孫波，胡濰青，尚遂源，曹廣信，汲武廣，張杰峰

(濰坊市人民醫(yī)院血管外科，濰坊 261041)

我國目前已進(jìn)入老齡化社會，隨著年齡結(jié)構(gòu)、飲食結(jié)構(gòu)及代謝水平的變化，動脈硬化患者逐漸增多，尤其下肢動脈硬化閉塞癥在老年人中尤為突出，其中>70歲患者患病率約20%[1]。下肢動脈硬化閉塞性病變多導(dǎo)致下肢漸進(jìn)性缺血，亦有下肢急性重度缺血改變，類似急性動脈栓塞，出現(xiàn)“5P”征，應(yīng)注意鑒別。患者多表現(xiàn)下肢間歇性跛行、靜息痛，甚至肢體末端壞疽，致使患者徹夜不眠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，心腦血管急性事件發(fā)生率升高。重癥肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)是下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的終末階段，截肢率甚至高達(dá)50%[2]，5年死亡率可達(dá)46%[3]。目前泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)Ⅱ[4]D級病變首選手術(shù)治療。但隨著腔內(nèi)技術(shù)和器材的發(fā)展，如支架植入、斑塊旋切、血栓抽吸、準(zhǔn)分子激光消融、藥物涂層球囊、仿生支架等[5-7]，目前腔內(nèi)治療已成為D級病變的重要手段。純腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，原位解剖開通，血流動力學(xué)符合生理要求，可反復(fù)介入操作。濰坊市人民醫(yī)院血管外科全腔內(nèi)治療髂動脈閉塞性病變21 例，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年10月至2016年10月我科收住入院的髂動脈閉塞老年患者21例。男性18例，女性3例；年齡(72.5±6.8)歲。其中合并高血壓患者11例、高脂血癥患者10例、冠心病患者9例、糖尿病患者7例、吸煙14例，排除心房顫動、肝腎功能不全及腫瘤病例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均完成下肢動脈CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)，手術(shù)均首選肱動脈入路，導(dǎo)絲通過髂動脈閉塞段，根據(jù)導(dǎo)絲通過閉塞病變特點及小球囊擴(kuò)張后髂動脈管腔形態(tài)改變程度，判斷是髂動脈栓塞還是硬化斑塊導(dǎo)致。對考慮存在血栓的患者先期置入溶栓導(dǎo)管溶栓治療，應(yīng)用尿激酶25萬～50萬U/d，經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入，二期介入腔內(nèi)開通髂動脈狹窄閉塞處。其他患者均一次性開通髂動脈，置入動脈支架；經(jīng)肱動脈無法通過病變的患者，選擇穿刺股深動脈入路。院外醫(yī)囑給予口服抗血小板及降脂穩(wěn)定斑塊類藥物治療，嚴(yán)格禁煙，加強(qiáng)功能鍛煉。記錄術(shù)前，術(shù)后3、6、12、24 個月踝肱指數(shù) (ankle-brachial index,ABI)，并分析術(shù)前及術(shù)后隨訪6、12和24個月的髂動脈通暢率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期及隨訪情況

并發(fā)癥情況：1例出現(xiàn)穿刺點假性動脈瘤，給予開放股動脈穿刺點縫合術(shù)。3例行一期溶栓導(dǎo)管置入術(shù) + 二期髂動脈支架置入術(shù)；2例經(jīng)股深動脈穿刺入路；余均經(jīng)肱動脈穿刺手術(shù)入路。圍手術(shù)期無死亡病例。隨訪24～45(29.32±5.26)個月。失訪1例；死亡1例；1例支架內(nèi)血栓形成(術(shù)后8個月)，2例支架內(nèi)再狹窄(分別術(shù)后1年和術(shù)后1.5年)，均給予再次介入腔內(nèi)治療；無截肢病例。

2.2 臨床癥狀及ABI變化

下肢臨床癥狀均得到改善，間歇性跛行消失，下肢術(shù)前ABI為(0.41±0.18)，術(shù)后3、6、12、24個月ABI分別為(0.92±0.20)、(0.90±0.18)、(0.84±0.14)、(0.79±0.21)，比術(shù)前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 術(shù)后下肢動脈通暢率變化

本組患者術(shù)后6、12、24個月髂動脈通暢率分別為95.7%、80.2%、72.9%。Kaplan-Meier生存曲線如圖1。

圖1 本組患者術(shù)后髂動脈通暢率

3 討 論

髂動脈硬化閉塞癥是目前血管外科常見臨床病癥之一，多以漸進(jìn)性間歇性跛行為特點，亦有在間歇性跛行基礎(chǔ)上突發(fā)急性重度下肢缺血表現(xiàn)，出現(xiàn)“5P”征[8]。嚴(yán)重者甚至需要截肢處理，患者生活質(zhì)量較差。

既往髂動脈閉塞的治療主要以開放手術(shù)處理，行主-股動脈搭橋或者股-股動脈搭橋術(shù)，甚至腋-股動脈搭橋術(shù)。手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后效果不確定，遠(yuǎn)期存在旁路血管的栓塞等并發(fā)癥。隨著介入技術(shù)及耗材的發(fā)展及日趨成熟，TASC-Ⅱ D級病變也已突破界限，介入腔內(nèi)治療成為目前臨床診療的首選。髂動脈與下肢遠(yuǎn)端動脈相比，由腹主動脈延續(xù)形成，直徑較粗，分叉處鈣化嚴(yán)重，容易形成髂動脈閉塞性病變，同時胸腹主動脈附壁血栓或者硬化斑塊脫落后也易栓塞髂動脈[9]。另外，髂動脈位于盆腔內(nèi)，周圍組織疏松，一旦出血，不易發(fā)現(xiàn)，甚至發(fā)生腹膜后大血腫，導(dǎo)致失血性休克，故介入操作應(yīng)輕柔，不可粗暴。亦有研究提示介入治療過程中髂動脈破裂發(fā)生率約為 0.5%～0.9%[10]。本組患者未發(fā)生髂動脈破裂，發(fā)生3例醫(yī)源性髂動脈夾層，2例球囊擴(kuò)張后導(dǎo)致內(nèi)膜的破裂，1例則因?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)致?？偨Y(jié)本組患者臨床診療經(jīng)驗心得如下。(1)V-18導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管或支持導(dǎo)管多角度于髂動脈開口位置尋找斑塊微孔隙，盡量導(dǎo)絲頭端不打折前進(jìn)。(2)若經(jīng)肱動脈途徑無法通過，不要盲目無效操作，可選擇股深動脈穿刺或者股淺動脈穿刺逆行通過，過程中需要彩超協(xié)助。(3)雙導(dǎo)絲技術(shù)，一根導(dǎo)絲做對照并增加支撐力，同時另一根導(dǎo)絲可改變方向，另辟蹊徑。(4)在行髂動脈介入操作時，一定要備好覆膜支架，以備不時之需，提高醫(yī)療安全。(5)術(shù)后1～3 d，監(jiān)測血常規(guī)變化，注意觀察腹部體征變化及有無出血傾向，及時彌補(bǔ)，避免不良后果。(6)注意盆腔及腹部不適主訴，有時腹膜后血腫刺激周圍臟器及神經(jīng)出現(xiàn)不典型癥狀，如右下肢放射性疼痛，提高警惕性。

本組3例患者導(dǎo)絲通過過程中較為順利，導(dǎo)絲末端感覺不到阻力，導(dǎo)絲頭端輕度打折或不打折，使用小直徑球囊擴(kuò)張后，無明顯效果，考慮髂動脈栓塞，遂給予置入溶栓導(dǎo)管，溶栓治療48～72 h后，二期腔內(nèi)處理。選擇此操作理由：(1)髂動脈閉塞由栓塞引起，溶栓后可能不需要進(jìn)一步球囊擴(kuò)張術(shù)或動脈支架置入術(shù)；(2)若一期置入動脈支架，導(dǎo)致血栓從支架網(wǎng)孔進(jìn)入血管腔內(nèi)，并形成切割，導(dǎo)致血栓脫落至遠(yuǎn)端栓塞；(3)溶栓后，可以合理評估髂動脈狹窄閉塞處，使得動脈支架的選擇與釋放更加精準(zhǔn)；(4)避免開放取栓治療。

另外，針對本組病例，我們積極嘗試不同手術(shù)入路的選擇，在彩超定位配合下逆行穿刺股深動脈或者股淺動脈，逆行通過髂動脈，使得手術(shù)成功率及安全性進(jìn)一步提高，可以為臨床所應(yīng)用。

綜上所述，髂動脈閉塞患者，可以將腔內(nèi)介入處理作為首選，在操作過程中謹(jǐn)慎小心，若不能順利通過，可以選擇多種手術(shù)入路，不可為了微創(chuàng)介入治療而將患者置于危險之中，對每一位患者個體化制定診療方案，尤其注意術(shù)中突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的討論。