吳志云，查本俊，賈廣銳，胡 吉，施志波

0 引 言

胃鏡是臨床上診斷上消化道疾病最常用、最可靠的方法［1］，但是這種技術(shù)會給患者帶來一定程度的不適感。在美國有98%的患者都采用丙泊酚進(jìn)行無痛消化內(nèi)鏡檢查［2］，在我國也已在全國各個醫(yī)院大量開展［3-4］。低氧血癥是其常見并發(fā)癥，有研究報道其發(fā)生率高達(dá)85%［5］。魏氏鼻咽通氣道是美國賓夕法尼亞大學(xué)魏華峰教授發(fā)明的一種聲門上通氣裝置［6］，它是在鼻咽通氣道兩側(cè)分別裝有一個噴射導(dǎo)管和一個呼吸末二氧化碳監(jiān)測導(dǎo)管，這種裝置能保持上呼吸的通暢，必要時又能給患者間斷供氧，目前已安全應(yīng)用于困難氣道［5］和無痛纖維支氣管鏡檢查［7-8］，也非常適合臨床上需要輔助給氧的患者，但應(yīng)用于無痛胃鏡檢查研究不多。本研究擬將魏氏鼻咽通道聯(lián)合聲門上噴射通氣與常規(guī)給氧應(yīng)用于無痛胃鏡檢查進(jìn)行對比分析，明確其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月1日至2019年3月25日解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一○醫(yī)院進(jìn)行無痛胃鏡檢查患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA I～Ⅲ級，18 歲≤年齡<65 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、鼻部手術(shù)史、鼻腔畸形及鼻腔內(nèi)組織增生、習(xí)慣性鼻衄病史。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，其中男46例，女54例。采用完全隨機(jī)法將患者均分為噴射通氣組（J組）和常規(guī)吸氧組（M組）各50例。2 組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級、馬氏（Mallampati）分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號：院醫(yī)倫（2019）第2號］，并所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 入組行無痛胃鏡檢查患者一般情況比較

1.2 麻醉方法按常規(guī)禁食水，均未給予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、SpO2，開放靜脈并給予芬太尼（生產(chǎn)批號：100904，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）1 μg/kg，同時采用麻黃素滴鼻，然后靜脈給予異丙酚（生產(chǎn)批號：X140618-2，廣東嘉博制藥有限公司）1.5～2.5 mg/kg?；颊咭庾R消失后，常規(guī)吸氧組通過吸氧管吸氧（6 L/min）；噴射通氣組則插入潤滑的魏氏鼻咽通氣道（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）（放置長度為鼻孔到耳孔的距離［8］），將手控噴射通氣裝置連接噴射導(dǎo)管進(jìn)行噴射通氣，噴射參數(shù)為：驅(qū)動壓：15 psi（1 psi=6.895 kPa），噴射頻率：15～20 次/min。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)如體動和皺眉等酌情追加丙泊酚。當(dāng)患者出現(xiàn)低氧血癥（SpO2<95%）時則依次按以下步驟實(shí)施：①呼吸抑制（90%≤Sp02<95%）時，則托下頜；②如果沒有改善，出現(xiàn)輕度低氧血癥（75%≤SpO2<90%，持續(xù)時間少于60 s），則立即拔除胃鏡進(jìn)行加壓面罩控制呼吸；③如果還沒有改善，出現(xiàn)重度低氧血癥（SpO2<75%或SpO2<90%且持續(xù)時間大于60 s），則進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

1.3 觀察指標(biāo)①低氧血癥發(fā)生情況；②丙泊酚總用量；③檢查時間：從檢查開始胃鏡通過門齒到結(jié)束時拔出胃鏡經(jīng)過門齒所用的時間；⑤其他不良事件（鼻出血、氣胸、皮下氣腫、咽痛、聲音嘶啞和吞咽困難）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P≤0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查過程中低氧血癥發(fā)生情況和糾正方法比較常規(guī)吸氧組有8例患者出現(xiàn)低氧血癥（呼吸抑制6例，輕度低氧血癥2例），6例通過托下頜，2例通過面罩通氣來糾正低氧血癥，而噴射通氣組未出現(xiàn)低氧血癥患者，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組均無需要?dú)夤軆?nèi)插管的患者。

2.2 胃鏡操作時間和丙泊酚用量的比較噴射通氣組胃鏡操作時間明顯短于常規(guī)吸氧組（P<0.05），丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 入組行無痛胃鏡檢查患者胃鏡操作時間和丙泊酚用量的比較（±s）

表2 入組行無痛胃鏡檢查患者胃鏡操作時間和丙泊酚用量的比較（±s）

與常規(guī)吸氧組比較，*P<0.05

2.3 其他不良事件噴射通氣組出現(xiàn)鼻出血患者1例、咽痛患者2例，無氣胸、皮下氣腫、聲音嘶啞、吞咽困難病例出現(xiàn)，常規(guī)吸氧組均無這些病例出現(xiàn)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

無痛胃鏡檢查是采用全身麻醉，阿片類藥物復(fù)合丙泊酚的非氣管插管全身麻醉用于無痛胃鏡檢查中得到國內(nèi)外的認(rèn)可［10-14］。在這麻醉過程中，因為阿片類藥物和丙泊酚給予，患者可能就會出現(xiàn)呼吸抑制或（和）呼吸道梗阻而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［15］，目前常采用的給氧方式是通過鼻導(dǎo)管給氧，這種被動給氧方式對有自主呼吸的患者可能會有幫助，但對呼吸抑制和呼吸梗阻患者效果可能不明顯甚至沒有效果。因此在不影響胃鏡檢查的前提下，采用一種主動加壓給氧的方式，可能能減少低氧血癥的發(fā)生。

面罩加壓給氧是最常采用的一種主動加壓給氧的方式，因為在胃鏡檢查過程中，因為面罩的使用會明顯影響胃鏡的操作，同時胃鏡也會影響面罩加壓給氧的效果，導(dǎo)致面罩加壓給氧困難，所以在臨床工作很少有人采用面罩來給氧。面罩加壓給氧主要應(yīng)用于患者出現(xiàn)低氧血癥的情況下，進(jìn)行緊急處理，這時也要將胃鏡拔出，這會明顯影響檢查的連續(xù)性，會導(dǎo)致檢查時間的延長。

魏氏噴鼻咽通氣道是一種特殊的鼻咽通氣道，它既可以噴射給氧，又可以監(jiān)測呼吸末CO2。它能解除上呼吸道梗阻而保持上呼吸道通暢，也可以在呼吸抑制時進(jìn)行噴射給氧，維持正常的氧供，減少低氧血癥的發(fā)生，適合用于困難氣道和需要輔助給氧的患者。也可以通過監(jiān)測呼吸末CO2波形及壓力，觀察患者的呼吸情況。因為它是經(jīng)鼻腔放置，對胃鏡檢查不會造成任何影響，所以非常適合應(yīng)用于胃鏡檢查，從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，該組沒有低氧血癥患者出現(xiàn)，且檢查時間較短，也能提高檢查的安全性。

氣壓傷是噴射通氣最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但在本研究中沒有出現(xiàn)，在以前的研究也沒有出現(xiàn)［6-7］，因為魏氏鼻咽通氣道聯(lián)合聲門上噴射通氣，整個上呼吸道（口腔和鼻腔）是通暢的，高壓的氣體會通過通暢口腔或鼻腔排出去，而不會出現(xiàn)氣壓傷。研究表明聲門下的噴射容易出現(xiàn)氣壓傷［16］，因為其噴射的高壓氣體是在一個相對密閉的腔內(nèi)。咽痛也是噴射通氣的常見并發(fā)癥，這主要是因為干燥氣體會影響咽部腺體的分泌，導(dǎo)致咽部干燥造成的，但由于胃鏡檢查時間短，所以發(fā)生率低且恢復(fù)快。

綜上所述，魏氏噴射導(dǎo)管聯(lián)合聲門上噴射通氣應(yīng)用于無痛胃鏡診療能防止低氧血癥的發(fā)生，縮短檢查時間，沒有明顯增加不良事件的發(fā)生。但是鼻出血是放置鼻咽通氣道的常規(guī)并發(fā)癥，所以要對充分收縮鼻腔，充分潤滑鼻咽通氣道，且動作要輕柔。