劉亞萍，鄭青青，嵇 武

0 引 言

近年來，日間手術(shù)作為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，以其高效率、最大限度降低醫(yī)療費用、維護(hù)和滿足醫(yī)患雙方利益等特點，在國內(nèi)受到廣泛關(guān)注和快速發(fā)展［1］。日間手術(shù)為入院前完成術(shù)前檢查及麻醉評估，再預(yù)約手術(shù)時間，當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、24 h內(nèi)出院。本研究通過對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建患者的圍手術(shù)期護(hù)理融入加速康復(fù)外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）理念，規(guī)范手術(shù)管理措施，實現(xiàn)外科術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、早期活動以及促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，提供短、平、快的醫(yī)療服務(wù)［2］?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2019年7月行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)患者128例為研究對象，以2018年6月開展加速康復(fù)外科理念護(hù)理為時間截點，將2017年6月至2018年5月的60例設(shè)為對照組，2018年6月至2019年7月的68例設(shè)為觀察組，對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理模式，觀察組采用加速康復(fù)外科理念模式。對照組男41例，女19例；年齡23～65歲，平均年齡（41.31±11.32）歲；平均病程（4.68±3.85）年；觀察組男38例，女30例；平均年齡（48.21±16.61）歲；平均病程（4.73±3.62）年；2組患者年齡、性別、病程和發(fā)病部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要接受膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建微創(chuàng)手術(shù)患者；年齡16～65 歲；②意識清楚，能夠正確閱讀文字或回答問題；③能完整理解醫(yī)護(hù)醫(yī)囑內(nèi)容，且知情同意自愿配合本研究；④術(shù)前可部分完成患肢直抬腿，可于患肢不負(fù)重狀態(tài)下行走；⑤無重要器官功能障礙及存在手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時即伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全，心力衰竭或休克患者；②術(shù)前合并有下肢肌力障礙的基礎(chǔ)疾??；③術(shù)后合并出血、感染等并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2017NZKY-012-02）。

1.2 方法對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理模式。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h；完善術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者床上排便；術(shù)后按需鎮(zhèn)痛，幫助患者按摩健側(cè)肢體教導(dǎo)患者床上自行鍛煉；術(shù)后禁食禁飲6 h；根據(jù)患者術(shù)后的病癥變化進(jìn)行特定護(hù)理，密切觀察患者生命體征和切口情況，保持清潔、干燥等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加快速康復(fù)護(hù)理。成立由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師以及患者共同參加的快速康復(fù)小組。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前心理干預(yù)，減少患者焦慮、擔(dān)憂和恐懼。制定合理專業(yè)的臨床護(hù)理，通過日間手術(shù)微信公眾號、網(wǎng)站、視頻、短信通知等建設(shè)多元化日間宣教平臺，多元化提供膝關(guān)節(jié)鏡宣教，促進(jìn)醫(yī)患交流溝通［3］。不同階段實施分階段的教育和康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中優(yōu)化、術(shù)后早期鍛煉等，告知疾病診斷和預(yù)后，出現(xiàn)的問題和解決辦法。預(yù)約手術(shù)日給予患者講解快速康復(fù)理念及技術(shù)并觀看相關(guān)視頻，讓患者認(rèn)識到術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉的優(yōu)勢所在，術(shù)前戒煙、戒酒4周［4-5］，體能鍛煉有6 min 行走距離試驗［6］，進(jìn)行術(shù)前呼吸功能、心功能儲備鍛煉。術(shù)前不嚴(yán)格禁食、麻醉前6 h 允許進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h 口服溫糖水，避免患者因極度口渴、饑餓造成術(shù)前焦慮應(yīng)激，加劇手術(shù)風(fēng)險。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理手術(shù)當(dāng)日康復(fù)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，使用傾斜枕抬高患肢，彈力繃帶加壓固定，局部冰敷，指導(dǎo)患者學(xué)會佩戴支具和使用雙拐，在膝關(guān)節(jié)完全伸直位固定。建立術(shù)后無痛管理模式，提高患者對疼痛自評法［7］，實施超前鎮(zhèn)痛，采用PCA 和非阿片藥物等手段對患者實施鎮(zhèn)痛，在實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上還能夠降低應(yīng)激現(xiàn)象的發(fā)生率，對患者早期活動及鍛煉可起到促進(jìn)作用［8］；術(shù)后2 h 飲水無礙后，予醫(yī)用食品乳清蛋白粉10 g+200 mL水口服。

1.2.3 出院后實施早“落地”計劃術(shù)后24 h 在佩戴支具情況下扶雙拐患膝伸直位固定部分負(fù)重行走，盡快恢復(fù)生活能力，盡量縮短住院時間；按需給予康復(fù)和鍛煉指導(dǎo)。術(shù)后提倡早期進(jìn)食、下床活動的有效方式［9］，防止患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；術(shù)后第2日根據(jù)病情逐漸加大鍛煉量。出院后第1 天、第3 天，進(jìn)行電話隨訪，了解患者疾病康復(fù)情況及對日間手術(shù)管理中心的滿意度；出院第7 天開始進(jìn)行微信訪視，第2周、4周、8周，進(jìn)行門診回訪?；卦L中查看患者患肢活動情況，是否符合制定的功能鍛煉計劃實施，并達(dá)到所要求的效果，在康復(fù)訓(xùn)練上要加強(qiáng)追蹤，并督導(dǎo)并及時登記。

1.3 評價指標(biāo)患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后下床時間、平均住院費用、平均住院時間；患者術(shù)后并發(fā)癥、再次入院率以及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后疼痛程度比較觀察組患者術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者下床時間、住院時間、住院費用較對照組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者術(shù)后不良反應(yīng)、再次入院率及滿意度比較2 組患者手術(shù)并發(fā)癥及滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組再次入院率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 入組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表1 入組患者術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

與對照組比較，*P<0.05

表2 入組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 入組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

表3 入患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及滿意度比較

3 討 論

日間手術(shù)概念最早于1909年由英國兒外科醫(yī)生James Nicoll 提出，近20年來，日間手術(shù)在全世界發(fā)展迅速［10］。日間手術(shù)的可行性在于采取了全新的醫(yī)療流程，為患者提供一站式服務(wù)模式。本研究在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，從術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后早期康復(fù)及術(shù)后隨訪處理來進(jìn)行干預(yù)。

3.1 術(shù)前預(yù)康復(fù)①疾病干預(yù)：早期干預(yù)異常體征，如高血壓、糖尿病及心血管等疾病，設(shè)定血壓、血糖監(jiān)測記錄本，篩查可能使手術(shù)延期的疾病。②營養(yǎng)干預(yù)：嚴(yán)重的營養(yǎng)不良是手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、住院時間和住院費用獨立危險因素［11］。術(shù)前給予高蛋白飲食，改善術(shù)前飲食習(xí)慣及適當(dāng)?shù)娘嬍称胶膺x擇。③運動干預(yù)：指導(dǎo)患者有氧運動，如快走、慢跑、游泳和騎自行車，抗阻訓(xùn)練為阻力帶訓(xùn)練，應(yīng)從低強(qiáng)度運動開始，隨著患者運動能力增加。

3.2 術(shù)后早期康復(fù)本研究中護(hù)理人員在ERAS理念下制定了術(shù)后早期康復(fù)計劃：長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險，還可能產(chǎn)生如尿儲留、腸麻痹、肌肉廢用性萎縮及肺通氣量下降等不良影響［12］。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者早期活動，踝泵練習(xí)，用最大的力度向上勾腳尖5 s后向下踩5 s，每天500～1000 次。直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第1 天將患肢抬起與床成30°，30 次/d，每次持續(xù)到力竭?；枷ビ弥Ь吖潭ㄓ谏熘蔽?周，4周后開始膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，要求屈曲達(dá)到60°，8周后達(dá)到90°，每次膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練后進(jìn)行冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20 min，12周去除支具進(jìn)行騎自行車訓(xùn)練等。

3.3 術(shù)后隨訪由于日間手術(shù)的特殊性，患者住院時間極大縮短，增加了患者出院后的不安全感，護(hù)理團(tuán)隊可通過電話隨訪，減少手術(shù)患者心理和生理創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)［13］。隨訪護(hù)士在患者出院后的第1天、第3天和第7天針對專科疾病術(shù)后護(hù)理的差異性予以個性化指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)患者出院后并發(fā)癥，提供治療和康復(fù)指導(dǎo)方案。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念模式患者減輕了術(shù)后疼痛、縮短了首次下床時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥、再次入院率、住院時間及住院費用，同時也提高了患者滿意度，具有明顯的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，值得推廣使用。