汪 龍，楊 潔，龔建明，朱詠梅

0 引 言

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是臨床上最為常見(jiàn)的骨科疾病之一，其特點(diǎn)是骨量低下、骨骼微細(xì)結(jié)構(gòu)損害、骨脆性增加，容易發(fā)生骨折。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，2003年全世界共有4.7 億人患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松［1］，中國(guó)老齡化嚴(yán)重，2006年60 歲以上骨質(zhì)疏松癥患者已超過(guò)9000 萬(wàn)［2］。骨質(zhì)疏松常引起疼痛、脊柱變形、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松治療儀是利用低頻脈沖電磁場(chǎng)的鎮(zhèn)靜止痛、消腫消炎的治療作用，迅速緩解患者腰背疼痛等骨質(zhì)疏松的臨床癥狀［3］。運(yùn)動(dòng)療法是通過(guò)適度中等強(qiáng)度的體育鍛煉，特別是各種有氧力量訓(xùn)練，使血雌二醇、睪酮水平升高，刺激成骨細(xì)胞的增殖，使骨量和骨密度增加。本研究通過(guò)骨質(zhì)疏松治療儀結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，與單純體育鍛煉比較，探討骨質(zhì)疏松治療儀在治療骨質(zhì)疏松癥中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年3月安徽省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80例骨質(zhì)疏松的患者作為研究對(duì)象，其中男9例，女71例；年齡49～86 歲，平均（64.06±8.115）歲。將患者按接診順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組中男4例，女36例，平均年齡（64.00±8.212）歲；對(duì)照組中 男5例，女35例，平均年齡（64.13±8.121）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)雙能X 線骨密度測(cè)量（DXA）測(cè)定骨密度T值≤-2.5 的患者；②骨量低下患者（骨密度-2.50.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)［批件號(hào)：（T）2017-038-01］，所有患者均簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 方法2組患者均在治療前進(jìn)行骨痛程度評(píng)估（VAS視覺(jué)評(píng)分量表），以及使用美國(guó)HOLOGIC雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎骨密度值。對(duì)觀察組患者應(yīng)用骨質(zhì)疏松治療系統(tǒng)（HB330 雙環(huán)立體型，蘇州好博醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行治療45 次，治療過(guò)程分三個(gè)階段：第一階段40 min/次，1 次/d，連續(xù)治療15次；第二階段40 min/次，1 次/2 d，治療15 次；第三階段40 min/次，1 次/3 d，治療15 次，以上為一個(gè)療程共計(jì)3個(gè)月，治療時(shí)囑患者取仰臥位，調(diào)節(jié)儀器選擇合適的參數(shù)，使環(huán)狀治療器發(fā)出脈沖電磁場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)：該運(yùn)動(dòng)在功率自行車(chē)上進(jìn)行，功率設(shè)置依據(jù)患者個(gè)人情況，以達(dá)到患者的靶心率且未引起不適為標(biāo)準(zhǔn)，維持靶心率運(yùn)動(dòng)30 min，1 次/d，連續(xù)鍛煉6個(gè)月。對(duì)照組患者僅在功率自行車(chē)上按該方案進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)6個(gè)月。靶心率=（220-年齡-安靜心率）×60%+安靜心率。2組患者在治療的6個(gè)月期間，均予以服用醋酸鈣膠囊（金丐，昆明邦宇制藥有限公司）600 mg/次、1次/d，骨化三醇軟膠囊（蓋三淳，青島正大海爾制藥有限公司）0.25 μg/次、1次/d。

1.3 療效判定

1.3.1 骨痛程度的判定所有患者于治療6個(gè)月后進(jìn)行骨痛緩解程度的評(píng)定。采用VAS 評(píng)分法評(píng)估靜息性疼痛狀況。顯效：治療后VAS 得分降低幅度>80%，活動(dòng)功能顯著增進(jìn)；有效：治療后VAS 得分降低幅度在40%～80%之間，活動(dòng)功能改善；無(wú)效：治療后VAS 得分降低幅度<40%，仍需使用止痛類(lèi)藥物；惡化：治療后VAS 得分升高，活動(dòng)功能基本喪失。其中VAS 評(píng)分法總分為10 分：0 分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛，即有輕微疼痛但能忍受；4～6分為中度疼痛，即有疼痛且影響睡眠但尚能忍受；7～10分為重度疼痛，即有強(qiáng)烈疼痛影響睡眠，無(wú)法忍受需使用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。

1.3.2 骨密度改變的評(píng)價(jià)治療1年后隨訪時(shí)，采用美國(guó)HOLOGIC 雙能X 線骨密度儀測(cè)定腰椎骨密度值。

1.3.3 骨代謝標(biāo)志物的評(píng)價(jià)治療6個(gè)月后，進(jìn)行骨代謝指標(biāo)的評(píng)價(jià)。選擇總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（procollagen type 1 N-terminal propeptide，P1NP）作為骨形成標(biāo)志物、β 膠原特殊序列（β-cross-linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）作為骨吸收標(biāo)志物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)，各組內(nèi)治療前后差異比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較及VAS 評(píng)分比較治療后，80例患者均完成了治療及隨訪，其中69例獲得滿意療效。對(duì)照組治療后骨痛緩解程度評(píng)定顯效23例、有效8例、無(wú)效9例，骨痛改善顯效率為57.50%，總有效率為77.50%；觀察組治療后骨痛緩解程度評(píng)定顯效32例、有 效6例、無(wú) 效2例，骨痛改善 顯效率為80.00%，總有效率為95.00%；觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），2 組患者在治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。2 組患者治療前疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2 組患者的VAS 評(píng)分均較治療前明顯下降（P<0.01），觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 骨密度比較2組患者治療前骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組及對(duì)照組骨密度值均高于治療前（P<0.01），觀察組骨密度值高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 骨代謝標(biāo)志物比較2 組患者治療前血清中P1NP 及β-CTX 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組及對(duì)照組P1NP值均高于治療前（P<0.01），觀察組數(shù)值高于對(duì)照組（P<0.05）。而治療后觀察組及對(duì)照組β-CTX 數(shù)值變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 入組骨質(zhì)疏松患者治療前后VAS 評(píng)分、骨密度及骨代謝標(biāo)志物比較（±s）

表1 入組骨質(zhì)疏松患者治療前后VAS 評(píng)分、骨密度及骨代謝標(biāo)志物比較（±s）

P1NP：總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽；β-CTX：β 膠原特殊序列與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05、##P<0.01

3 討 論

本研究以骨質(zhì)疏松及骨量低下的患者為研究對(duì)象，經(jīng)過(guò)一系列治療措施，觀察骨質(zhì)疏松治療儀對(duì)于骨密度的提升程度，目的是研究骨質(zhì)疏松治療儀結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)骨質(zhì)疏松癥發(fā)揮其治療效果的可行性，為臨床治療骨質(zhì)疏松癥的非藥物療法探索一條新的途徑。

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨骼微細(xì)結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性疾?。?］，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、脊柱變形、脆性骨折及內(nèi)臟功能障礙等。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松易合并骨折，極大地增加了患者的致殘率，從而影響生活質(zhì)量［2］。骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)目前尚不明確，該病的發(fā)生與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、性別、年齡、疾病、藥物、遺傳、免疫、種族、環(huán)境等多個(gè)因素密切相關(guān)。該病在中老年人群中高發(fā)，女性明顯多于男性，特別是女性停經(jīng)后發(fā)生率顯著升高，原因可能與絕經(jīng)后卵巢功能衰退、雌激素水平顯著下降、骨吸收明顯增強(qiáng)、骨丟失加快等因素有關(guān)［7］。

目前骨質(zhì)疏松的檢查方法包括血尿常規(guī)、血清鈣磷測(cè)定、骨堿性磷酸酶（B-ALP）、骨鈣素（BGP）、β-CTX、P1NP、X 線及骨密度檢查等［8］；常用的骨密度測(cè)量技術(shù)主要包括DXA、定量CT（QCT）、定量超聲測(cè)定法（QUS）等，其中P1NP及β-CTX分別作為骨形成及骨吸收標(biāo)志物的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)［9］，DXA 測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但在我國(guó)，因許多伴有骨折高風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生過(guò)脆性骨折的患者，檢測(cè)骨密度并未達(dá)到≤-2.5SD 的標(biāo)準(zhǔn)，故而有學(xué)者建議，使用T≤-2.0 作為診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)，便于早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的患者，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)診治，減少骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外共識(shí)，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療主要包括基礎(chǔ)干預(yù)（如健康飲食、積極的生活方式、規(guī)律的日照）、西醫(yī)藥物治療（如鈣劑、維生素D、抗骨吸收藥、促骨形成藥）、中醫(yī)辨證論治等，早期積極的治療對(duì)患者臨床癥狀的緩解、改善患者功能預(yù)后、預(yù)防繼發(fā)骨折等均具有重要意義［11］。對(duì)于已經(jīng)確診骨質(zhì)疏松癥的患者（T≤2.5）、骨量低下且合并一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、已發(fā)生過(guò)脆性骨折、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA）篩查為高風(fēng)險(xiǎn)者，均需考慮藥物治療。鈣劑的補(bǔ)充和飲食的調(diào)節(jié)是治療骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的《2016 中國(guó)居民膳食指南》，我國(guó)成年人對(duì)鈣的需求量為800 mg/d，50 歲以上的中老年人為1000 mg/d。本研究中對(duì)所有對(duì)象均予以醋酸鈣口服，目的是能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速提高骨量、緩解骨痛、減少脆性骨折發(fā)生率。因鈣本身并不容易被人體所吸收利用，需要在維生素D3的幫助下才能大大提高吸收率，故而對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的患者，除了要注意高鈣飲食、補(bǔ)充鈣劑外，還應(yīng)接受自然日光照射，使皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變成維生素D3，這樣才能使攝入的鈣為人體所吸收，從而真正達(dá)到補(bǔ)鈣的目的。如果因個(gè)人原因不能照射足夠的陽(yáng)光，還需額外補(bǔ)充維生素D3或骨化三醇［12-13］。

非藥物治療作為藥物治療手段的一個(gè)重要補(bǔ)充，在骨質(zhì)疏松癥的治療中不可忽視。非藥物治療手段主要包括改變生活方式、適度鍛煉、平衡膳食、運(yùn)動(dòng)療法等，其中運(yùn)動(dòng)療法是通過(guò)適當(dāng)中等強(qiáng)度的體育鍛煉，特別是軀干四肢肌肉的力量練習(xí)，使血漿中雌二醇、睪酮等激素的水平升高，刺激成骨細(xì)胞增殖，同時(shí)降低血鈣，抑制甲狀旁腺激素的分泌，抑制骨吸收，促進(jìn)骨合成，從而使骨量和骨密度增加；另外有氧運(yùn)動(dòng)還可以通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，提高成骨細(xì)胞活性，增加機(jī)械應(yīng)力對(duì)人體骨骼的刺激，促進(jìn)骨質(zhì)合成、預(yù)防老年性肌少癥，因此，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量是提高骨密度的必要條件［14］。1990年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)就提出了提高身體素質(zhì)的鍛煉方案：每周運(yùn)動(dòng)3～5 次，每次進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)30～60 min，這樣既可達(dá)到增加骨量的目的，又可改善患者的心肺功能。Fonseca等［15］也提出，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改良骨礦化程度、羥基磷灰石晶體的大小及骨皮質(zhì)的纖維結(jié)構(gòu)，使骨骼幾何力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而提高骨骼強(qiáng)度，降低骨脆性，減少脆性骨折的發(fā)生率及致殘率。另有研究報(bào)道，瘦組織的含量與骨質(zhì)疏松的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，而脂肪組織的含量與骨質(zhì)疏松發(fā)生呈正相關(guān)，過(guò)度的肥胖（BMI>30）會(huì)引起脂肪細(xì)胞分化增加、成骨細(xì)胞分化減少、破骨細(xì)胞作用增強(qiáng)，這會(huì)造成骨形成減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生［16］。故而，為患者制定科學(xué)的有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，將體脂量控制在合理范圍內(nèi)，提高體內(nèi)肌肉組織的含量，也有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起，為臨床中某些不宜持續(xù)用藥、對(duì)藥物產(chǎn)生耐受、應(yīng)用單一藥物效應(yīng)不足等情況的患者，提供了另一種治療上的選擇。目前，以康復(fù)理療因子進(jìn)行補(bǔ)充治療，不僅完善了醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)模式，還大大提高了疾病的臨床治愈率和有效率。近年來(lái)骨質(zhì)疏松治療儀在臨床治療中的應(yīng)用得以逐步開(kāi)展，均取得了較好的療效。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療的2 組研究對(duì)象，骨密度值及血清中P1NP含量均較治療前有所提高，并且同在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，加用骨質(zhì)疏松治療儀進(jìn)行治療的觀察組比對(duì)照組人群的骨密度水平及P1NP 數(shù)值提高更為明顯，這說(shuō)明骨質(zhì)疏松治療儀對(duì)提高成骨細(xì)胞活性、提升骨量、治療骨質(zhì)疏松癥方面有著肯定的效果。有研究表明，骨質(zhì)疏松治療儀的工作原理是通過(guò)產(chǎn)生低幅高頻的垂直振動(dòng)脈沖電流波形，將骨細(xì)胞基質(zhì)所承受的機(jī)械壓力轉(zhuǎn)變成化學(xué)信號(hào)，傳遞給成骨細(xì)胞，使構(gòu)成骨的蛋白、鈣磷等微量元素重吸收，達(dá)到促進(jìn)生物合成、促進(jìn)骨骼鈣的吸收和沉著，從而達(dá)到增加骨密度的效果［3］。同時(shí)，因磁場(chǎng)的磁-電效應(yīng)而產(chǎn)生的感應(yīng)電流，對(duì)促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性、改善骨細(xì)胞代謝和骨組織重建也有積極作用，亦可增加骨密度，改善骨質(zhì)量［17］。另有研究報(bào)道，骨質(zhì)疏松治療儀對(duì)破骨細(xì)胞有一定的抑制作用，但本研究中患者治療前后進(jìn)行β-CTX 水平的比較，提示使用骨質(zhì)疏松治療儀治療45 次后，該指標(biāo)僅有輕微下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與使用該儀器治療時(shí)間不足有關(guān)，今后可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)治療療程后再次檢測(cè)并評(píng)估。

此外，本研究在對(duì)比2 組患者的骨痛緩解程度后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨質(zhì)疏松治療儀的患者治療有效率、疼痛評(píng)分降低幅度明顯高于對(duì)照組。這說(shuō)明骨質(zhì)疏松治療儀利用磁場(chǎng)鎮(zhèn)靜止痛、消腫消炎的治療作用，可以迅速地緩解患者腰背疼痛等骨質(zhì)疏松的臨床癥狀。其原理為骨質(zhì)疏松治療儀發(fā)出的脈沖電磁場(chǎng)，通過(guò)調(diào)控5-羥色胺的釋放及促使下丘腦-垂體軸分泌內(nèi)啡肽，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用；同時(shí)也可降低神經(jīng)興奮性，提高痛閾值及機(jī)體對(duì)炎性因子的耐受性［18］。

最后根據(jù)各項(xiàng)結(jié)果及目前國(guó)內(nèi)國(guó)際上的研究成果可以展望，骨質(zhì)疏松治療儀在骨質(zhì)疏松人群中將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用，該系統(tǒng)治療方法具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)感染、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，均可提高患者的依從性，進(jìn)而保證了治療效果和回顧性研究的可行性。本研究不足之處是僅分析了短期應(yīng)用骨質(zhì)疏松治療儀聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)疼痛、骨代謝指標(biāo)及骨密度的改善情況，未進(jìn)行長(zhǎng)期治療的療效觀察，且未將患者按照性別、骨質(zhì)疏松類(lèi)型、病程長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度進(jìn)行更加詳細(xì)的分組。所以，對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的治療及定時(shí)的流行病學(xué)跟蹤隨訪療效觀察統(tǒng)計(jì)，是我們下一步將要研究的方向，也為骨質(zhì)疏松治療儀能夠在臨床上進(jìn)行更深更廣泛的應(yīng)用，提供一定的方法上和理論上的依據(jù)，為臨床康復(fù)治療骨質(zhì)疏松癥探索一種有效的新方法。