陳意喆，柯 路，李維勤

0 引 言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種胰腺起源，累及全身的炎癥性疾病，10%～20%的AP患者最終診斷為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP 以持續(xù)器官功能障礙、胰腺壞死及后續(xù)感染為主要特征［1-2］。作為SAP 的重要合并癥之一，約15%的AP 患者合并胰腺壞死。胰腺壞死的發(fā)生往往提示患者的不良預(yù)后［3-4］。因此，尋找能夠早期預(yù)測AP 患者并發(fā)胰腺壞死的臨床指標(biāo)至關(guān)重要。近年來研究表明，AP急性期出現(xiàn)的胰腺局部微循環(huán)障礙與胰腺壞死的發(fā)生密切相關(guān)［5-7］。胰腺微循環(huán)障礙可顯著影響胰腺的血流灌注，導(dǎo)致胰腺組織缺血缺氧，最終引起胰腺實(shí)質(zhì)梗死，即胰腺壞死的發(fā)生。目前，血管內(nèi)皮損傷和凝血紊亂被認(rèn)為是導(dǎo)致AP 患者微循環(huán)障礙發(fā)生的2個(gè)核心病理生理改變［6，8］。AP病程早期往往伴隨著凝血紊亂，相關(guān)凝血指標(biāo)如D-二聚體也被認(rèn)為與疾病的預(yù)后具有良好的相關(guān)性［9］；而血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）是一種廣泛表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的糖蛋白，被認(rèn)為是血管內(nèi)皮損傷的特異性標(biāo)志物［10-11］。有研究報(bào)道，AP 患者的血漿TM 水平可能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)［12-13］；然而既往研究并未充分關(guān)注TM 與胰腺壞死之間的聯(lián)系。基于此，本研究擬探索血漿TM 水平在AP 早期的意義，尤其是其與胰腺壞死之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年2月至12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心收治的49例18周歲以上AP急性期患者（入院距發(fā)病時(shí)間<72 h）的臨床資料。AP 的診斷參考2012 版亞特蘭大AP 分級(jí)和分類系統(tǒng)［1］，當(dāng)患者符合以下3 項(xiàng)特征中的2 項(xiàng)，即可診斷為AP：①與AP 符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP 影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠狀態(tài)；②合并其他嚴(yán)重腹部疾病；③有已知的凝血系統(tǒng)疾病史。所有患者均按指南接受標(biāo)準(zhǔn)化治療，并一直跟蹤至出院或院內(nèi)死亡［14-15］。

1.2 臨床指標(biāo)的定義與收集收集患者的相關(guān)資料，包括年齡、性別、病因等基本情況；患者入院時(shí)的TM 水平、D-二聚體水平、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平、急性生理與慢性健康評(píng)分（the acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ）、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分（the bedside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）；AP 嚴(yán)重度分級(jí)、相關(guān)并發(fā)癥［胰腺壞死、胰腺壞死面積、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）］等預(yù)后情況。AP病因?qū)W診斷參考目前指南，分類包括膽源性AP、高脂血癥性AP、酒精性AP、特發(fā)性AP［15-16］。AP 的嚴(yán)重度分級(jí)參照2012 版亞特蘭大AP 分級(jí)和分類系統(tǒng)分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP［1］。胰腺壞死與否及其嚴(yán)重程度通過增強(qiáng)CT進(jìn)行評(píng)估。所有患者在入院時(shí)均留取血樣，并在采集后半小時(shí)內(nèi)，4℃下3000 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min，分離血漿，置于生物標(biāo)本庫中-80℃凍存。本研究使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（CLOUDCLONE CORP.）對(duì)血漿TM 水平進(jìn)行檢測，操作流程均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。分析AP 幸存患者1年后的隨訪數(shù)據(jù)，主要觀察指標(biāo)包括AP 復(fù)發(fā)和出院后新發(fā)糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病典型癥狀加上以下3項(xiàng)之一：①空腹血糖≥7.0 mmol/L；②隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；③口服糖耐量試驗(yàn)2 h 血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析?；颊吣挲g、APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分、TM、D-二聚體、PCT 表達(dá)為中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25～P75）］形式，患者性別、病因、胰腺壞死、胰腺壞死程度、胰腺壞死組織感染、MODS、死亡表達(dá)為絕對(duì)數(shù)值（百分?jǐn)?shù)）形式。兩組獨(dú)立樣本之間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；多個(gè)獨(dú)立樣本之間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者接收者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計(jì)算預(yù)測的最佳閾值。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料49例患者AP嚴(yán)重程度分級(jí)結(jié)果顯示：MAP 患 者15例（30.6%）、MSAP 患 者22例（44.9%）、SAP 患者12例（24.5%）。根據(jù)病因?qū)W進(jìn)行分類，膽源性AP 患者24例（49.0%）、高脂血癥性AP患者22例（44.9%）、酒精性AP 患者1例（2.0%）、特發(fā)性AP 患者2例（4.1%）。49例患者的APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分為9（6.5～14）分和2（1～3）分。在院治療期間共有31例（63.3%）發(fā)生胰腺壞死，3例（6.1%）患者最終死亡。隨訪46例AP 幸存患者，其中31例完成隨訪，15例失訪。見表1。

2.2 TM、D-二聚體、PCT 在AP 患者間的總體分布MAP 患者的TM 水平［13.82（9.9～16.75）ng/mL］低于MSAP患者［17.78（14.45～20.33）ng/mL，P=0.013］，MSAP 患者的TM 水平低于MSAP 患者［30.59（23.80～39.22）ng/mL，P<0.001］。此外，PCT在不同嚴(yán)重程度的AP 患者間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而D-二聚體則不能良好區(qū)分MSAP 和SAP患者。見圖1。

2.3 胰腺壞死患者TM、D-二聚體、PCT、APACHEⅡ評(píng)分和BISAP 評(píng)分的變化合并胰腺壞死患者的TM 水平顯著高于未合并胰腺壞死患者［19.79（16.36～27.29）ng/mL vs 14.55（11.16～17.86）ng/mL，P=0.001］，D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分等傳統(tǒng)指標(biāo)在上述2 組患者間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。此外隨著胰腺壞死面積的增大，患者血漿TM 水平出現(xiàn)明顯上升（P<0.001），而D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分等傳統(tǒng)指標(biāo)在各組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 急性胰腺炎患者一般資料和相關(guān)臨床指標(biāo)

圖1 輕癥、中重癥和重癥急性胰腺炎患者TM、D-二聚體和PCT水平比較

表2 未合并胰腺壞死患者與合并胰腺壞死患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較[M(P25～P75)]

2.4 TM、D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分與MODS 的聯(lián)系合并MODS 患者和未合并MODS 患者的TM 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。而在其他傳統(tǒng)指標(biāo)的比較中，僅D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.535）。見表4。

2.5 TM、D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分對(duì)于胰腺壞死的早期預(yù)測價(jià)值TM預(yù)測胰腺壞死的曲線下面積（AUC）為0.786，以17.51 ng/mL 為最佳界值，靈敏度和特異度分別為71.0%和77.8%（P=0.001），表明TM 能夠良好地早期預(yù)測胰腺壞死的發(fā)生，而D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分的AUC 分別為0.694、0.739、0.680 和0.723，提示TM 對(duì)于胰腺壞死的早期預(yù)測能力要優(yōu)于上述傳統(tǒng)指標(biāo)，見圖2，表5。

圖2 各指標(biāo)預(yù)測患者胰腺壞死的ROC曲線

2.6 TM、D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP 評(píng)分與AP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系在完成隨訪的31例患者中，4例患者再次出現(xiàn)AP 發(fā)作，AP復(fù)發(fā)患者的TM水平與未復(fù)發(fā)患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19.54（14.80～31.45）ng/mL vs 16.21（12.90～19.79）ng/mL，P=0.346］。此外完成隨訪的31例患者中共有9例（29.0%）患者出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，新發(fā)糖尿病患者的TM 水平顯著高于未合并新發(fā)糖尿病患者（P=0.017），D-二聚體在是否新發(fā)糖尿病患者間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030），而PCT、APACHE Ⅱ和BISAP 評(píng)分則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表3 不同胰腺壞死程度患者間各項(xiàng)指標(biāo)的比較[M(P25～P75)]

表4 未合并MODS 患者與合并MODS 患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較[M(P25～P75)]

表5 各指標(biāo)對(duì)AP患者合并胰腺壞死的預(yù)測價(jià)值

表6 出院后是否合并新發(fā)糖尿病患者之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較[M(P25～P75)]

3 討 論

TM 是一種跨膜糖蛋白，主要表達(dá)于動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞表面。血管內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激或損傷時(shí)會(huì)大量釋放TM 入血，因此TM 也被認(rèn)為是血管內(nèi)皮損傷的特異性標(biāo)志物［10-11］。近年來的研究表明，TM 與炎癥、腫瘤、心腦血管疾病等密切相關(guān)［17-19］。此外，也有學(xué)者對(duì)AP 患者的血漿TM 水平進(jìn)行了檢測。趙嚴(yán)等［20］的研究表明，AP 患者的TM 水平隨APACHE Ⅱ評(píng)分的升高而相應(yīng)升高，提示TM 可能與AP 患者的預(yù)后相關(guān)。然而TM 在早期預(yù)測胰腺壞死中的作用仍有待于進(jìn)一步的探討。

本研究發(fā)現(xiàn)合并胰腺壞死的AP 患者較未合并胰腺壞死的患者，其血漿TM 水平出現(xiàn)顯著上升，進(jìn)一步的ROC 曲線分析結(jié)果提示，TM 對(duì)于胰腺壞死的早期預(yù)測價(jià)值要優(yōu)于D-二聚體、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分和BISAP評(píng)分等傳統(tǒng)指標(biāo)。上述結(jié)果可能主要?dú)w因于TM 對(duì)于血管內(nèi)皮損傷的特異性指示作用［10-11］。

既往研究表明血管內(nèi)皮損傷在胰腺微循環(huán)障礙和AP 的總體疾病進(jìn)程中扮演著重要的角色。其內(nèi)在機(jī)制可能為內(nèi)皮損傷帶來的毛細(xì)血管通透性增加和加劇的血小板-中性細(xì)胞-內(nèi)皮相互黏附作用［6］。在AP急性期，大量激活的胰酶與炎癥細(xì)胞能夠顯著增加胰腺及全身毛細(xì)血管通透性。此外，血小板-中性細(xì)胞-內(nèi)皮的相互黏附作用的加劇也深刻影響著胰腺微循環(huán)狀態(tài)，相關(guān)研究表明，AP 急性期即存在血小板-中性細(xì)胞-內(nèi)皮相互黏附作用的加劇，這一過程也與疾病的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)［21］。血小板、中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮之間的緊密連接能加劇微血栓的形成，最終導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙與胰腺壞死的發(fā)生。

除了胰腺壞死，本研究結(jié)果還提示TM 水平與AP 患者的總體預(yù)后也密切相關(guān)。AP 過程中內(nèi)皮的損傷和活化不僅僅局限于胰腺局部，其同樣也是一個(gè)累及全身器官的過程，包括肺、腎、肝等，肺毛細(xì)血管可能是上述改變的主要作用位置，Siemiatkowski等［22］的研究表明內(nèi)皮損傷與胰腺炎相關(guān)急性肺損傷密切相關(guān)。而內(nèi)皮損傷與其他器官功能衰竭，如急性腎功能衰竭，同樣在既往研究中被提及［23］。

本研究隨訪結(jié)果提示高TM 水平與影響AP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要并發(fā)癥——出院后新發(fā)糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。既往研究表明急性壞死性胰腺炎患者出院后出現(xiàn)新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［24］。胰腺壞死可能引起胰島β 細(xì)胞的破壞，從而影響胰島素的分泌［25-26］。尤其對(duì)于大片胰腺壞死患者，其引起糖尿病的機(jī)制或與胰腺外科術(shù)后糖尿病的發(fā)生相類似［27-28］。因此，也不難解釋TM 與急性胰腺炎后新發(fā)糖尿病之間的緊密關(guān)系。

綜上所述，本研究表明血漿TM 水平的改變與AP 患者胰腺壞死的發(fā)生和總體預(yù)后密切相關(guān)，TM是一個(gè)可靠的早期預(yù)測胰腺壞死發(fā)生和AP 患者總體預(yù)后的指標(biāo)，或能有助于AP的臨床診療。