張娜，盧娜，李瑛

（中日友好醫(yī)院保健二部，北京，100029）

護理學專業(yè)博士研究生教育處于護理教育體系中的最高層次，不但標志著護理專業(yè)發(fā)展水平，更是護理學科整體發(fā)展的重要基礎和保障。博士研究生教育的任務是培養(yǎng)高層次護理人才，使其不僅具有出色的知識、素質、能力，更兼具卓越的科研、實踐能力，能夠引領護理學科專業(yè)發(fā)展［1］。博士學位論文作為申請授予博士學位的重要指標之一，是作者一定時期內創(chuàng)新能力、科研水平的集中體現(xiàn)。不僅是衡量護理學高等教育培養(yǎng)水平和質量的重要標志，同時也能夠在一定程度上反映學科研究發(fā)展水平和研究前沿［2］。在我國，護理博士教育始于2004年，起步較晚，發(fā)展歷程短，存在培養(yǎng)模式、考核制度不健全等問題［3］，但經(jīng)過我國學者的不斷探索和研究，現(xiàn)已呈現(xiàn)出蓬勃的發(fā)展勢頭和廣闊的發(fā)展空間［4］。近年來，隨著我國護理教育水平的不斷提高，護理博士學位論文數(shù)量逐年增多，但對此有針對性的量化研究尚少。因此，本文以文獻計量學研究方法，利用統(tǒng)計分析軟件，對2007年—2018年護理學專業(yè)博士學位論文的文獻進行統(tǒng)計分析，揭示其研究現(xiàn)狀及其熱點，以期對開展相關護理教育及護理科研提供重參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

以中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源進行檢索，這兩個數(shù)據(jù)庫均為國內權威生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，前者包含中國博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫，后者具有中國學位論文全文數(shù)據(jù)庫，全面覆蓋收錄了國內護理學專業(yè)碩士、博士學位論文。文獻納入標準：①國內護理學專業(yè)博士學位論文；②發(fā)表年代及語種不限。數(shù)據(jù)庫內護理學科專業(yè)論文均以中圖分類號R47 標引分類?；跀?shù)據(jù)庫具備的分類檢索功能，在高級檢索條件下，分別在上述兩個數(shù)據(jù)庫的學位論文庫中，選取臨床醫(yī)學下屬的護理學（R47）專業(yè)，即學科專業(yè)名稱為護理學，再選取授予學位類型為博士，即文獻類型為博士學位論文，進而實施檢索，即可準確獲取目標文獻的題錄信息。文獻檢索時間從2007年1月至2018年12月。

1.2 資料分析方法

將文獻題錄信息導入到NoteExpress 中進行查重。去除重復題錄后，通過閱讀摘要及相關信息，排除數(shù)據(jù)庫人為分類過程中混入的不符合納入標準的文獻。將納入文獻進行編碼，將題錄信息導入Excel 中，分別對發(fā)表時間、發(fā)表機構、指導教師、引文量、被引頻次及關鍵詞等信息進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。

對文獻關鍵詞進行數(shù)據(jù)清洗，將意義相同、表達相異的關鍵詞合并、統(tǒng)一，進行關鍵詞頻數(shù)統(tǒng)計，進而計算該關鍵詞累計百分比（即與更高頻次關鍵詞頻數(shù)總和/所有關鍵詞頻數(shù)總和）。利用高頻詞低頻詞分界公式［5］確定高頻關鍵詞閥值（I 為出現(xiàn)一次的關鍵詞個數(shù)），結果顯示T 值為23.17。因關鍵詞頻高于23 次的關鍵詞數(shù)目僅1 個，數(shù)量明顯不足，不能充分體現(xiàn)研究熱點，為達到更好的聚類分析效果，依據(jù)以往文獻經(jīng)驗［6］，故將關鍵詞按照出現(xiàn)頻數(shù)由高至低排序，截取累計百分比達到30%的關鍵詞，將高頻關鍵詞閾值降低至4 次，其累計百分比為33.38%。提取關鍵詞頻高于4 次的關鍵詞共計35 個，兩兩組配形成35×35 的共詞矩陣，反映出高頻關鍵詞兩兩出現(xiàn)的頻數(shù)。

以SPSS22.0 軟件，采用Cosine 函數(shù)進行相似性計算，將共詞矩陣直接轉換為相關系數(shù)矩陣，計算獲得兩兩關鍵詞間差異程度的距離相異矩陣后，進行系統(tǒng)聚類分析，將相似程度高的關鍵詞歸納合并為新的類別，進而將該類別與相似程度高的類別再次歸納。不斷重復此過程，直至所有關鍵詞均歸納合并，得出系統(tǒng)聚類分析結果可視化的樹形圖譜。

2 結果

2.1 論文檢索結果

在中國知網(wǎng)與萬方數(shù)據(jù)庫中共檢索到303 篇論文，下載題錄后導入到NoteExpress 中，后去除重復題錄72 篇，通過進一步閱讀論文摘要以及內容，去除非護理學專業(yè)論文或護理學碩士論文等58 篇，最終得到護理學專業(yè)博士論文173 篇，論文納入流程圖以及結果見圖1。學位論文發(fā)表語言僅1 篇語種為英文，其余均為中文。

圖1 納入論文篩選流程圖以及結果

2.2 時間分布

我國護理學專業(yè)博士論文始現(xiàn)于2007年，數(shù)據(jù)庫收錄當年博士學位論文共3 篇。之后，每年發(fā)表論文數(shù)量在3～24 篇的范圍內波動，2012年達到峰值，為24 篇，繼而出現(xiàn)微弱下滑趨勢。近4年內發(fā)文量均在10 篇以上，見圖2。

圖2 護理學專業(yè)博士學位論文發(fā)文量時間變化趨勢圖

2.3 機構分布

發(fā)表護理學專業(yè)博士學位論文的機構共有24家高等院校，其中第二軍醫(yī)大學累計發(fā)表47 篇，居于榜首，北京協(xié)和醫(yī)學院、中南大學、南方醫(yī)科大學分別以20 篇、19 篇、15 篇的發(fā)文量居于第2～4 位。各機構發(fā)文總量分布情況見圖3。

圖3 護理學專業(yè)博士學位論文發(fā)文機構分布圖

2.4 導師分布

指導發(fā)表博士學位論文導師分布統(tǒng)計顯示，共計117 名導師署名指導論文。來自第二軍醫(yī)大學的姜安麗教授指導發(fā)文量最多，為15 篇，其論文研究方向主要為護理學學科體系、本科護理學專業(yè)教育標準、高等護理教育質量標準、碩士研究生專業(yè)課程資源等構建的理論研究。中南大學何國平教授與第二軍醫(yī)大學葉文琴教授分別以13 篇的數(shù)量緊隨其后。另外，有15 篇論文接受外籍導師或外籍合作導師指導，外籍導師人數(shù)累計共19名。指導發(fā)文數(shù)量>4 篇的博士導師分布見圖4。

2.5 引文量分布

圖4 指導發(fā)表護理學專業(yè)博士學位論文>4 篇的博士導師分布圖

護理學專業(yè)博士學位論文引文量最多為676篇，遙遙領先第二名300 篇。該文作者為南方醫(yī)科大學博士張立穎［7］，主要調查了護理科研課程開設及護生護理科研掌握情況，并以此為依據(jù)，開展PBL 模式教育，另外調查了糖尿病病人以及腹部手術病人健康教育需求，并創(chuàng)建了相應健康教育網(wǎng)站。從總體上看，大部分論文引文量主要集中在100～300 篇這一范圍內。最低引文量為47 篇。引文量分布情況見圖5。

圖5 護理學專業(yè)博士學位論文引文量分布圖

2.6 被引頻次

護理學專業(yè)博士學位論文被引頻次最高為85次，32 篇論文被引頻次為0，單篇論文平均被引頻次為12.73 次。被引頻次最高論文作者為錢春榮［8］，導師為第三軍醫(yī)大學朱京慈教授，該論文研究內容聚焦于腦卒中患者延續(xù)護理方案建立及評價［8］，其參考110 篇文獻的基礎上建立延續(xù)護理方案及子方案，分出院前后兩階段予以實施，隨機對照試驗結果顯示該方案可明顯提高出院指導依從性、主觀健康感受及護理滿意度。論文單篇被引頻次分布情況見圖6。

2.7 高頻關鍵詞統(tǒng)計

圖6 護理學專業(yè)博士學位論文單篇被引頻次分布圖

關鍵詞頻大于4 次關鍵詞的聚類分析結果見圖7。顯示我國護理學專業(yè)博士學位論文研究內容較為分散，形成了5 個主要的研究集合，分別為：①自我管理干預、自我管理量表的研制；②圍手術期護理和腦卒中、抑郁、卵巢功能衰退患者的研究；③綜合性醫(yī)院護士人力資源配置；④探索社會支持、自我效能等多因素與產(chǎn)后抑郁的關系或實施心理干預；⑤慢性病的延續(xù)性護理，癌癥患者護理研究。其中，涉及的疾病包括腦卒中、卵巢功能衰退、抑郁、產(chǎn)后抑郁、慢性病、糖尿病、乳腺癌等；涉及的護理研究領域包括臨床護理干預、心理干預、圍手術期護理、延續(xù)性護理、護理人力配置、社區(qū)護理、護理教育等；主要關注了臨床中患者的自我管理、自我效能、老年人、生存質量、依從性、化療等相關問題；涉及的護理科研方法包括信度、效度、量表、結構方程模型、扎根理論、德爾菲法、行動研究；此外，涉及疾病的發(fā)生率、影響因素及社會支持的研究也頗多。

圖7 護理學專業(yè)博士學位論文高頻關鍵詞聚類分析圖

3 討論

3.1 我國護理學博士教育尚處于起步階段，已得到一定發(fā)展

從總體上看，護理博士學位論文發(fā)文總量不高，僅173 篇。有學者統(tǒng)計［9］，美國護理專業(yè)博士學位論始現(xiàn)于上世紀30年代，截至2011年，累計共912 篇，可見與國外護理教育發(fā)展水平相比尚存在一定差距。我國護理博士教育發(fā)展歷程較短，首篇論文距今僅12年，尚處于起步階段［10］。有報道［11］，第二軍醫(yī)大學、中南大學于2004年首次招收護理學博士研究生，標志著我國護理學博士教育的開端；2005年，開展護理學博士教育的高等院校又擴大至4 所；2010年，15 所高等院校招收護理學博士； 中國研究生招生信息網(wǎng)顯示，2019年當年，招收護理學博士的高等院校共24 所［12］。

從發(fā)文量隨時間變化趨勢可以看出，護理學博士學位論文始現(xiàn)于2007年，而后每年發(fā)文量呈逐年穩(wěn)步上升趨勢，2012年論文量達到高峰，與楊亞等［11］的統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。此前，2011年，國務院學位辦頒布了新的學科目錄設置，將護理學從臨床醫(yī)學二級學科中分化出來，成為一級學科，為護理學科的發(fā)展提供了強有力的助推劑和廣闊的發(fā)展空間。新的學科代碼為1011［13］。此次對于護理學科的重新定位，對于促進和規(guī)范護理研究生培養(yǎng)有極其重要的作用［14］。而以往護理學博士研究生僅能接受作為臨床醫(yī)學下二級學科護理學的培養(yǎng)，并授予醫(yī)學博士學位。

目前，產(chǎn)出護理博士學位論文的高等院校僅24 家，可見護理博士教育仍處于稀缺的狀態(tài)，尚有較大發(fā)展空間。第二軍醫(yī)大學、北京協(xié)和醫(yī)學院和中南大學博士論文數(shù)量排名前三，這從一定程度上反映出這三家高等院校的護理學科實力較強，對于護理學博士的教育和培養(yǎng)在國內處于領先水平。其中，第二軍醫(yī)大學和中南大學是國內率先開設護理博士教育的高等院校。

3.2 加強組建護理學博士研究生導師隊伍，促進國際交流合作

由導師統(tǒng)計結果顯示，共計117 名導師指導博士學位論文，其中包括外籍導師19 名?？梢?，當前培養(yǎng)護理學博士的24 家高等院校中，具備博士研究生導師資格的教師尚不多，平均各高等院校不足5 位。馬偉光等［15］2008年調查了5 所高等院校，其中具有護理博士學歷的師資共18 名，指出護理專業(yè)博士生導師數(shù)量有限，博士生導師后備人才儲備明顯不足。為解決此問題，四川大學、北京協(xié)和醫(yī)學院等多家高等院校充分利用國外專家教授資源，聘請境外護理博士生導師，充分參與博士生教育培養(yǎng)及學術指導，一定程度上緩解了師資短缺的問題，同時也促進了國內外學術交流，使國內護理學科發(fā)展能夠緊跟國際前沿； 多家高等院校采取了共同導師的模式，經(jīng)驗資歷尚淺的教師與博士生導師合作，共同指導完成博士生培養(yǎng)，可增強導師后備人才儲備；此外，還應為高等院校護理教師提供更多訪問學習機會，不斷提高其自身水平。

3.3 護理學博士學位論文引證充分，且影響力頗強

引文量可反映作者對本學科及相關領域研究現(xiàn)狀的熟悉程度。本研究中，引文量最少47 篇，最多676 篇，平均174.26 篇，而護理碩士學位論文引文量平均為65.81 篇［16］，這說明護理博士研究生已經(jīng)對某一特定領域內科研內容非常熟悉，在大量文獻知識的基礎上開展科學研究和論文撰寫，具有較高的學術價值。

被引頻次在一定程度上可反映文獻的學術影響力。本研究中，文獻被引頻次最高為85 次，平均12.73 次。被引頻次最高者為錢春榮［8］2011年撰寫的《腦卒中患者延續(xù)護理方案的建立和效果評價》論文。這說明該論文質量較高，關注了臨床中的重要、熱點的護理問題，彌補了既往研究的不足，不僅解決了護士對于腦卒中延續(xù)性護理的困擾，解決了腦卒中患者出院后居家護理的困難，同時也為后續(xù)研究提供了較好的思路和啟示。另外，被引頻次達10 次以上的論文共計69 篇，占博士論文總體比例的39.88%；被引5 次以上論文共計94篇，占54.34%?？梢?，當前博士學位論文研究結果多引起了行業(yè)內的重視或啟發(fā)了相關研究，已經(jīng)具有一定學術水平和影響力。

3.4 護理學博士學位論文研究主題分析

3.4.1 自我管理干預、自我管理量表的研制 心血管疾病、慢性病患者自我管理水平對疾病的發(fā)生和發(fā)展具有重要影響。當前有研究［17］調查發(fā)現(xiàn)，老年人心血管疾病知曉水平低，危險因素控制不理想，而通過個體化綜合干預可提高老年人行為依從性和自我管理水平，且研究逐步深入，應用護理研究中少見的組織細胞實驗，明確了IL-6 等炎癥相關因子對評估與監(jiān)測心血管風險的作用。另有研究［18］關注到慢性阻塞性肺疾病患者自我管理，以社會認知、自我效能及自我決定理論為框架，編制了國內首部COPD 患者自我管理量表，并首次明確抑郁、生活質量、社會支持等是COPD 患者自我管理影響因素。在國外，有學者［19］以Zimmerman 框架設計了腎移植術后自我管理量表，并證實患者積極度、自我效能等是腎移植術后患者行為的影響因素。未來研究可應用質性研究方法，深入探索干預后患者主觀感受或患者自我管理過程中的體驗，準確分析患者面臨的問題及影響因素，充分考慮患者意愿，從而為護理方案制定及優(yōu)化提供重要的臨床資料。

3.4.2 圍手術期護理和腦卒中、抑郁、卵巢功能衰退患者的研究 在此僅以圍手術期護理研究為例。圍手術期患者由于疾病及手術的影響，常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其圍手術期狀態(tài)極大影響著疾病康復及轉歸。當前研究［20］通過文獻及病例回顧，結合德爾菲專家咨詢，構建創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術期臨床護理路徑及護理方案，采用前瞻性隨機對照試驗進行效果評價，對國內創(chuàng)傷性脊髓損傷患者圍手術期臨床路徑進行了實證研究。在國外，BURCA［21］通過對護士開展循證教育培訓，提高圍手術期壓力性損傷危險因素知識水平，從而改善臨床相關信息的溝通、風險評估及預防干預。VOLPE［22］通過實施術后低體溫循證教育培訓，進行知識考核、臨床監(jiān)測和反饋完成持續(xù)循證實踐，可有效提高風險識別和保溫措施，降低術后低體溫的發(fā)生?？梢姡瑖鈱W者多注重循證證據(jù)的臨床應用及轉化。因此，今后研究者可參考國外博士論文研究方向，對文獻證據(jù)進行方法學質量評價，將嚴謹?shù)母哔|量證據(jù)引入臨床應用，有針對性改善圍手術期護理管理，提升護理質量。

3.4.3 綜合性醫(yī)院護士人力資源配置 除床護比外，當前研究充分考慮到多因素及分層配置在人力資源配置中的作用。劉翠［23］調查認為，我國醫(yī)院護理人力資源存在分工不合理等諸多問題，通過專家咨詢建立了護士能級劃分體系及患者分類方法，并根據(jù)護理操作時間測定以及護士工作負荷評分計算最適工作量，從而確定護士人力資源分層配置模型。江會［24］的研究與此類似，通過質性訪談及問卷調查分析了人力配置現(xiàn)狀，但在模型構建中對患者進行分類時，設計了基于工時測算的患者分類量表，該方法對于患者分類的測算更具科學性。曹杰［25］的研究采用德爾菲和質性訪談相結合得出能級劃分體系，在考慮到護士及患者病情方面的影響外，分析了床位周轉率的影響，建立了護理人力資源分層配置模型。未來研究可應用人力資源配置模型，在臨床中逐步調整和優(yōu)化人力配置，以量性或質性方法評價配置的效果。

3.4.4 探索社會支持、自我效能等多因素與產(chǎn)后抑郁的關系或實施心理干預 產(chǎn)后抑郁是最常見的妊娠后心理并發(fā)癥，其發(fā)生與生物、社會、心理因素密切相關。謝日華［26］研究顯示，產(chǎn)后抑郁患者存在5-羥色胺、5-羥基吲哚乙酸等神經(jīng)遞質功能異常，且調查分析顯示缺乏社會支持，特別是產(chǎn)后社會支持，會極大增加產(chǎn)后抑郁的風險。也有研究［27］調查了孕產(chǎn)婦心境狀態(tài)，同時分析出血清5-HT、E2、PRL 與抑郁明顯相關，并發(fā)癥和體型變化等是產(chǎn)前、產(chǎn)后抑郁的危險因素，重度焦慮、抑郁會增加胎兒窘迫率。可見，與碩士論文多以量表測量相比，博士論文涉及了激素及神經(jīng)遞質等內分泌水平的研究，聚焦的問題更為具體和深入；同時考慮到軀體內分泌和社會心理因素對疾病共同影響，其科研思路更為廣闊和全面。

3.4.5 慢性病的延續(xù)性護理 癌癥、糖尿病等慢性病高發(fā)，持續(xù)時間長，使醫(yī)療資源面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。有研究［28］分析認為，疾病認知、自我效能會影響慢性病的應對策略與健康行為，提出描繪-應對適應模型和全息護理干預模式，并基于此構建慢性病延續(xù)性護理平臺，將慢病護理延伸到社區(qū)，完成了從理論研究到臨床實踐應用的轉換和跨越。另外，癌癥患者口服化療藥多居家進行，患者多有信息、情感、安全等多方面需求。對此，有學者［29］應采用質性研究、橫斷面調查和縱向研究分析乳腺癌口服化療居家照護需求基礎上，通過專家咨詢法構建有針對性的居家支持性照護干預方案，并以多中心隨機對照試驗進行效果評價，為國內開展癌癥患者的口服化療居家照護提供了實證研究基礎。RAMIREZ［30］應用運動療法和認知行為療法相結合，對農(nóng)村地區(qū)慢性疼痛患者實施為期8 周干預，可增強患者自我效能，減輕疼痛和抑郁程度；MCCOY［31］則采用物理療法、心理咨詢和健康教育的方式，對農(nóng)村慢性病疼痛患者進行管理，顯示可降低焦慮、抑郁和疼痛水平。因此，今后國內護理博士論文可更多關注在社區(qū)或鄉(xiāng)村開展慢性病管理研究，完善和補充疾病管理體系或實施非藥物干預，以緩解和穩(wěn)定病情。

3.5 本文不足之處

本文納入文獻源于國內兩大生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。但由于學位論文是未公開發(fā)表的灰色文獻，數(shù)據(jù)庫未收錄個別高等院校學位論文、內容保密制度以及數(shù)據(jù)庫收錄文獻的滯后性，導致部分文獻無從獲取，故本文數(shù)據(jù)可能存在一定程度不全面，實際學位論文數(shù)量高于本文統(tǒng)計數(shù)量。另外，共詞聚類的過程基于兩個對象間距離的算法，一個關鍵詞被劃歸到一個類團后，便無法再出現(xiàn)在其他類團內，因此在分析解讀研究熱點時，應緊密結合原始文獻研究的具體內容。

4 結論

本研究采用頻數(shù)統(tǒng)計及共詞聚類分析法，描述和分析了我國護理學博士學位論文的當前研究現(xiàn)狀和熱點，已經(jīng)形成5 個主要的研究集合。國內護理博士教育得到一定發(fā)展，博士論文具有一定水平，但與國外尚存在差距。今后研究可根據(jù)當前研究熱點及方向，繼續(xù)挖掘研究內容的深度，不斷創(chuàng)新和拓展研究領域，以促進和加速國內護理科研的研究進展。