注。但由于呼吸道感染病原體的流行情況地區(qū)間差異較大，本研究結(jié)果在鄭州地區(qū)及周邊有較高的價(jià)值，其他地區(qū)僅供參考。