陳利靜，文振華，李敬揚

青斑樣血管病(livedoid vasculopathy，LV)是一種慢性血管閉塞性疾病，也稱白色萎縮、青斑樣血管炎、節(jié)段性透明性血管炎等[1]，臨床上以網(wǎng)狀青斑為特征，伴有復發(fā)性和疼痛性潰瘍，夏季加重，本病主要累及踝關節(jié)、足部和小腿，可遺留白色萎縮性瘢痕[2-3]，組織學特點是真皮血管的血栓閉塞，以及內(nèi)膜下區(qū)域的節(jié)段性透明改變[4]，雖然目前本病的確切發(fā)病機制尚不清楚，但越來越多的證據(jù)顯示與高凝狀態(tài)或自身免疫性疾病相關[5-7]，本文報告1例罕見的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染相關的LV患者。

1 臨床資料

患者，男，30歲，雙下肢紫癜樣皮疹1年余，反復踝側(cè)皮膚破潰3月余。 2011年診斷為人類獲得性免疫缺陷病毒攜帶者，規(guī)律予以替諾福韋、拉米夫定、利托那韋等抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，定期疾控中心隨訪監(jiān)測，從未出現(xiàn)機會性感染，2018年4月開始出現(xiàn)雙下肢紫癜樣皮疹，伴有疼痛，夏季加重，于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院皮膚科就診，門診考慮過敏性紫癜，予抗過敏治療后好轉(zhuǎn)，此后下肢皮疹反復發(fā)作，多次就診均以過敏性紫癜診治，2018年7月再發(fā)皮疹，伴有雙踝附近皮膚破潰，予激素治療后破潰好轉(zhuǎn)，停用時皮疹、破潰復發(fā)。此外，HIV-Ab、梅毒螺旋體抗體陽性，血漿蛋白C活性101%，血漿蛋白S活性69%，免疫球蛋白G 6.31 g/L，C反應蛋白27.3 mg/L，血沉57 mm/h，CD4+T細胞 942 cells/μL，CD4/CD8 0.66，EB病毒抗體IgG陽性，凝血功能、血脂、抗磷脂抗體、同型半胱氨酸、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、乙肝表面抗原、甲肝、丙肝、戊肝病毒抗體、巨細胞病毒抗體均未見異常，雙下肢血管多普勒超聲檢查正常。體查：全身系統(tǒng)檢查無異常，雙踝附近及足背可見斑片狀紫癜樣皮疹，雙踝附近伴有破潰(圖1)；病理檢查：表皮上部或全層壞死，真皮淺層內(nèi)見纖維樣壞死的小血管及管腔內(nèi)纖維素樣栓塞，可見出血和少量中性粒細胞(圖2～3)。予以低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板、貝前列素鈉改善癥狀、依托考昔抗炎治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹消退。

圖 1 雙踝附近及足背可見斑片狀紫癜樣皮疹，雙踝附近伴有破潰

圖 2 HE染色可見管腔內(nèi)纖維素樣栓塞，并可見出血及少量中性粒細胞(×200)

圖 3 HE染色可見真皮上部或全層壞死，真皮淺層內(nèi)可見纖維素樣壞死的小血管(×200)

2 討論

LV是一種罕見病，估計發(fā)病率為1/10萬，其中男女比例為3∶1[8]，也有研究表明男女比例為2.1∶1[5]，通常發(fā)生在15～50歲，平均年齡為32歲[9]。該病病因及發(fā)病機制尚不明確，但多項研究均表明與體內(nèi)高凝狀態(tài)有關，而HIV感染可導致高凝狀態(tài)、持續(xù)免疫激活和炎癥，盡管抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)已顯著改變了疾病進程，主要表現(xiàn)為在降低病毒復制量和保留CD4+T細胞方面有效，但是在慢性HIV感染期間，病毒可以直接或間接增加血栓形成的風險，引起促凝因子的釋放，如vW因子，TNFα，IL-1、IL-6、TF等，從而持續(xù)激活凝血系統(tǒng)，且凝血和炎癥之間的關系為雙向促進。另外，HIV感染也可部分通過其對肝細胞合成凝血因子的影響而具有促凝血作用[10-13]。此外，HAART也會導致血脂異常和胰島素抵抗的發(fā)展，而這一代謝過程有助于炎癥反應和慢性亞臨床血管炎癥的發(fā)展[14]。因此，猜測HIV感染與青斑樣血管病合并出現(xiàn)可能并不僅僅是巧合，Hurabielle等[15]也提出了相同的疑問，但究竟兩者是偶然伴發(fā)還是具有某種相關性仍需進一步研究。目前對該病的治療尚無高質(zhì)量的證據(jù)，一項綜述闡明抗凝、合成代謝類固醇、靜脈注射免疫球蛋白和抗血小板藥物是研究最多的治療方法，這些研究報告了良好的臨床結(jié)果[9]，也有研究贊成聯(lián)合治療，既可增強療效，也可減少不良反應，抗凝被認為是一線治療。此外有文獻認為激素可以及時控制急性期癥狀，防止復發(fā)[3]，但激素對青斑樣血管病的治療效果目前仍有爭議。本例患者雙下肢臨床表現(xiàn)與該病相符，組織病理亦一致，患者拒絕激素治療，予抗凝、抗血小板、抗炎、改善癥狀等治療后疼痛緩解、潰瘍較前愈合。