陳靜文，徐林霞，吳秀麗，李顯蓉

（1 西南醫(yī)科大學護理學院，四川瀘州，646000；2 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普通外科（胃腸），四川瀘州，646000）

非計劃性再入院是指前次住院診療結(jié)束，患者在首次出院后無法預測的再入院，且患者再入院的原因是相同或相關疾病［1］。非計劃性再入院率是評價醫(yī)院診療和護理質(zhì)量的重要參考指標，較高的非計劃性再入院率不僅增加了患者的身心痛苦、住院時間及治療費用，也在一定程度上導致了醫(yī)療資源的浪費［2］。近年來，結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢［3］，但目前對于患者非計劃性再入院的統(tǒng)計分析方法，常規(guī)使用Logistic 回歸模型。但由于影響結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的因素較多，且相互之間關系錯綜復雜，傳統(tǒng)的Logistic 回歸分析方法在處理存在多重共線性數(shù)據(jù)資料時存在偏倚［4］。目前，相關研究主要集中于影響因素的鑒別及再入院原因的探索分析，少有相關風險預測的研究報道。決策樹是數(shù)據(jù)挖掘中用于分類預測的方法，決策樹模型在護理管理、臨床護理領域已有應用［5］。文天才等［4］應用決策樹對缺血性腦卒中患者31 d 內(nèi)非計劃性再入院風險因素進行預測，證實了決策樹用于非計劃性再入院風險預測的適用性。目前關于運用決策樹構(gòu)建結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的風險預測模型研究較少。本研究在查閱了國內(nèi)外關于結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院危險因素的研究［3，6-18］基礎上，通過決策樹進一步構(gòu)建結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院預測模型，對指標進行驗證，為今后制定降低患者非計劃性再入院的措施提供依據(jù)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年6月至2019年12月在本院胃腸外科住院治療的結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②內(nèi)鏡或病理檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌； ③常規(guī)行術前各項檢查，資料完整；④接受手術治療。排除標準：①原發(fā)疾病非結(jié)直腸癌而由其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至結(jié)直腸； ②結(jié)直腸癌早期復發(fā)二次手術； ③在其他醫(yī)院接受結(jié)直腸癌手術治療；④首次治療非正常出院。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 課題組前期查閱了國內(nèi)外關于結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院危險因素的研究，包括原始研究［6-17］和系統(tǒng)評價［3，18］。由2 名研究員依據(jù)文獻類型選擇相應工具進行文獻的質(zhì)量評價，然后提取相關危險因素。使用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，查閱所有研究對象首次入院及再入院的完整病歷，提取患者資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、居住地、疾病診斷、腫瘤TNM 分期、入院方式、術前合并癥、術前新輔助化療、手術方式、手術時間、術中出血量、是否腸造瘺、術后并發(fā)癥、術后住院時間；再入院資料 （再入院時間、再入院原因、治療方式和轉(zhuǎn)歸）。

1.2.2 結(jié)局指標 31d 內(nèi)非計劃性再入院［1］：①患者出院當天開始至再入院當天為止31d 內(nèi)的再入院；②再入院ICD-10 疾病代碼與前次入院疾病相同；③因前次入院疾病的并發(fā)癥或者疾病的復發(fā)、惡化而無法預測的再入院； ④若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關，或再入院是預先計劃好的，如結(jié)直腸癌術后定期住院化療、復查等再入院，不列入非計劃性再入院。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。按31 d 內(nèi)有無非計劃性再入院分為兩組，有非計劃性再入院設為再入院組，無計劃性再入院設為對照組，兩組間的計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計數(shù)資料不滿足卡方檢驗條件時采用Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。采用卡方自動交互檢驗（chi-square automatic interaction detection，CHAID）算法構(gòu)建決策樹模型。決策樹模型構(gòu)建過程：將數(shù)據(jù)錄入SPSS24.0 軟件，在分析中選擇：分類-決策樹，決策樹的生長方法選擇：卡方自動交互檢驗，并設置決策樹的父節(jié)點和子節(jié)點中最小樣本含量分別為100 和50，最大樹深度為3。采用ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度和特異度對決策樹模型的預測效果進行評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

符合納入標準1195 例患者，其中非計劃性再入院63 例（5.27%）為再入院組，未發(fā)生非計劃性再入院的1132 例（94.73%）為對照組。兩組間一般資料比較見表1。從表1可見，兩組患者在疾病診斷、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度和居住地方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 患者一般資料兩組間的比較 （n/%，±s）

變量性別分類統(tǒng)計量P χ2=0.008 ＞0.05年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）文化程度男女 文盲t=0.054 t=-1.789＞0.05＞0.05小學初中高中大學農(nóng)村城鎮(zhèn)直腸癌結(jié)腸癌再入院組（n=63）38（60.32）25（39.68）59.98±13.19 21.87±2.78 3（4.76）27（42.86）27（42.86）5（7.94）1（1.59）38（60.32）25（39.68）41（65.08）22（34.92）對照組（n=1132）689（60.87）443（39.13）60.07±11.83 22.59±3.10 69（6.09）401（35.42）508（44.88）128（11.31）26（22.97）764（67.58）368（32.51）632（55.83）500（44.17）χ2=0.970＞0.05居住地χ2=1.391 ＞0.05疾病診斷χ2=2.075 ＞0.05

2.2 兩組患者臨床相關資料的比較

兩組患者臨床相關資料的比較見表2。從表2可見，兩組患者在腫瘤TNM 分期、術前合并癥項數(shù)、是否腸造瘺、術后并發(fā)癥方面的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在入院方式、新輔助化療、手術方式、手術時間、手術出血量、術后住院時間方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 患者臨床相關資料兩組間的比較 （n/%）

2.3 結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院現(xiàn)狀

1195 例結(jié)直腸癌術后患者中63 例患者非計劃性再入院，非計劃性再入院率為5.27%，再入院總費用為113 萬。其中不完全性腸梗阻（22 例），腹腔殘余感染（9 例），切口感染（7 例），吻合口瘺（5例），為非計劃性再入院的主要原因。其中50 例患者保守治療，13 例患者接受二次手術治療，61 例患者好轉(zhuǎn)出院，2 例患者病情惡化自動出院。

2.4 結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院風險預測樹形圖

根據(jù)決策樹構(gòu)建的結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院風險預測樹形圖，見圖1，該樹形圖包含3 層，共11 個節(jié)點，6 個終端節(jié)點，提取6 條分類規(guī)則，見表3。以非計劃性再入院的患者所占節(jié)點構(gòu)成比例代表該類人群發(fā)生非計劃性再入院的風險，篩選出3 類高危人群：①有術后并發(fā)癥，術前合并癥≥2 項，占該節(jié)點構(gòu)成的28.1%； ②有術后并發(fā)癥，術前合并癥＜2 項，占該節(jié)點構(gòu)成的10.6%；③無術后并發(fā)癥，TNM 分期≥III 期，有腸造口，占該節(jié)點構(gòu)成的8.3%。

圖1 結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院風險預測樹形圖

表3 結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院風險預測決策樹模型分類規(guī)則

2.5 決策樹模型的預測效果

使用SPSS24.0 軟件繪制ROC 曲線，見圖2，計算決策樹模型的ROC 曲線下面積、靈敏度和特異度。結(jié)果顯示，決策樹模型的ROC 曲線下面積為0.823，95%CI（0.775，0.870），靈敏度為0.762，特異度為0.745。

圖2 決策樹模型ROC 曲線圖

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院現(xiàn)狀分析

相關研究結(jié)果顯示，不同時間跨度、不同國家的結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院率有所差異。以30d 內(nèi)非計劃性再入院為例，意大利［6］再入院率為6.0%，丹麥［7］為13.7%，美國［8-9］為10.0%～11.4%，英國［10-11］為12.6%～16.0%。國內(nèi)學者何小東［12］和楊婕［13］研究顯示，結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院率分別為5.2%和6.1%。目前，各個國家或地區(qū)關于非計劃性再入院的時間間隔尚無統(tǒng)一標準，2011年，中華人民共和國原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011版）》，該文件明確了我國非計劃性再入院的間隔時間為≤31d［19］。故本研究以31 d 內(nèi)非計劃性再入院為結(jié)局測量指標，調(diào)查了結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院率為5.27%，與國內(nèi)學者［12-13］調(diào)查30d 內(nèi)非計劃性再入院結(jié)果相近。本研究中63 例非計劃性再入院患者中，不完全性腸梗阻、腹腔殘余感染、切口感染和吻合口瘺是患者非計劃性再入院的主要原因。

3.2 基于決策樹構(gòu)建結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院風險預測模型的合理性

隨著計算機技術的發(fā)展，基于決策樹的分類方法是數(shù)據(jù)挖掘中較為典型的分類預測的方法。與傳統(tǒng)統(tǒng)計方法相比，決策樹的優(yōu)勢為：屬于非參數(shù)統(tǒng)計，對資料基本無要求，克服了傳統(tǒng)統(tǒng)計方法應用時存在嚴格條件限制的問題；結(jié)果可視化，易于理解和解釋；能處理自變量之間共線性的問題，展現(xiàn)自變量間的交互作用［20］。本研究以結(jié)直腸癌術后患者為研究對象，研究該類患者非計劃性再入院的風險預測因素，模型的因變量為二分類變量，自變量既有分類變量也有連續(xù)型變量，滿足決策樹模型算法的要求。通過CHAID 算法構(gòu)建決策樹模型，從樹形圖可明顯看出各子節(jié)點中非計劃性再入院的占比構(gòu)成情況，通過節(jié)點的路徑來表示非計劃性再入院患者的分類規(guī)則，共提取6 條分類規(guī)則，篩選出3 類高危人群，其中術后并發(fā)癥對非計劃性再入院影響最大，有術后并發(fā)癥，術前合并癥≥2 項時，發(fā)生非計劃性再入院的患者占該節(jié)點構(gòu)成的28.1%，為第一類高危人群；有術后并發(fā)癥，術前合并癥＜2 項時，發(fā)生非計劃性再入院的患者占該節(jié)點構(gòu)成的10.6%，為第二類高危人群；無術后并發(fā)癥，TNM 分期≥III 期，有腸造口時，發(fā)生非計劃性再入院的患者占該節(jié)點構(gòu)成的8.3%，為第三類高危人群。以往的研究多基于Logistic 回歸分析，側(cè)重于對單個因素的獨立作用，決策樹得到的樹模型展示了多個因素交互作用，更側(cè)重于模型整體的預測效果［21］。本院結(jié)合相關文獻，采用綜合性的指標構(gòu)建決策樹模型，結(jié)果顯示，決策樹模型的ROC 曲線下面積為0.823，通常ROC 曲線下面積為0.9 左右表示診斷價值較高［22］。本研究還發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建的結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的決策樹模型，其靈敏度為0.762，特異度為0.745。說明，決策樹模型可以較為準確地預測結(jié)直腸癌的發(fā)生和區(qū)分無風險的患者。

3.3 結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的影響因素分析

根據(jù)決策樹模型中影響因素距離根節(jié)點的位置和卡方檢驗統(tǒng)計量，將影響因素進行排序，結(jié)果顯示，術后并發(fā)癥是最主要的影響因素，其后依次為術前合并癥≥2 項、腫瘤TNM 分期≥III 期、腸造口、居住地。相關研究［23-25］結(jié)果表明，術后并發(fā)癥是結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的獨立危險因素。LAWSON 等［23］研究表明，結(jié)直腸癌患者首次住院期間出現(xiàn)術后并發(fā)癥與30d 內(nèi)的非計劃性再入院密切相關，術后伴有并發(fā)癥的患者非計劃性再入院率是正?？祻突颊叩?.3 倍。ORCUTT 等［24］研究顯示，首次住院期間發(fā)生術后并發(fā)癥的患者非計劃性再入院的風險是無術后并發(fā)癥患者的4.36倍。因此，早期預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，重點關注有術后并發(fā)癥的患者，具有重要的臨床意義。楊婕等［13］研究顯示，加速康復外科模式下有術前合并癥的結(jié)直腸癌患者術后非計劃性再入院的風險是無合并癥患者的2.91 倍，且合并呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病是導致結(jié)直腸癌患者術后非計劃性再入院發(fā)生率高的主要因素。國外學者的研究結(jié)果也顯示，術前合并癥增加了結(jié)直腸癌患者非計劃性再入院的風險［10］。提示，臨床護士在做好結(jié)直腸疾病專科護理的同時，也要關注患者的基礎疾病，做好術前合并癥的護理。本研究結(jié)果顯示，腫瘤TNM 分期≥III 期，也是結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的影響因素，這與QUINTANA 等［17］的研究結(jié)果一致，TNM 分期≥III 期的患者，腫瘤浸潤較深、鄰近器官受累、手術預后較差，與早期腫瘤患者相比非計劃性再入院風險更高。行腸造口術的患者非計劃性再入院風險更高，可能與造口護理的專業(yè)性較強，患者居家照護的難度大，護理不當易出現(xiàn)多種造口并發(fā)癥有關［26］。此次決策樹分析還顯示，居住地為非計劃性再入院的影響因素，但距離根節(jié)點的位置最遠，卡方檢驗統(tǒng)計量也最小，且單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的居住地情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此尚需增加樣本量進行進一步研究分析。

4 結(jié)論

非計劃性再入院率是評價醫(yī)院診療和護理質(zhì)量的重要參考指標，結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，有效預測非計劃性再入院的風險，篩選出高危人群，是預防非計劃性再入院發(fā)生的首要步驟。本研究應用數(shù)據(jù)挖掘技術，構(gòu)建結(jié)直腸癌術后患者非計劃性再入院的決策樹模型，提取6 條分類規(guī)則，篩選出3 類高危人群，為臨床護理工作者預測非計劃性再入院高危人群，采取針對性預防措施提供依據(jù)。未來可進行前瞻性研究，并擴大樣本量，使研究數(shù)據(jù)更具代表性。