于海榮，王曉莉，陳宏林，吳紅琴，孫雪梅

（1 南通大學附屬醫(yī)院；2 南通大學；江蘇南通，226001）

肺癌是目前全世界發(fā)病率占首位的惡性腫瘤［1］，嚴重威脅人類的生命健康。隨著居民生活水平的提高，公眾的健康體檢意識逐日增強［2］。早期肺癌的檢出率明顯增多，住院手術患者增加?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）應用于肺癌患者已有多年的實踐，其通過微創(chuàng)胸腔鏡外科技術［3］、最佳疼痛管理、早期活動和營養(yǎng)管理等圍手術期處理，減少機體應激反應，降低手術風險，促進術后快速恢復，縮短住院時間，患者從原來的術后1周變?yōu)?～4d 出院?？焖倏祻湍Ｊ较碌姆伟┗颊咴谶M行肺葉切除術后，早期出院時仍存在多種癥狀［4］，癥狀以3 個或以上同時出現(xiàn)且相互影響稱為 “癥狀群”［5］，2005年KIM 等［6］重新定義癥狀群為2 個及以上癥狀同時發(fā)生。對各種癥狀群的延續(xù)管理策略決定患者術后居家期間的康復，對肺癌手術后出院患者使用基于癥狀群的管理模式可減輕癥狀群對患者生活質(zhì)量的影響［7］，隨著快速康復模式的發(fā)展及住院周轉(zhuǎn)率的增快，本研究旨在調(diào)查快速康復模式下胸腔鏡肺癌術后3～4d 存在的癥狀，總結患者癥狀發(fā)生的頻率和程度，分析癥狀群種類，為醫(yī)護人員對快速康復模式下肺葉切除術后的癥狀群防治和管理提供有效策略，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，對2020年1月—6月在江蘇省南通市某三級甲等綜合醫(yī)院住院行胸腔鏡肺葉切除術的222 例肺癌患者進行調(diào)查。納入標準：年齡≥18 歲；確診為原發(fā)性非小細胞肺癌；手術方式為電視輔助胸腔鏡手術肺葉切除術伴淋巴結清掃術；手術后無嚴重并發(fā)癥，3～4d 內(nèi)出院；意識清晰，無精神疾??；知情同意，配合調(diào)查。排除標準：開放手術的肺癌患者或全肺切除患者； 合并肺外轉(zhuǎn)移性癌的患者；伴有其他嚴重的身體疾?。徽趨⒓悠渌R床試驗或相關研究； 不愿意配合調(diào)查的患者。

1.2 研究方法

1.2．1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 根據(jù)研究內(nèi)容自行設計調(diào)查表，包括一般人口學資料（年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭月收入、吸煙史、醫(yī)療費用支付情況），手術及病理資料（臨床分期、腫瘤部位、手術方式）。

1.2.1.2 安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI） 安德森癥狀評估量表主要為癥狀自評量表［8］，用于評估癌癥患者的癥狀，主要分為兩部分，第一部分包括13 個條目：疼痛、疲勞乏力、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲不振、瞌睡、口干、悲傷、惡心、嘔吐、麻木，評估24h 內(nèi)13 種癥狀的嚴重程度，每項得分0～10 分，0 分表示“無癥狀”，10 分表示 “能想象的最嚴重的程度”；0～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。第二部分主要評估第一部分13 項癥狀對患者一般活動、工作、情緒、行走、人際關系、生活樂趣等日常生活的影響程度，本研究僅調(diào)查住院患者，故僅使用量表第一部分。MDASI 原由美國德克薩斯州大學的安德森癌癥中心編制［9］，目前翻譯的中文版已被廣泛使用，其內(nèi)部信度Cronbach’s α 為0.82～0.94，內(nèi)部一致性效度Cronbach’s α 為0.86［10］。本研究Cronbach’s α 為0.719。

1.3 調(diào)查方法

采取問卷調(diào)查法，肺癌患者術后3～4d，由研究者向患者解釋本研究的目的及意義，取得患者的配合并簽署知情同意書，研究者一對一發(fā)放問卷，問卷由患者獨立填寫?；颊邔柧韮?nèi)容或條目理解不清的地方，研究者向其解釋，無法獨立填寫問卷的患者，研究者依據(jù)患者口述代為填寫。本研究共發(fā)放224 份問卷，有效問卷222 份，有效回收率為99.11%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊叩囊话阗Y料、存在的癥狀發(fā)生率及嚴重程度、癥狀困擾發(fā)生率及嚴重程度均采用統(tǒng)計描述，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位間距表示描述，采用探索性因子分析確定患者的癥狀群種類，要求各癥狀的因子載荷≥0.50。

2 結果

2.1 快速康復模式下肺癌術后患者一般資料

快速康復模式下肺癌術后患者一般資料見表1。

2.2 肺葉切除術后肺癌出院患者癥狀發(fā)生率及嚴重程度

肺葉切除術后肺癌出院患者癥狀發(fā)生率及嚴重程度見表2。由表2可見，肺葉切除術后肺癌出院患者疼痛發(fā)生率最高（96.85%），其次為疲勞乏力（70.72%），睡眠不安（66.67%），氣短（61.26%）。癥狀程度重度發(fā)生率較高為疼痛（6.76%），睡眠不安（6.31%），疲勞乏力（5.85%）

2.3 肺葉切除術后肺癌出院患者癥狀群種類及分析

對數(shù)據(jù)進行KMO 和Bartlett 球型檢驗（KMO=0.723，Bartlett=666.106，P＜0.01），采用探索性因子進行分析，根據(jù)特征值>1，參考碎石圖的具體表現(xiàn)（見圖1）； 提取出特征值>1 的4 個因子，因子載荷≥0.5 的癥狀納入癥狀群，總方差貢獻率是57.202。根據(jù)各癥狀群的組成，將其分別命名為情緒癥狀群（因子1）；消化道癥狀群（因子2）；疼痛相關癥狀群（因子3）；神經(jīng)癥狀群（因子4）。肺癌術后患者癥狀群分析結果見表3。

表1 肺癌術后患者的一般資料 ［n=222，n（%）］

表2 肺癌術后患者癥狀發(fā)生率及嚴重程度 ［n=222；分，M（P25～P50）；n/%］

3 討論

3.1 快速康復模式下肺癌術后患者以疼痛、疲乏無力、睡眠不安、氣短、口干等癥狀為主

本研究主要調(diào)查快速康復模式下術后3～4d的癥狀，適應目前醫(yī)療形式的快速發(fā)展，癥狀的發(fā)生率較高的以疼痛 （96.85%）、疲勞乏力（70.72%）、睡眠不安（6.76%）、氣短（61.26%）、口干（59.46%）為主；癥狀程度重度發(fā)生率較高為疼痛（6.76%）、睡眠不安（6.31%）、疲勞乏力（5.85%）。

圖1 肺癌術后患者癥狀群的因子分析碎石圖

表3 肺癌術后患者癥狀群分析結果 （n=222）

肺癌患者術后3～4d 雖已拔除胸腔引流管，但由于手術所致的胸腔內(nèi)組織創(chuàng)傷尚未完全恢復［10］，大多數(shù)患者主訴為休息或靜臥時疼痛減輕，咳嗽及活動時傷口內(nèi)疼痛明顯，且疼痛癥狀得分以輕中度為主（3.25±1.91 分）；患者術后身體虛弱，蛋白質(zhì)攝入過少加上手術創(chuàng)傷本身可引起疲勞乏力，疲乏癥狀也以輕中度為主（2.58±2.16 分），疲乏感降低患者術后康復鍛煉，包括呼吸功能訓練、患側(cè)上肢功能鍛煉等的依從性及行為活動［11］，術后患者出汗較多以及進食量減少引起口干癥狀，大部分患者主訴輕度口干（1.76±1.75 分），進水或果汁后可緩解；肺癌術后由于切除部分肺組織，肺功能降低，需等待較長時間余肺組織膨脹代償后才能逐步提高肺功能［12］，故患者感覺氣短，出現(xiàn)氣促癥狀。肺癌快速康復模式的發(fā)展縮短患者住院時間，病床周轉(zhuǎn)率增快，手術患者增多，術后各癥狀的發(fā)生加上病房每天入出院增加，環(huán)境嘈雜，患者舒適度降低等導致睡眠不安（66.67%），故建議臨床醫(yī)護人員關注肺癌手術后患者的睡眠狀況，保證患者的良好休息。

肺癌患者在不同的診斷及治療時期可出現(xiàn)不同的癥狀，GIVEN 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，肺癌早期初步診斷時平均每人有4.9 個癥狀，本研究調(diào)查肺癌術后3～4d 患者，平均每人有4.95 個癥狀，低于早期診斷患者。原因可能是本研究中早期肺癌患者居多（病理Ⅰ期患者53.15%），且本研究大多數(shù)患者屬體檢發(fā)現(xiàn)而早期開始了手術治療； 快速康復模式下肺癌患者手術創(chuàng)傷小，恢復快，癥狀均以輕中度為主，這也體現(xiàn)了快速康復模式應用于肺癌手術患者的優(yōu)勢。對癥狀的種類，肖益萍［14］研究發(fā)現(xiàn)，肺癌術后1～3d 以疼痛、疲勞乏力、咳嗽、食欲下降、睡眠不安為主，該研究僅調(diào)查肺癌手術患者，未對不同手術方式微創(chuàng)或普胸術后患者的癥狀群進行分析；LIN 等［15］對術后1 周內(nèi)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在睡眠不安、疼痛、疲勞乏力、便秘、苦惱等癥狀。但未介紹患者術后恢復情況，有無引流管留置，患者的手術方式也未詳細介紹。由于各研究者研究的病例數(shù)、手術方式及調(diào)查時間點不一致，除最嚴重的癥狀疼痛、疲乏相同外，其他癥狀不盡相同。

3.2 快速康復模式下肺癌術后存在情緒、消化道、疼痛相關癥狀和神經(jīng)等4 種癥狀群

現(xiàn)階段醫(yī)療水平的突飛猛進及住院周轉(zhuǎn)率的加速，本研究針對快速康復模式下肺癌術后3～4d患者的癥狀群調(diào)查結果是4 個癥狀群，分別是情緒癥狀群、消化道癥狀群、疼痛相關癥狀群、神經(jīng)癥狀群。

情緒癥狀群包括苦惱、悲傷、氣促、睡眠不安。該癥狀群主要與負性情緒相關，可能是由于胸腔鏡肺葉手術及術后麻醉作為第一應激源［16］，術后患者擔心手術效果、疾病發(fā)展及預后產(chǎn)生苦惱、悲傷等負性情緒［17］；傷口疼痛及胸膜反應導致限制性肺功能受限，患者出現(xiàn)氣促癥狀；加之病房環(huán)境嘈雜，補液時間過長等影響患者的睡眠狀態(tài)，睡眠不安與負性情緒互為影響。針對情緒癥狀群，圍手術期進行系統(tǒng)的呼吸功能訓練有助于建立正常的呼吸模式，增加肺泡換氣量，減少呼吸做功［18］，減輕患者氣促癥狀； 醫(yī)護人員及家屬給予患者支持及疏導性心理干預［19］，早期肺癌患者告知術中冰凍結果，其他患者告知手術成功的消息使患者消除顧慮，增強治愈的信心，并構建外科安靜病房［20］，減少噪音分貝，合理安排補液計劃，采取睡前喝牛奶、泡腳等干預，保證患者的睡眠質(zhì)量。

消化道癥狀群包括惡心、嘔吐、食欲不振。該癥狀群與消化道反應有關，由于肺癌患者術后使用鎮(zhèn)痛藥物的延續(xù)副使用而出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，影響患者食欲。針對該癥狀群，建議對惡心、嘔吐評分中度及重度患者聯(lián)合使用預防性止吐藥［21］，或進行耳穴埋豆［22］緩解患者的消化道癥狀，遵循患者飲食習慣，改變飲食結構，增進患者食欲。

疼痛相關癥狀群包括疼痛、疲乏、口干，該癥狀群主要以疼痛為主，快速康復模式雖有完善的疼痛管理，但是手術時間的長短、術中器械對切口及肋骨的壓迫程度、切口肋間隙寬度［23］以及患者的心理狀態(tài)均對疼痛的發(fā)生和恢復有較大影響。本研究患者疼痛均分為3.25 分，大部分患者主訴咳嗽、深呼吸及活動時引起胸部傷口內(nèi)疼痛，即活動性疼痛。疼痛影響患者的休息，加上手術創(chuàng)傷可導致患者疲勞乏力［24］；患者術后傷口疼痛及疲乏致身體虛弱易出汗，以及進食、進水量少等導致口腔黏膜不能被充分濕潤而出現(xiàn)口干癥狀，加重患者的身體及心理的不舒適體驗。病房開展有效的活動性疼痛評估［25］，進行肺癌手術患者疼痛自我管理教育，選擇個體化鎮(zhèn)痛方案，指導患者保持良好的心態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力，早期指導練習呼吸及肢體康復鍛煉，并可對手腕部的L7、L9、L14，膝蓋的ST36穴位進行按摩［26］，緩解患者的疲乏癥狀；保證適量飲水，增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，使用噴霧濕化口腔，促進唾液腺體的分泌［27］，緩解口干癥狀。

神經(jīng)癥狀群包括健忘、麻木，發(fā)生率較低（健忘癥狀5.40%，麻木癥狀22.52%），均值均低于1.0分，患者白天偶有健忘癥狀，翻身時感覺傷口麻木，可能由于患者自身體質(zhì)虛弱以及多模式鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，藥物殘余作用導致記憶力受到損傷，出現(xiàn)暫時性健忘癥狀；肺癌術中損傷肋間神經(jīng)，患者翻身時牽拉損傷的肋間神經(jīng)出現(xiàn)傷口周圍麻木癥狀，根據(jù)以往研究［13］，隨著患者術后康復、體質(zhì)增強以及損傷的肋間神經(jīng)逐步恢復，健忘、麻木癥狀可逐步消失。

目前國內(nèi)外單純研究肺癌術后癥狀群的文獻較少，肖益萍［14］對肺癌手術患者進行縱向調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者術后1～3d 有7 個癥狀群：疲乏癥狀群、情緒癥狀群、呼吸道癥狀群、消化道癥狀群、神經(jīng)癥狀群、干燥癥狀群、缺氧癥狀群，出院前有5 個癥狀群：疲乏癥狀群、呼吸道癥狀群、情緒癥狀群、缺氧癥狀群、干燥癥狀群，其未提及手術方式及名稱；邵茜茜等［28］對單葉或雙葉胸腔鏡肺葉切除術后2 周內(nèi)患者調(diào)查得出5 個癥狀群：呼吸-睡眠癥狀群、消化道癥狀群、呼吸道相關癥狀群、疼痛相關癥狀群、情緒癥狀群。而本研究對未化療或放療患者采用快速康復模式術后3～4d 出院患者調(diào)查得出4 個癥狀群，且各癥狀群內(nèi)癥狀也不盡相同，可能與本研究中早期肺癌患者居多，快速康復模式下術后恢復迅速，術后早期已拔除引流管，患者可自行下床活動，故各癥狀輕且癥狀群數(shù)量較少。LIN 等［15］主要調(diào)查肺癌術后肺葉切除和全肺切除1 周內(nèi)患者，發(fā)現(xiàn)疼痛、疲乏、睡眠不安、困擾癥狀群影響患者的生活質(zhì)量及功能狀態(tài)，本研究后續(xù)將進一步調(diào)查各癥狀群對患者生活質(zhì)量、功能狀態(tài)的影響。

4 結論

本研究通過安德森癥狀評估量表對快速康復模式下的肺癌手術患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術后3～4d患者的癥狀以疼痛、疲乏無力、睡眠不安、氣短、口干為主。經(jīng)探索性因子分析得出四個癥狀群：情緒癥狀群；消化道癥狀群；疼痛相關癥狀群；神經(jīng)癥狀群。通過該研究期望為早期康復出院患者癥狀群的管理提出理論支持及干預措施，最終達到提高患者生活質(zhì)量的目的。