楊 波 堵曉英

（無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇無錫 214174）

宮腔粘連指的是由于各種原因所實(shí)施的刮宮術(shù)對患者子宮內(nèi)膜造成不可逆損傷而引發(fā)的疾病，其是造成患者生育障礙的重要因素之一，且臨床治療效果不佳[1]。目前臨床對宮腔粘連患者主要可采用宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)進(jìn)行治療，其是通過在宮腔鏡直視下對患者宮腔粘連進(jìn)行分離和切除，以使宮腔、宮頸管重新恢復(fù)正常形態(tài)及容積，促使輸卵管、宮腔和宮頸管恢復(fù)聯(lián)通，最終起到恢復(fù)正常月經(jīng)、改善分娩結(jié)局的作用。但有相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明[2]，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)15.4%～44.8%，且中重度宮腔粘連患者的復(fù)發(fā)率更高。傳統(tǒng)預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的措施主要是為患者放置宮內(nèi)節(jié)育器，但其臨床效果不佳。有研究表明[3]，宮腔粘連術(shù)后給予子宮球囊支架、球囊導(dǎo)尿管可有效起到防再粘連的作用。但目前對于兩者預(yù)防效果比較的研究并不多見。為此在本研究中對無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院收治的行宮腔粘連分離術(shù)患者，給予術(shù)后放置子宮球囊支架及球囊導(dǎo)尿管，對比兩者預(yù)防再粘連效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院收治的98 例中重度宮腔粘連患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49 例。對照組年齡22 ～43 歲，平均年齡（29.79±4.28）歲；病程3 個(gè)月～2 年，平均病程（1.25±0.22）年；流產(chǎn)次數(shù)1 ～3 次，平均流產(chǎn)次數(shù)（1.28±0.15）次；宮腔粘連嚴(yán)重程度：中度31 例、重度18 例；其中月經(jīng)量減少33 例、閉經(jīng)16 例。觀察組年齡23 ～44 歲，平均年齡（29.81±4.55）歲；病程4 個(gè)月～2 年，平均病程（1.29±0.25）年；流產(chǎn)次數(shù)1 ～3 次，平均流產(chǎn)次數(shù)（1.30±0.19）次；宮腔粘連嚴(yán)重程度：中度32 例、重度17 例；其中月經(jīng)量減少35 例、閉經(jīng)14 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連；②有生育要求；③排卵正常；④配偶精液檢查無異常；⑤患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由男方因素導(dǎo)致的不孕者；②合并導(dǎo)致不孕的疾病者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能不全者；④合并泌尿系統(tǒng)感染者；⑤拒絕配合此研究者。

1.2 方法

手術(shù)方法：兩組患者均給予宮腔鏡冷刀分離手術(shù)治療，術(shù)前均接受宮腔鏡、盆腔彩超及白帶檢查?；颊呔谠陆?jīng)干凈后2 ～5 d 內(nèi)實(shí)施手術(shù)。術(shù)前3 d 沖洗患者陰道，術(shù)前2 h 于穹隆處放置米索前列醇200μg?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，靜脈麻醉后再B 超下明確其宮腔深度，再置入宮腔鏡，應(yīng)用精細(xì)剪刀實(shí)施冷刀分離操作。

預(yù)防再粘連措施：觀察組在患者宮腔內(nèi)放置子宮球囊支架（COOK，規(guī)格：G17080），內(nèi)注入生理鹽水3 ～5 mL，術(shù)后7 d 來院取出支架。對照組在患者宮腔內(nèi)放置橡膠導(dǎo)尿管（14FR），內(nèi)注入生理鹽水3 ～5 mL，術(shù)后隔天給予陰道碘伏擦洗以避免上行感染，導(dǎo)尿管放置7 d 后取出球囊。兩組患者術(shù)后2 d 均給予雌二醇片（昆明賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041721，規(guī)格：0.5 mg），3 mg/次，1 次/d，口服，28 d 為1 個(gè)療程，療程間停藥1 周，共服用2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：所有患者術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)，治愈：宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)輸卵管開口清晰，月經(jīng)量完全恢復(fù)正常；有效：宮腔形態(tài)有所恢復(fù)，可見少量粘連，月經(jīng)量有所恢復(fù)；無效：宮腔形態(tài)無任何改善，月經(jīng)量未恢復(fù)[4]?？傆行?治愈率+有效率。②月經(jīng)恢復(fù)情況：正常：患者術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)量完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)量有所增加，但尚未恢復(fù)至正常；未改善：患者術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)量無任何改變[5]。③術(shù)后再粘連發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月術(shù)后再粘連發(fā)生率情況，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月總有效率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月再粘連發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

宮腔粘連是目前婦科高發(fā)疾病，絕大部分患者存在宮腔手術(shù)史，因?yàn)槭中g(shù)操作等各種因素造成子宮內(nèi)膜肌層損傷，引發(fā)子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙及子宮內(nèi)膜纖維化，最終形成宮腔粘連[6]。近年來隨著宮腔操作人數(shù)明顯上升，使得宮腔鏡粘連術(shù)后月經(jīng)異常、不孕不育等并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升。目前隨著新型防粘連材料的研發(fā)，宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連的方式顯著增多，其中子宮球囊支架及球囊導(dǎo)尿管均為有效預(yù)防措施，兩者均為憑借機(jī)械擴(kuò)宮的措施將患者子宮各壁有效分離，在大量雌激素作用下，使其子宮內(nèi)膜沿球囊表面增生修復(fù)，進(jìn)而有效預(yù)防術(shù)后再粘連[7]。

本研究中對中重度宮腔粘連術(shù)患者術(shù)后分別放置子宮球囊支架及球囊導(dǎo)尿管以預(yù)防術(shù)后再粘連，結(jié)果顯示，兩組治療3 個(gè)月的總有效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。表明放置宮腔球囊支架與球囊導(dǎo)尿管的療效相當(dāng)，但兩組分別有18.37%和14.29%的患者治療無效。分析其原因主要為，中重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜基底層已受到較大損壞，粘連范圍及術(shù)中切開的創(chuàng)面較大，而傳統(tǒng)留置節(jié)育器因?yàn)槠涿娣e較少[8]，無法將子宮前后壁的創(chuàng)面完全分離，使得節(jié)育器兩側(cè)和中間的子宮前后壁創(chuàng)面仍可能接觸而出現(xiàn)再次粘連[9]。而宮腔球囊支架和球囊導(dǎo)尿管可充分分離患者子宮前后壁創(chuàng)面，因而能夠?yàn)樽訉m內(nèi)膜修復(fù)爭取更多時(shí)間。但由于兩組患者均為中重度宮腔粘連患者，其子宮內(nèi)膜基底層已受到較大損壞，剩余正常子宮內(nèi)膜少，因此雌激素對其作用效果差，使患者子宮內(nèi)膜生長速度較慢，所以部分患者治療后短時(shí)間內(nèi)難以得到迅速恢復(fù)。本研究結(jié)果可見，觀察組術(shù)后3 個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月再粘連發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。表明放置宮腔球囊支架與球囊導(dǎo)尿管對于改善患者月經(jīng)狀況及術(shù)后再粘連的效果相當(dāng)。分析原因主要為，球囊導(dǎo)尿管可充分利用機(jī)械屏障作用以擴(kuò)展患者宮腔，并分離子宮各壁，且充水球囊表面柔軟，支架面積廣，在置入后不會對子宮壁造成損傷，使患者子宮內(nèi)膜沿球囊表面生長，另一腔能夠充分引流宮腔內(nèi)積血及炎性物質(zhì)，從而促使患者子宮內(nèi)膜修復(fù)，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，降低再粘連發(fā)生率[10]。而宮腔球囊支架的球囊呈三角形，符合子宮正常生理構(gòu)造，可有效維持宮腔邊緣分離這一宮腔粘連發(fā)生率最高的部位，且術(shù)后給予雌激素最終可有效促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜修復(fù)，改善月經(jīng)情況，降低再粘連發(fā)生率。

綜上所述，中重度宮腔粘連術(shù)后放置子宮球囊支架與球囊導(dǎo)尿管均具有顯著療效，可有效預(yù)防術(shù)后再粘連，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，值得推廣。