崔廣賓

(商丘市第一人民醫(yī)院 胃腸肝膽外科三病區(qū)，河南 商丘 476100)

直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的主要手段，治療失敗主要是由于術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移所致[1]。研究表明，手術(shù)切緣的腫瘤殘余是影響直腸癌根治術(shù)后預(yù)后的重要因素，其切緣徹底與否可直接影響直腸癌患者的預(yù)后情況[2]。目前，關(guān)于直腸癌安全手術(shù)切緣的定義存在較多爭(zhēng)議，傳統(tǒng)判定方法主要是基于病理診斷結(jié)果。病理診斷為切緣陰性的患者，其局部復(fù)發(fā)率仍較高。隨著腫瘤分子學(xué)研究的不斷深入，關(guān)于直腸癌手術(shù)安全分子切緣的概念成為研究的熱點(diǎn)之一。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與腫瘤細(xì)胞的黏附以及穿破基底組織的能力密切相關(guān)?；|(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)可以降解細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原，促使一些惡性腫瘤細(xì)胞穿過(guò)基底膜屏障，從而發(fā)生腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究指出，基質(zhì)金屬蛋白酶-7(matrix metalloproteinase-7，MMP-7)與結(jié)直腸癌的發(fā)展密切相關(guān)[3-4]。本研究采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)96例直腸癌組織及手術(shù)切緣中MMP-7的表達(dá)情況，為確定直腸癌手術(shù)切緣的安全距離提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2018年8月商丘市第一人民醫(yī)院普外科確診的96例直腸癌患者標(biāo)本。男56例，女43例；年齡49～79歲，平均(68.4±4.1)歲；腫瘤≤4 cm者40例，>4 cm者56例；管狀腺癌49例，乳頭狀癌28例，黏液腺癌19例；高分化癌42例，中分化癌25例，低分化癌29例；癌組織浸潤(rùn)腸壁黏膜下層者12例，浸潤(rùn)深肌層者39例，浸潤(rùn)漿膜層者41例。TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期18例，Ⅲ期33例，Ⅳ期31例。所有患者均接受全直腸系膜切除術(shù)，選取直腸癌原發(fā)癌灶，同時(shí)在距癌組織遠(yuǎn)端切緣1、2、3 cm處分別橫向剪取寬2 mm的黏膜組織作為手術(shù)切緣(分別標(biāo)記為A組、B組、C組)，其中在高、中分化組中依次標(biāo)記為A1組、B1組、C1組，低分化組中依次標(biāo)記為A2組、B2組、C2組。50例輕微慢性直腸炎癥患者黏膜組織標(biāo)本作為對(duì)照組(D組)。所有患者均首次來(lái)院且未進(jìn)行其他相關(guān)治療。

1.2 試劑與方法抗MMP-7單克隆抗體、EliVisionTMplus兩步法試劑盒購(gòu)自福州邁新生物制品有限公司。所有標(biāo)本均經(jīng)100 g·L-1的中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)制備4 μm厚切片，65 ℃烘烤備用。EliVisionTMplus免疫組化染色后光鏡觀察，染色步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)，以磷酸鹽緩沖液代替一抗作空白對(duì)照，以排除假陽(yáng)性結(jié)果。

1.3 結(jié)果判定MMP- 7在直腸癌組織細(xì)胞中表達(dá)，陽(yáng)性產(chǎn)物呈棕黃色細(xì)顆粒狀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。細(xì)胞染色結(jié)果由病理科兩名以上專(zhuān)家進(jìn)行雙盲評(píng)估，最后結(jié)果由多名專(zhuān)家綜合評(píng)估。判斷標(biāo)準(zhǔn)：MMP-7的表達(dá)以陽(yáng)性和陰性來(lái)表示，高倍鏡下取4個(gè)不同視野，各計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<10%為(-)，10%～30%(+)，30%～50%(++)，>50%(+++)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。MMP-7陽(yáng)性表達(dá)情況以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌組織及非癌組織中MMP-7表達(dá)情況鏡下觀察直腸癌黏膜標(biāo)本病理切片可見(jiàn)胞質(zhì)呈棕黃色顆粒。見(jiàn)圖1。96例直腸癌組織中MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率為88.5%，50例輕微慢性直腸炎癥患者黏膜組織中MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率為16.0%，直腸癌組織中MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率高于直腸非癌組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 MMP-7在直腸癌中的表達(dá)(HE，×40)

2.2 不同分化程度的直腸癌手術(shù)切緣MMP-7表達(dá)情況A1組、B1組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率(86.6%、58.2%)均高于C1組、D組(23.9%、16.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；C1組和D組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A2組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率(86.2%)高于C2組(41.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A2組、B2組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率(86.2%、48.3%)均高于D組(16.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；B2組和C2組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C1組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率(23.9%)低于C2組(41.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C2組MMP-7陽(yáng)性表達(dá)率(41.4%)高于D組(16.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

直腸癌在消化系統(tǒng)腫瘤中較為常見(jiàn)，其發(fā)病率僅次于食管和胃惡性腫瘤，我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。外科手術(shù)在消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療方面占主導(dǎo)地位。雖然采用直腸癌根治性手術(shù)治療了許多直腸惡性腫瘤患者，但5年總體生存率仍較低，術(shù)后局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因[5]。局部復(fù)發(fā)是指直腸惡性腫瘤根治術(shù)后，原發(fā)腫瘤部位或術(shù)野范圍發(fā)生與原發(fā)癌灶相同的病變組織，包括吻合口、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或周?chē)K器浸潤(rùn)等情況[6]。因此，確定直腸癌手術(shù)切除范圍成為預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。目前，關(guān)于直腸癌手術(shù)切除的范圍，尤其是距腫瘤切緣的安全距離尚無(wú)明確定論。

分子生物學(xué)研究表明，腫瘤在細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變之前，分子水平及生化代謝水平已發(fā)生異常改變，出現(xiàn)了功能異常的癌基因產(chǎn)物或產(chǎn)物表達(dá)相對(duì)增強(qiáng)。因此，探尋一種準(zhǔn)確的判定方法對(duì)于明確手術(shù)安全切緣具有重要的理論價(jià)值和臨床意義。為提高病理陰性切緣處癌癥細(xì)胞的檢出率，提出了分子切緣的概念。研究證實(shí)，分子切緣可以預(yù)測(cè)多種癌癥的局部復(fù)發(fā)率[7-8]。因此，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，找到一種可以確定安全手術(shù)切緣的分子，對(duì)減少直腸癌的局部復(fù)發(fā)尤為重要。

惡性腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移過(guò)程復(fù)雜，其中基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)的降解就是腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移發(fā)生的關(guān)鍵步驟。MMPs幾乎能降解所有基質(zhì)蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)成分，在腫瘤細(xì)胞侵襲過(guò)程中起重要作用[9]。近年來(lái)，MMP-7備受關(guān)注。本研究顯示，MMP7在直腸癌組織中陽(yáng)性表達(dá)率高于正常直腸組織，表明MMP7在直腸癌組織中發(fā)生了異常表達(dá)，可能參與直腸癌的發(fā)生、發(fā)展。一般情況下，腫瘤組織的分化程度與惡性程度成反比。以往研究發(fā)現(xiàn)，癌組織中MMP7的表達(dá)水平與患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理分型無(wú)關(guān)，與組織浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分化、TNM分期有一定關(guān)系，MMP7高表達(dá)的患者預(yù)后較差[10]。

有研究認(rèn)為，距離惡性腫瘤遠(yuǎn)端正常腸管3 cm甚至2 cm對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)屬于安全范圍[11]。國(guó)外有研究認(rèn)為，對(duì)直腸癌采用直腸全系膜切除術(shù)，大部分情況下腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除2 cm已經(jīng)足夠，對(duì)位于直腸系膜遠(yuǎn)側(cè)緣或更低直腸癌，遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1 cm也可以[12-14]。有研究持不同的意見(jiàn)，認(rèn)為下切緣≤1 cm不會(huì)對(duì)腫瘤的局部復(fù)發(fā)產(chǎn)生明顯影響[15]。病理學(xué)研究證明，直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)播散達(dá)2 cm者僅占1%～2%，從理論上講下切緣長(zhǎng)度2 cm較為合適[16]。楊建光等[17]研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著癌組織分化級(jí)別降低而升高。Kim等[18]研究結(jié)果同樣表明，原發(fā)腫瘤病理類(lèi)型、分化程度是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要影響因素，惡性程度越高，越易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)根據(jù)直腸癌分化程度的不同，選擇不同的手術(shù)切緣作為安全范圍。

本研究觀察MMP7在距直腸癌1 cm(A1組、A2組)、2 cm(B1組、B2組)、3 cm(C1組、C2組)及輕度黏膜慢性直腸炎癥組織(D組)中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)MMP7在各組中的表達(dá)呈下降趨勢(shì)。此外，本研究結(jié)果顯示，C2組MMP7表達(dá)率高于C1組、D組。因此，可以根據(jù)直腸癌病理分化的不同確定不同的安全手術(shù)切緣，在高、中分化直腸癌中切除至距腫物2 cm處的黏膜是比較安全的，但在低分化直腸癌中，至少切除距癌組織3 cm以上才認(rèn)為是安全切緣，低分化且較肛緣近不能保證3 cm者，寧可行Miles也不宜強(qiáng)行保肛手術(shù)。但也應(yīng)隨著腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度選擇適當(dāng)?shù)南虑芯壈踩嚯x。通過(guò)對(duì)安全切緣的檢測(cè)，在保證腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上，盡量減小切除范圍，保留肛門(mén)功能，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上，MMP7不僅可以預(yù)測(cè)直腸癌患者的預(yù)后，還可以根據(jù)其在手術(shù)切緣的表達(dá)狀況作為判斷安全手術(shù)切緣的參考。