李 紅，鄧蘭蘭，白 琴，劉 紅，肖純玥

0 引 言

痛風是由于尿酸生成增多和（或）尿酸排泄減少而導致的血尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)以及周圍組織和腎中，引起的自身炎癥反應及關節(jié)形態(tài)改變的一種代謝性疾病［1］。近年來，隨著經(jīng)濟生活水平的提高以及生活方式的改變，我國的痛風患病率約1%～15%［2］。痛風不僅會引起關節(jié)劇烈疼痛，還會誘發(fā)加重其他疾病的發(fā)生和發(fā)展。有研究表明，痛風與代謝綜合征、心血管疾病、腎病等密切相關［3］。尿酸持續(xù)達標是難治性痛風治療的關鍵。羅卉等［4］調(diào)查顯示，目前我國痛風患者的隨訪率和血尿酸水平達標率仍很低，因此迫切需要加強對痛風患者的長期規(guī)范化管理。本研究在我院收治的痛風患者中實施基于三級預防的“互聯(lián)網(wǎng)+?？漆t(yī)聯(lián)體”管理模式，探討其在提升痛風患者自我管理能力、血尿酸水平達標率及生活質(zhì)量中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣的方法，選取2017年8月至2018年7月我院風濕免疫科收治的180例痛風患者作為研究對象，按照入院時間先后順序編號，奇數(shù)號作為對照組，偶數(shù)號作為觀察組，每組各90例。對照組男87例，女3例；年齡19～70 歲，平均年齡（52.07±12.94）歲；學歷：小學及以下21例，中學56例，大學及以上13例；病程1～7年，平均病程（3.08±1.77）年；BMI值17.40～31.74，平均BMI值（25.03±3.39）。觀察組男89例，女1例；年齡18～70歲，平均年齡（51.13±12.12）歲；學歷：小學及以下24例，中學47例，大學及以上19例；病程1～8年，平均病程（2.76±2.00）年；BMI值15.79～31.51，平均BMI值（24.24±3.47）。納入標準：①符合2015年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）/美國風濕病協(xié)會（ACR）診斷標準［5］；②18周歲≤年齡≤70周歲，確診時間≥1年；③意識清楚，能進行正常書寫或交流者；④知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①惡性腫瘤患者；②合并心肝腎等重要器官功能損害疾病者；③嚴重認知及精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：S2017039）。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法對照組采用院內(nèi)慢病管理模式進行管理：入院確診后由?？谱o士進行疾病評估，建立個人檔案，收集相關資料，納入慢病管理，給予規(guī)范治療與護理、健康教育、出院指導、電話隨訪等。觀察組采用基于三級預防的“互聯(lián)網(wǎng)+?？漆t(yī)聯(lián)體”模式進行管理。

1.2.1 建立痛風管理信息平臺依托我院自主開發(fā)設計的慢病管理系統(tǒng)，風濕免疫科醫(yī)護人員聯(lián)合信息科共同建立了痛風管理信息平臺，可對接各?？漆t(yī)聯(lián)體醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享。在醫(yī)院門診或住院部的病歷診斷中確診了“痛風”或“男性血尿酸值高于420 μmo1/L、女性血尿酸值高于360 μmo1/L”的患者信息系統(tǒng)自動提取推送至風濕免疫科痛風管理界面；其次，患者會收到“就診提醒”的消息，初步實現(xiàn)“專病專治”的目標，避免誤診。醫(yī)護人員在痛風管理信息平臺上能直接查看患者的檢驗報告結果和個人基本信息。

1.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+專科醫(yī)聯(lián)體”三級預防管理模式①一級預防：減少痛風危險因素，從源頭上控制痛風發(fā)生。以倡導健康的生活方式為主，開展多種途徑、多種形式的健康宣教。由我院風濕免疫科制定痛風患者健康教育標準，通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺等多途徑加強患者教育，提高患者的疾病知識知曉率。同時，定期聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體單位到社區(qū)開展痛風及高尿酸血癥健康巡講、發(fā)放健康宣傳資料，為居民講解痛風、高尿酸血癥的相關知識，提高居民對高尿酸血癥及痛風的認識。②二級預防：早診斷高尿酸血癥和痛風，并及時干預以改善病情。根據(jù)BMI值、血尿酸值及有無合并癥制定出個體化的管理方案，管理方案包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動、控制體重、藥物的合理使用等。監(jiān)督患者正確、規(guī)律服藥，由社區(qū)醫(yī)院組織定期監(jiān)測并記錄血尿酸水平，對未達標患者針對高嘌呤飲食、飲酒、不當活動等再次加強宣教。③三級預防：控制病情、減少并發(fā)證為主。對并發(fā)癥、合并癥較多、血尿酸水平波動較大、多次血尿酸水平不達標患者于風濕免疫科?？崎T診隨診，負責調(diào)整用藥。同時痛風患者可在我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上進行線上圖文咨詢、視頻咨詢、線上開具檢查單、線上交費、線上開藥、藥品送到家等一站式服務。同時與社區(qū)醫(yī)院溝通，做好二級預防。④三個層級的綜合管理貫穿于患者從門診、入院、出院、復診全過程，真正落實了痛風患者全程管理。醫(yī)院定期總結，每月召開慢病管理質(zhì)量控制會議；舉辦各種類型的基層醫(yī)師培訓班；鼓勵患者在社區(qū)診治和隨訪；同時建立相應的轉(zhuǎn)診機制及醫(yī)院專家會診機制。

1.3 評價指標①自我管理能力，采用張凡［6］編制的痛風患者自我管理問卷，包含飲食管理、運動管理、吸煙飲酒管理、信息管理和用藥隨訪管理五個維度，共30個條目，最低分30分，最高分150分。其中30～70 分評定為自我管理水平差，71～110 分評定為自我管理水平中等，111～150 分評定為自我管理水平好。②尿酸達標率，記錄患者每次測量尿酸數(shù)值，男性超過420 μmol/L 為高尿酸血癥，女性超過360 μmol/L 為高尿酸血癥，達標的尿酸濃度為300 μmol/L。③生活質(zhì)量，采用Stewart 等［7］研制的簡明健康狀況測量量表，該量表共36個條目，包括生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能8個維度和1個健康變化，8個維度被進一步歸為軀體健康總評和精神健康總評兩類。中文版SF-36 量表各維度內(nèi)部一致性Cranach’s a為0.72～0.88，重測信度為0.66～0.94［8］。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)Mann-Whitney U 秩和檢驗。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 自我管理能力及尿酸達標率觀察組患者干預后我管理能力評分及尿酸達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 生活質(zhì)量觀察組干預后的社會功能、生命活力兩個維度和精神健康總評得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 入組患者自我管理能力及尿酸達標率比較

表2 入組患者生活質(zhì)量比較（±s,分）

表2 入組患者生活質(zhì)量比較（±s,分）

3 討 論

痛風屬于慢性疾病，臨床發(fā)病率較高，具有病程長、復發(fā)率高等特點，使患者身心受到嚴重影響。高尿酸血癥、高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高舒張壓4個因素為痛風發(fā)病的危險因素［9］。痛風治療應積極降尿酸治療并使癥狀、體征得到有效地、持續(xù)地改善，同時因為病情發(fā)作與患者自身行為習慣相關，受自身管理能力影響，因此應采取有效措施提升患者自我管理能力［10］。

本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+?？漆t(yī)聯(lián)體”管理模式應用在痛風患者三級預防之中，實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享、患者信息共享、分工協(xié)作的管理模式［11］，結果表明，與院內(nèi)慢病管理相比，此種模式能顯著提高痛風患者自我管理能力，促進尿酸達標率，與趙瑞麗等［12］研究結果一致。本研究結果顯示，實施“互聯(lián)網(wǎng)+?？漆t(yī)聯(lián)體”管理模式后，觀察組SF-36 社會功能、生命活力兩個維度和精神健康總評得分明顯上升，表明此種管理模式對痛風患者生活質(zhì)量的提高產(chǎn)生了積極的影響。傳統(tǒng)的通過院內(nèi)護理環(huán)節(jié)進行痛風疾病知識宣教形式單一，效果不佳，本研究在醫(yī)聯(lián)體單位建立了統(tǒng)一的痛風患者健康教育標準，通過聯(lián)合舉辦健康講座、醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信平臺等多途徑、多形式宣教，使患者更加注重疾病的自我管理。同時通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，促使不同醫(yī)院之間互相聯(lián)通，以便患者能夠通過網(wǎng)絡平臺獲取多種服務，加強了患者的管理水平和效能。

本研究利用移動互聯(lián)網(wǎng)技術，創(chuàng)新痛風慢病管理新機制。通過與醫(yī)聯(lián)體單位聯(lián)動，切實踐行分類、分級診療，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，讓患者在社區(qū)有效解決部分問題，不能解決的問題及時轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院。在慢病管理的基礎上開展的基礎及臨床研究取得一定成果，證實慢病管理模式的可行性及有效性，同時利用該平臺開展痛風的其他相關臨床研究，值得臨床推廣。