牛欽，邢飛，顧漢文，張衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450014)

目前，臨床上膝關(guān)節(jié)相關(guān)的手術(shù)常采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉來完成，但隨著加速康復(fù)外科理念的提出，加上患者合并呼吸系統(tǒng)疾病，脊柱強直、側(cè)彎，長期使用抗凝藥物存在凝血功能異常，術(shù)后深靜脈血栓形成等情況，麻醉醫(yī)生對下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉的選擇產(chǎn)生了較多顧慮[1]。宋斌等[2]對21項隨機對照研究的Meta分析結(jié)果顯示，與全身麻醉相比，在關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉能夠改善患者術(shù)中情況，減少術(shù)后不良反應(yīng)，但也會引起低血壓、尿潴留及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。近年來，隨著神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)和超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉越來越受歡迎。研究表明，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯既能滿足外科手術(shù)要求，又能減少椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)，是一種優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉的麻醉方式[3]。然而，由于大多數(shù)研究都是單中心、小樣本的研究，一定程度上限制了這種麻醉方案的推廣應(yīng)用。本研究通過對已發(fā)表的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進行Meta分析，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索由兩名研究者獨立檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、Web of Science、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，收集自建庫至2019年6月的相關(guān)文獻，文種限制為英文和中文。多次預(yù)檢索后確定最佳檢索策略，如遇分歧和爭議，交由通信作者審核。均采用主題詞加自由詞的檢索方法，英文檢索詞為：lumbar plexus-sciatic nerve block、lumbar plexus combined sciatic nerve block、psoas compartment with sciatic block、intraspinal anesthesia、spinal anesthesia、epidural anesthesia、combined spinal epidural anesthesia、knee surgery。中文檢索詞為：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、腰大肌間隙-坐骨神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有關(guān)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉下行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的隨機對照研究；(2)對照組接受椎管內(nèi)麻醉，觀察組接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；(3)手術(shù)類型為擇期膝關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉直接比較的研究；(2)非超聲或神經(jīng)刺激儀定位及引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；(3)綜述、評論、個案報道及信件；(4)基線均衡性差、質(zhì)量差及無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)資料提取兩名研究員對檢索結(jié)果進行獨立審查，根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格文獻。由兩名作者按照制定的Excel表格獨立進行數(shù)據(jù)提取，若存在分歧，經(jīng)過討論后仍不能達成統(tǒng)一意見，則由通信作者決定。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價按Cochrane手冊進行偏倚風(fēng)險評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3進行Meta分析。對于納入本研究中的阻滯效果為優(yōu)率、麻黃堿使用率、患者滿意度、低血壓、惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生率采用相對危險度(relative risk，RR)以及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)作為統(tǒng)計指標(biāo)，對手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、感覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間，采用平均差(mean deviation，MD)、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)作為統(tǒng)計指標(biāo)。對納入的各研究的效應(yīng)量進行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1、I2≤50% 認(rèn)為異質(zhì)性較小，用固定效應(yīng)模型進行合并分析；若納入研究存在較大異質(zhì)性，則分析其異質(zhì)性的來源，對可能存在異質(zhì)性的因素進行亞組分析；若研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果共檢索到相關(guān)文章287篇，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀題目、摘要和全文，最終納入文獻13篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價納入的13篇文獻累計樣本量784例，納入文獻基本特征見表1。隨機對照試驗偏倚風(fēng)險包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象和治療實施者施盲、對研究結(jié)局盲法評價、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他來源偏倚。Cochrane偏倚風(fēng)險評價見圖2。

表1 納入文章的基本特征

注：NA表示未提供。

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時間 納入6篇文獻，共計360例患者，其中181例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，179例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=0.740，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，兩種麻醉方式手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.5，95% CI：-6.95～-0.05，P=0.050)。Meta分析結(jié)果見圖3。

圖3兩組手術(shù)時間比較

2.3.2阻滯效果為優(yōu) 納入3篇文獻，共計120例患者，其中60例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，60例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=0.900，I2= 0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，兩種麻醉方式阻滯效果為優(yōu)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.05，95% CI：0.95～1.15，P=0.340)。Meta分析結(jié)果見圖4。

圖4兩組阻滯效果為優(yōu)比較

2.3.3術(shù)中輸液量 納入4篇文獻，共計214例患者，其中107例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，107例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=0.430，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉比較，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中輸液量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-424.05，95% CI：-447.43～-400.68，P=0.001)。Meta分析結(jié)果見圖5。

圖5兩組術(shù)中輸液量比較

2.3.4術(shù)中麻黃堿使用率 納入4篇文獻，共計246例患者，其中124例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，122例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=0.140，I2=46%)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉比較，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中麻黃堿使用率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.44，95% CI：0.25～0.76，P=0.003)。Meta分析結(jié)果見圖6。

圖6兩組麻黃堿使用率比較

2.3.5患者滿意度 納入2篇文獻，共計136例患者，其中69例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，67例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較大(P=0.140，I2=53%)，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，兩種麻醉方式患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.12，95% CI：0.87～1.45，P=0.370)。Meta分析結(jié)果見圖7。

圖7兩組患者滿意度比較

2.3.6低血壓 納入4篇文獻，共計256例患者，其中144例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，112例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=0.460，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉比較，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中低血壓發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.34，95% CI：0.15～0.79，P=0.010)。Meta分析結(jié)果見圖8。

圖8兩組低血壓發(fā)生率比較

2.3.7術(shù)后惡心嘔吐 納入12篇文獻，共計724例患者，其中363例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，361例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=1.000，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉比較，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.25，95% CI：0.14～0.46，P=0.001)。Meta分析結(jié)果見圖9。

圖9兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較

2.3.8術(shù)后尿潴留 納入7篇文獻，共計404例患者，其中202例接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，202例接受椎管內(nèi)麻醉。研究間異質(zhì)性較小(P=0.930，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉比較，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中低血壓發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.08，95% CI：0.03～0.24，P=0.001)。Meta分析結(jié)果見圖10。

2.4 敏感性分析對于術(shù)中麻黃堿使用率這個異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除文獻[5]數(shù)據(jù)后，I2降為0(P=0.620)，合并RR(95% CI)為0.25(0.11～0.57)，提示該文獻可能為這一結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性來源，但Meta分析的結(jié)果并未發(fā)生明顯變化。

圖10兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較

3 討論

在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉因其費用低、麻醉效果好、對循環(huán)抑制輕等優(yōu)點，成為一種受歡迎的麻醉方案，但椎管內(nèi)麻醉的實施受到患者凝血功能、脊柱狀況的限制，同時會引起低血壓、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。有研究表明，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可有效避免血流動力學(xué)波動，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，減少麻醉相關(guān)的術(shù)后不良反應(yīng)[17]。但由于下肢外周神經(jīng)的解剖位置較深，這對麻醉醫(yī)生的操作技術(shù)帶來了一定的挑戰(zhàn)[18]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，利用超聲、神經(jīng)刺激儀或超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯成為單側(cè)下肢手術(shù)更好的麻醉選擇[19-20]。本研究中納入了13項研究，結(jié)果表明，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉方案較椎管內(nèi)麻醉術(shù)中低血壓發(fā)生率低，補液量少，麻黃堿使用率低，術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)少。

與椎管內(nèi)麻醉相比，由于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯范圍小，對交感神經(jīng)抑制作用較弱[19]，減輕對下肢血管的擴張，因而對血流動力學(xué)影響較小，表現(xiàn)為術(shù)中低血壓發(fā)生率低，麻黃堿用量少，同時維持血壓所需的補液量也相應(yīng)減少[6,9,14]。雖然局麻藥物在組織間隙中擴散會使得非手術(shù)側(cè)稍有阻滯，但這并不影響麻醉效果和患者對麻醉的滿意程度[21]。此外，由于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者盆腔與腹腔神經(jīng)未受阻滯，因而排尿功能和胃腸道功能可以免受麻醉的影響，術(shù)后尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生率比椎管內(nèi)麻醉低。

綜上所述，在單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，與椎管內(nèi)麻醉相比，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯低血壓發(fā)生率低，補液量少，麻黃堿使用率低，術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留不良反應(yīng)少，是一種單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)中值得推薦的麻醉方案。本研究也存在一定的缺陷，納入的研究均為隨機對照實驗，一部分回顧性病例對照研究未納入。僅檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，未納入未公開發(fā)表或正在研究的文獻，同時樣本總量偏少，一定程度上降低了證據(jù)的質(zhì)量，由此得出的結(jié)論可能會存在一些不足，需要大樣本多中心的研究來進行驗證。