石云霞，朱亭立，馮曉艷，林嘉，謝珺

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院，江蘇無(wú)錫，214000）

內(nèi)科住院患兒由于年齡小，不能正確表達(dá)自我感受，且病種繁雜變化迅速，潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。低年資護(hù)士若對(duì)患兒的病情評(píng)估憑借的是主觀臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀、科學(xué)的依據(jù)，對(duì)患兒病情的判斷易出現(xiàn)失誤，引起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，同時(shí)也會(huì)影響患兒及其家屬滿意度，甚至導(dǎo)致護(hù)患糾紛事件［2-3］。住院患兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為73.29%，患兒家屬滿意率僅有81.00%［4］。國(guó)外廣泛認(rèn)可的Brigton 的兒童早期預(yù)警評(píng)分［5］（pediatric early warning score，PEWS）結(jié)合患兒特點(diǎn)，對(duì)其呼吸、意識(shí)、循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，能夠快速、有效地對(duì)患兒病情變化進(jìn)行早期預(yù)警的判斷，是目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的兒科護(hù)理住院患兒的病情評(píng)估工具［6-9］。Brigton PEWS 評(píng)分系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、快速，但生理指標(biāo)缺乏一致的正常值波動(dòng)范圍，不同年齡段患兒心率、呼吸頻率與正常參考值相差甚遠(yuǎn)，影響截?cái)嘀档倪x擇，且指標(biāo)較少，一定程度上影響其評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。因此，本研究采用愛(ài)爾蘭PEWS 評(píng)分表［10］，其細(xì)化呼吸、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)，同時(shí)量化測(cè)量指標(biāo)的正常值波動(dòng)范圍，提高護(hù)士識(shí)別患兒病情變化的能力，可操作性強(qiáng)，但并未在國(guó)內(nèi)應(yīng)用。本院根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《江蘇省實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》［11］，將臨床護(hù)理崗位分為N1～N5 級(jí)。為合理分配護(hù)理資源，減少低年資護(hù)士對(duì)患兒病情變化判斷的失誤率，本研究采用改良PEWS 與護(hù)理能級(jí)結(jié)合的分級(jí)護(hù)理模式對(duì)內(nèi)科住院患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—6月在無(wú)錫市兒童醫(yī)院內(nèi)科住院的1542 例患兒設(shè)為對(duì)照組，其中男894 例，女648 例。年齡1～14 歲，平均（8.06±2.48）歲。科室：心內(nèi)科/感染科121 例，消化內(nèi)科/腎內(nèi)科324 例，神經(jīng)內(nèi)科/血液科487 例，內(nèi)分泌科/呼吸內(nèi)科610例。將2019年7月—12月無(wú)錫市兒童醫(yī)院內(nèi)科住院的1775 例患兒設(shè)為試驗(yàn)組，其中男976 例，女799例。年齡1～13 歲，平均（8.01±2.35）歲?？剖遥盒膬?nèi)科/感染科138 例，消化內(nèi)科/腎內(nèi)科426 例，神經(jīng)內(nèi)科/血液科623 例，內(nèi)分泌科/呼吸內(nèi)科588 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡29d～14 歲的患兒；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒；患兒監(jiān)護(hù)人要求轉(zhuǎn)院或放棄治療；拒絕參與本次研究，因各種原因中途退出或中途死亡者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)治療，采用常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。

1.3.2 試驗(yàn)組

1.3.2.1 PEWS的改良 Brigton PEWS評(píng)分［6］是 常用的較為簡(jiǎn)單易操作的評(píng)分系統(tǒng)，包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)3 個(gè)方面，不依賴年齡分類，操作較為簡(jiǎn)單，且可重復(fù)性好，在不同操作者間有很好可重復(fù)性［12］。但在實(shí)際運(yùn)用時(shí)發(fā)現(xiàn)不同年齡段相差較遠(yuǎn)［13］，如新生兒正常心率范圍100～150次/min，正常呼吸頻率40～60 次/min，而學(xué)齡前期的兒童心率正常參考范圍80～100 次/min，正常呼吸頻率20～30 次/min，若按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Brigton PEWS 評(píng)分，不同年齡段的患兒評(píng)分的誤差會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)，直接影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒病情的判斷，引起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。

改良PEWS［10］較Brigton PEWS 評(píng)分［5］基礎(chǔ)上通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量 （如呼吸頻率在30～60 次/分的為0分），指標(biāo)正常值的波動(dòng)范圍，并細(xì)化呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，主要包括呼吸頻率、呼吸做功、氧療、SPO2、心率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（carpillary refill time，RT）、血壓和意識(shí)狀態(tài)8 個(gè)生理指標(biāo)，針對(duì)性強(qiáng)。其采用特定年齡段的兒科觀察圖表彌補(bǔ)了其缺乏一致的正常值范圍不足，同時(shí)細(xì)化呼吸、循環(huán)系統(tǒng)測(cè)量指標(biāo)，新增了SPO2和血壓指標(biāo)來(lái)提高識(shí)別患兒病情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，具體見(jiàn)表1，不同維度評(píng)分總和作為住院患兒的評(píng)分值，總分為0～21 分，分值越高，住院患兒的病情越嚴(yán)重。

本研究中將2019年1月—6月患兒住院時(shí)首次收集的臨床資料作為樣本，并進(jìn)行改良PEWS 評(píng)分。采用接受者操作特性曲線確定識(shí)別患兒病情危重程度的最佳截?cái)嘀?，劃分不同區(qū)間，并由專家小組（主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，副主任醫(yī)師2名）評(píng)審后作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)。區(qū)間劃分如下：患兒評(píng)分在0～2 分區(qū)間，病情輕度（截?cái)嘀?.5 分，敏感度0.902，特異度0.939，Youden 值最高0.841）；評(píng)分3～5 分，病情中度（截?cái)嘀?.5 分，敏感度0.735，特異度0.953，Youden 值最高0.688）；評(píng)分6 分，病情高度；評(píng)分≥7 分，需轉(zhuǎn)入PICU（截?cái)嘀?.5 分，敏感度0.811，特異度0.921，Youden 值最高0.732）。

1.3.2.2 改良PEWS 的評(píng)分 本院每個(gè)樓層2 名責(zé)任組長(zhǎng)，每天至少1 名責(zé)任組長(zhǎng)在崗；護(hù)士交接時(shí)有文檔管理，對(duì)特殊問(wèn)題有記錄，另外PEWS 評(píng)分可重復(fù)性好，在不同操作者間有很好可重復(fù)性。護(hù)理人員排班共3 個(gè)班次。交接班時(shí)由責(zé)任組長(zhǎng)例行PEWS 評(píng)分，根據(jù)患兒評(píng)分結(jié)果決定當(dāng)日各床位的責(zé)任護(hù)士； 若患兒發(fā)生病情變化則由責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)評(píng)分結(jié)果更換相應(yīng)能級(jí)的責(zé)任護(hù)士； 非交接班時(shí)間若患兒病情發(fā)生變化則由責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)評(píng)分結(jié)果更換相應(yīng)能級(jí)的責(zé)任護(hù)士。各能級(jí)責(zé)任護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，采用PEWS 評(píng)分表完成對(duì)患兒病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，具體評(píng)分方法如下：①入院0.5h 內(nèi)，由責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行首次評(píng)分，其后每4h 由責(zé)任護(hù)士復(fù)評(píng)1 次，連續(xù)24h 評(píng)0～1 分停止評(píng)分；②患兒評(píng)分2 分，每2～4h 由責(zé)任護(hù)士復(fù)評(píng)1 次；③患兒?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)3 分或4～6 分，每0.5～1h 由責(zé)任護(hù)士復(fù)評(píng)1 次；④實(shí)施醫(yī)療處理后，由責(zé)任護(hù)士半小時(shí)復(fù)評(píng)1 次；⑤病情變化（或≥7 分）時(shí)，由責(zé)任護(hù)士隨時(shí)復(fù)評(píng)。

表1 改良兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)

1.3.2.3 PEWS 系統(tǒng)的分級(jí)護(hù)理的實(shí)施 責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)患兒評(píng)分變化，采取分級(jí)護(hù)理管理方法，并及時(shí)與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通，以做出決策、治療及護(hù)理措施。具體分級(jí)管理措施如下。①N1 級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)分0～2 分區(qū)間患兒，無(wú)需特殊處理，按護(hù)理級(jí)別巡視；②N2 級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)分3～5 分區(qū)間患兒，通知責(zé)任組長(zhǎng)給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，每2h 巡視患兒1 次；③N3 級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)分為6 分或單項(xiàng)分3 分患兒，值班醫(yī)生、責(zé)任組長(zhǎng)15min 之內(nèi)查看患兒情況，初步處理，如增加吸氧濃度、對(duì)癥用藥等，每小時(shí)巡視患兒1 次；④N4 級(jí)及以上護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)分大于等于7 分患兒，值班醫(yī)生、責(zé)任組長(zhǎng)5min 之內(nèi)查看患兒情況，積極處理，備好搶救藥品、物品，必要時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)參與搶救，增派護(hù)理人員，每30nin 巡視患兒1 次，如復(fù)評(píng)結(jié)果仍無(wú)改善，醫(yī)療小組討論修訂治療方案或轉(zhuǎn)PICU 進(jìn)一步治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指患兒護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生的不安全事件，主要包括意外拔管、跌倒/墜床、壓瘡（紅臀）和用藥失誤等。以同一患兒的首次發(fā)生例次計(jì)算。

1.4.2 護(hù)理滿意度指標(biāo) 采用由本院護(hù)理專家根據(jù)本院情況共同制訂的護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度指標(biāo)。其中選取工作態(tài)度、護(hù)理效率、護(hù)患關(guān)系、技術(shù)操作和整體護(hù)理質(zhì)量5 個(gè)分問(wèn)卷項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)指標(biāo)有“0～100 分”“不做評(píng)價(jià)0 分”“不清楚0 分”和“未接觸0 分”4 個(gè)選項(xiàng)。護(hù)理質(zhì)量滿意率=（分?jǐn)?shù)≧80 分的例數(shù)）/調(diào)查總數(shù)×100%。其Cronbach 的α 系數(shù)為0.928。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較

兩組患兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，試驗(yàn)組患兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

表2 兩組患兒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較 （n/%）

2.2 兩組患兒及其家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較

兩組患兒及其家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，試驗(yàn)組患兒及其家屬對(duì)護(hù)理工作態(tài)度、護(hù)理效率、護(hù)患關(guān)系、技術(shù)操作和整體護(hù)理質(zhì)量高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。

表3 兩組患兒及其家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 改良PEWS 的分級(jí)護(hù)理可減少護(hù)理不良事件發(fā)生率

Brigton PEWS 是常用的評(píng)分系統(tǒng)，而實(shí)際運(yùn)用對(duì)不同年齡段的患兒進(jìn)行評(píng)分時(shí)，誤差會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)，直接影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒病情的判斷。而本研究采用的改良PEWS 評(píng)分系統(tǒng)［10］通過(guò)特定年齡段的兒科觀察圖表彌補(bǔ)Brigton PEWS 評(píng)分缺乏一致的正常值范圍不足，同時(shí)細(xì)化呼吸、循環(huán)系統(tǒng)測(cè)量指標(biāo)，新增SPO2和血壓觀察指標(biāo)來(lái)提高識(shí)別患兒病情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性。PEWS 評(píng)分是由Brigton PEWS 演變而來(lái)，具有簡(jiǎn)單易行、花費(fèi)時(shí)間短、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患兒病情評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)于護(hù)理人員的的主觀判斷，具有科學(xué)的生理學(xué)依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)采取有效護(hù)理，減少不良事件發(fā)生。

臨床上護(hù)理人員對(duì)患兒病情的評(píng)估，采取主觀經(jīng)驗(yàn)的判斷，即患兒入室時(shí)，遵醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理管理，但在面對(duì)患兒的異常生理參數(shù)值時(shí)，特別是臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)護(hù)人員，易判斷失誤，影響治療與護(hù)理的針對(duì)性，從而引發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。目前，臨床對(duì)內(nèi)科護(hù)理管理缺乏有效的考量工具，多依據(jù)醫(yī)囑或個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)平均分配，造成護(hù)理資源分配不均、護(hù)理效率低下，也易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。本研究中根據(jù)改良PEWS 評(píng)分結(jié)果實(shí)施分級(jí)護(hù)理模式，各級(jí)護(hù)士各司其職，能科學(xué)有序的指導(dǎo)護(hù)理工作。本研究主要通過(guò)對(duì)預(yù)試驗(yàn)運(yùn)用接受者操作特性曲線方法，確定不同能級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)范圍，病情嚴(yán)重患兒安排高能級(jí)護(hù)士，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。此外，護(hù)理期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)PEWS 評(píng)分，可及時(shí)掌握患兒病情變化，有利于及時(shí)調(diào)整護(hù)理人員能級(jí)，更好地指導(dǎo)護(hù)理資源分配。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒意外拔管、跌倒/墜床、壓瘡（包括紅臀） 和用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)事件的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.00001），表明改良PEWS 的分級(jí)護(hù)理模式能減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。研究顯示［13］，根據(jù)患兒危重評(píng)分指導(dǎo)護(hù)理資源動(dòng)態(tài)調(diào)配，對(duì)其病情實(shí)施分級(jí)管理，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善患兒預(yù)后，與本研究結(jié)果相符。

3.2 改良的PEWS 評(píng)分的分級(jí)護(hù)理可提高護(hù)理滿意度

護(hù)士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，可能存在個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)以及表達(dá)能力的局限性，從而延遲患兒重要信息的獲取，以致患兒病情的誤判或延誤。特別是低年資或缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，采取不當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施易導(dǎo)致患兒及家屬對(duì)醫(yī)院護(hù)理能力的質(zhì)疑?；诟牧糚EWS 評(píng)分 的分級(jí)護(hù)理為護(hù)士提供了科學(xué)、直觀的指導(dǎo)措施：不同能級(jí)護(hù)士責(zé)任制也體現(xiàn)了以患兒為中心的護(hù)理服務(wù)理念，高能級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理病情危重、護(hù)理難度大系數(shù)大的患兒；低年資護(hù)士護(hù)理病情較輕、護(hù)理難度系數(shù)低的患兒；更好地落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。同時(shí)，低能級(jí)護(hù)士可根據(jù)改良PEWS 評(píng)分評(píng)估患兒病情變化，及時(shí)向高能級(jí)護(hù)士及醫(yī)師反映，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，能避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，進(jìn)一步提高患兒及家屬滿意度。研究表明［14］，明確各崗位的職能逐級(jí)管理，使各級(jí)護(hù)士的臨床技能發(fā)揮其最大的作用，提高患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士的工作態(tài)度、護(hù)理效率、護(hù)患關(guān)系、護(hù)士技術(shù)操作熟練度和整體護(hù)理質(zhì)量等5 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的護(hù)理滿意率高于對(duì)照組（均P<0.001），說(shuō)明實(shí)施改良愛(ài)爾蘭版PEWS 的分級(jí)護(hù)理管理模式能夠提高患兒及其家屬滿意度。

4 結(jié)論

綜上所述，基于改良PEWS 的分級(jí)護(hù)理能夠有效指導(dǎo)內(nèi)科護(hù)士根據(jù)患兒病情合理安排護(hù)理工作，合理配置護(hù)理資源，提高住院患兒的護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提高患兒及家屬滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。