曹 媛，姥 義

0 引 言

心血管疾病是糖尿病患者死亡最常見原因。而糖尿病血管病變的基礎是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是一種慢性、系統(tǒng)性的大中型動脈多因素炎癥性疾病，無癥狀期長。動脈粥樣硬化作為亞臨床狀態(tài)逐漸發(fā)展，最終臨床表現(xiàn)為缺血性心臟病、腦血管病或外周動脈疾?。?］。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）反映了動脈粥樣硬化時內(nèi)膜層彌漫性增厚，并已被證實是亞臨床動脈粥樣硬化疾病的替代測量方法［2］。心外膜脂肪（epicardial fat，EF）是一種代謝活躍的脂肪組織，近年來被認為是心血管疾病危險因素［3］。以往研究指出，心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EFT）可通過超聲心動圖測量［4］。超聲心動圖評估EFT 是無創(chuàng)和廉價的，但是EFT 和CIMT 的關系仍不明確。因而本研究目的是評估2 型糖尿病患者EFT 與CIMT的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2019年7月在我院就診的38例2 型糖尿病患者為研究對象（糖尿病組）。入選標準：符合WHO 2型糖尿病診斷標準。排除標準：①明顯心血管疾??；②血管重建史；③外周動脈疾??；④妊娠期糖尿??；⑤肝腎功能不全者。另同時期招募30例年齡和性別匹配的健康對照者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批準號：2018-01-005），所有研究對象或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 實驗室檢測所有研究對象入院后空腹12 h后抽取靜脈血，通過醫(yī)院全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，AU5800），檢測所有研究對象的糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇等。采用穩(wěn)態(tài)模型計算胰島素抵抗指數(shù)。

1.3 CIMT 檢測由臨床診斷經(jīng)驗豐富同一B超醫(yī)師使用同一頸動脈超聲（上海通用電器GE，vivid E9）檢測，以頸動脈管腔-內(nèi)膜界面前緣至中層-外膜膜界面前緣的垂直距離做為CIMT。所有研究對象進行雙側(cè)測量，并用3個測量值平均值進行統(tǒng)計分析。

1.4 EFT 檢測所有研究對象均進行經(jīng)胸超聲心動圖（上海通用電器，vivid E9）檢測，行左側(cè)臥位檢查。EFT 測量方法：分別在胸骨旁長軸切面測量右室前壁心外膜脂肪厚度；大血管短軸切面測量右室游離壁心外膜脂肪厚度；心尖四腔心切面右室游離壁心外膜和心尖脂肪厚度；取最大者為心外膜脂肪厚度。用3個心臟周期的平均值進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料以百分數(shù)表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗。雙變量相關分析用于評估EFT、CIMT 和其他變量之間的相關性。多元線性回歸分析明確EFT 的預測因子。根據(jù)2007年歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南［5］，將CIMT≥0.9 mm 作為亞臨床動脈粥樣硬化，根據(jù)CIMT將糖尿病組患者分組，CIMT≥0.9 mm 患者被認為具有動脈粥樣硬化高風險，然后繪制ROC 曲線，分析計算EFT截點值。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本特征2 組年齡、性別、吸煙、胰島素和總膽固醇比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與對照組比較，糖尿病組患者血脂紊亂、體重指數(shù)、HbAlc、胰島素抵抗指數(shù)、低密度脂蛋白、三酰甘油、收縮壓和舒張壓顯著高于對照組（P<0.01），而高密度脂蛋白水平顯著降低（P<0.01）；糖尿病組患者CIMT和EFT均顯著高于對照組（P<0.01）。見表1。

表1 糖尿病組和對照組一般特征比較

2.2 EFT 和CIMT 與臨床變量的雙變量相關分析在雙變量相關分析中，EFT與CIMT呈顯著正相關（r=0.573，P<0.001）。EFT與體重指數(shù)、病程、空腹血糖、HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白和收縮壓存在顯著相關性（P<0.05），而EFT 與年齡、胰島素、舒張壓和高密度脂蛋白無相關性（P>0.05）。CIMT 與體重指數(shù)、病程、空腹血糖、HbA1c、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、三酰甘油和收縮壓呈顯著正相關（P<0.05）。見表2。

表2 糖尿病組患者CIMT和EFT與臨床變量的相關性分析

2.3 線性回歸分析逐步線性回歸分析表明，CIMT、病程、三酰甘油和體重指數(shù)是EFT 獨立預測因子，其中CIMT 是最重要預測因子（β=0.384，t=4.059，P<0.001），見表3。

表3 逐步線性回歸分析預測糖尿病患者EFT的相關因子

2.4 ROC 曲線分析曲線下面積為0.687（95%CI：0.536～0.837，P<0.05），見圖1。高風險EFT 截點值為6.1 mm，敏感性為71.4%，特異性為72.3%。

圖1 ROC曲線分析EFT值高風險截點

3 討 論

EF是靠近心肌的組織，具有特殊的代謝、生熱和機械功能。EF作為局部內(nèi)分泌腺，是不同細胞因子和激素的主要來源。此外，EF還可通過旁分泌和血管分泌機制調(diào)節(jié)心血管生理。有研究報道，EF是心肌細胞一種重要的能量貯存器［6］。EF富含飽和脂肪酸，與其他內(nèi)臟脂肪組織相比，其釋放和吸收自由脂肪酸能力最強。與其他脂肪組織一樣，EF也是抗炎和促炎脂肪細胞因子的來源，包括淋巴細胞、巨噬細胞和肥大細胞［7］。脂聯(lián)素也在EF 中表達，具有抗糖尿病、抗動脈粥樣硬化、抗氧化和抗炎特性，并增加胰島素敏感性［8］。一般認為，EF 是內(nèi)臟脂肪組織貯存的重要標志物，可以作為預測代謝綜合征風險的指標［9］。研究表明，無論是健康人群還是心血管疾病危險因素人群，EF 與冠心病嚴重程度顯著相關［10］。而CIMT是動脈粥樣硬化的評價指標。因而，本研究主要評估2型糖尿病患者EFT是否與CIMT相關。

本研究采用超聲心動圖測量2組研究對象收縮末期右心室游離壁ETF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者EFT明顯高于對照組；結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中EFT 與CIMT 呈顯著正相關。本研究也表明，EFT 還與病程、HbA1c、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)和血脂顯著相關，這與以往研究相一致［11］。有研究表明，超聲心動圖EFT 與CIMT 相關性比其他代謝綜合征危險因素更為特殊［12］。有研究報道，超聲心動圖EFT可反映頸動脈或冠狀動脈動脈粥樣硬化存在及嚴重程度［13］。本研究中EFT 與病程和CIMT 之間呈顯著正相關，這與Sengul 等［12］發(fā)現(xiàn)相似。有研究采用MRI 或CT 評估EF，發(fā)現(xiàn)EFT 是無癥狀2 型糖尿病患者心血管疾病獨立危險因素［14］。本研究結(jié)果支持上述發(fā)現(xiàn)，并指出EFT 可以作為頸動脈亞臨床動脈粥樣硬化的標志物。實際上，較高EF與不穩(wěn)定非鈣化冠狀動脈斑塊有關，后者是最危險的斑塊類型。除了與CIMT 的關聯(lián)之外，在動脈粥樣硬化的高風險成人和肥胖兒童中，EFT 還與亞臨床動脈粥樣硬化的其他標志物相關，包括apoB/apoA-1和總膽固醇/高密度脂蛋白［15］。以往研究報道了EFT 增加與男性糖尿病患病率獨立相關［16］。此外，Meta 分析評價了EF 與代謝綜合征指數(shù)之間的關系，并指出EF與體重指數(shù)獨立相關［17］。

總之，本研究表明，2 型糖尿病患者EFT 增加，EFT 與CIMT 顯著正相關，因而超聲心動圖測量EFT是評估2型糖尿病患者心血管風險的可靠指標。下一步需要更大的樣本量來闡明EF 在糖尿病患者中的臨床意義。