（平頂山平安司法鑒定所，河南 平頂山 467000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

陳某，女童，2歲半，于2017年8月9日因交通事故受傷，2017年11月17日，陳某父親委托本鑒定所對(duì)陳某的殘疾等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2017年8月9日陳某因“車禍傷”入住某醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院。查體：腰骶部、骨盆及雙側(cè)大腿皮膚腫脹明顯，皮下有波動(dòng)感。骨盆CT平掃+重組示：右側(cè)坐骨、恥骨骨折，骨折線不規(guī)則，斷端呈碎裂狀，恥骨斷端間隙增寬，對(duì)位欠佳，右側(cè)髖臼緣骨折；左側(cè)坐骨、恥骨骨折，斷端對(duì)位可。臨床行骨盆制動(dòng)等治療。出院診斷：雙側(cè)坐骨、恥骨骨折，右側(cè)髖臼緣骨折。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

體格檢查：骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陰性；右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以前屈為著，雙下肢等長(zhǎng)。

2017年8月9日骨盆CT片示：右側(cè)坐骨、恥骨骨折，骨折線不規(guī)則，斷端碎裂，對(duì)位欠佳；右側(cè)髖臼緣骨折；左側(cè)坐骨、恥骨骨折（圖1）。

2017年11月13日骨盆正位X線片示：雙側(cè)坐骨、恥骨以及右側(cè)髖臼骨折恢復(fù)期改變，右側(cè)髂骨、恥骨Y形軟骨處可見骨性連接，骨橋形成，提示Y形軟骨提前閉合，雙側(cè)閉孔形態(tài)不對(duì)稱（圖2）。

1.4 鑒定意見

按照《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014）第4.10.3條骨盆嚴(yán)重畸形愈合之規(guī)定，陳某的骨盆損傷視為嚴(yán)重畸形愈合，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.6 3）條“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，嚴(yán)重畸形愈合”之規(guī)定，評(píng)定為九級(jí)殘疾。

圖1 CT示骨盆多發(fā)骨折Fig.1 CT showed multiple pelvic fractures

圖2 損傷后3個(gè)月X線片F(xiàn)ig.2 X-ray film on 3 months after injury

2 討 論

骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，由髖骨、骶骨和尾骨共同圍合而成[1]。幼兒的髂骨、恥骨和坐骨依靠軟骨相連，稱為Y形軟骨，是髂骨、恥骨、坐骨的復(fù)合生長(zhǎng)板[2]。坐骨、髂骨、恥骨均有各自的初級(jí)骨化中心，一般在10～12歲時(shí)軟骨板開始骨化，約在18歲融合，形成髖骨[2]。髖臼Y形軟骨位于髂骨、恥骨、坐骨的結(jié)合部，兒童髖臼軟骨復(fù)合體由內(nèi)側(cè)Y形軟骨和外側(cè)髖臼軟骨組成，其中Y形軟骨是決定髖臼發(fā)育的主要結(jié)構(gòu)，其生長(zhǎng)狀態(tài)決定了髖臼發(fā)育的高度和寬度，Y形軟骨通過雙向生長(zhǎng)使髖臼的高度和寬度逐漸增加，同時(shí)使骨盆骨的長(zhǎng)度增加[2-3]。有學(xué)者[3]將骨盆骨折引起的Y形軟骨損傷分為兩種類型：一種是由剪力作用引起的損傷，另一種是由擠壓或沖擊應(yīng)力引起的損傷。Y形軟骨損傷雖不少見，但早期作出診斷卻有困難，容易漏診，多在Y形軟骨形成骨橋后才被發(fā)現(xiàn)，有的在原發(fā)性損傷數(shù)年后方才作出診斷。骨盆骨折后早期應(yīng)特別注意Y形軟骨上下骨段的輕度移位，關(guān)注髖臼指數(shù)的測(cè)算。

人體骨盆兩側(cè)呈對(duì)稱性，骨盆骨折如果損傷Y形軟骨，可導(dǎo)致復(fù)合生長(zhǎng)板過早閉合，局部出現(xiàn)骨橋，生長(zhǎng)停滯，而正常一側(cè)的骨盆繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，逐漸導(dǎo)致骨盆發(fā)育不良、傾斜、畸形，髖臼內(nèi)壁增厚，髖臼變淺，髖臼形態(tài)不規(guī)則，髖關(guān)節(jié)半脫位，雙下肢不等長(zhǎng)等[2-3]，并且損傷時(shí)年齡越小，對(duì)髖臼發(fā)育的影響越大[2]。隨著時(shí)間的推移，這些骨盆兩側(cè)的異常改變將會(huì)逐漸明顯，骨盆兩側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)將逐漸失去對(duì)稱性，女性甚至可造成骨產(chǎn)道的異常[1，4]。臨床上雖然可以行手術(shù)切除骨橋等治療，但因Y形軟骨損傷導(dǎo)致相應(yīng)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育遲滯或停止，骨盆逐漸發(fā)生傾斜畸形，這是一個(gè)漸進(jìn)的過程，短期內(nèi)無法明確對(duì)骨盆畸形和髖臼功能的影響程度。

本例被鑒定人系2周歲女童，因交通事故致雙側(cè)坐骨、恥骨骨折，右側(cè)髖臼緣骨折等，行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)尚不滿3周歲。雖然臨床資料中未見Y形軟骨損傷的相關(guān)記載，但經(jīng)復(fù)閱影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)損傷后Y形軟骨處有骨橋形成，提示存在Y形軟骨復(fù)合生長(zhǎng)板過早閉合，這些影像學(xué)的動(dòng)態(tài)改變可以確認(rèn)被鑒定人因骨盆多發(fā)骨折合并Y形軟骨損傷。臨床資料中未見記載Y形軟骨損傷的原因，分析系Y形軟骨為透明軟骨板，在影像學(xué)檢查中不顯影，影像學(xué)檢查只可見透明軟骨板兩側(cè)的骨折線，而骺板內(nèi)骨折線則不可見，且幼兒骨骼中有機(jī)成分含量較多，骨骼彈性較大，有時(shí)骨折線可不明顯或出現(xiàn)隱匿性骨折，臨床上只能根據(jù)一些間接征象進(jìn)行判斷。

未成年人骨盆多發(fā)骨折合并Y形軟骨損傷遺留復(fù)合生長(zhǎng)板過早閉合等后遺癥的司法鑒定，應(yīng)依據(jù)骨盆多發(fā)骨折畸形愈合進(jìn)行評(píng)定還是依據(jù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定，在法醫(yī)臨床鑒定中需要綜合考慮。筆者認(rèn)為，髖臼雖然是骨盆的組成部分，但兩者的功能有著本質(zhì)的區(qū)別，如遇到上述情況，是綜合評(píng)定為一個(gè)殘疾等級(jí)還是分別評(píng)定為兩個(gè)殘疾等級(jí)，要具體情況具體分析，抓住主要矛盾。本例被鑒定人行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)為骨盆多發(fā)骨折后3個(gè)月余，尚未達(dá)到6個(gè)月以上的鑒定時(shí)機(jī)，且隨著年齡的增長(zhǎng)，其骨盆畸形的情況和髖臼功能障礙將會(huì)更加明顯，目前因年齡原因被鑒定人尚不能配合檢查，髖臼的活動(dòng)功能喪失程度不能準(zhǔn)確界定。鑒于被鑒定人系幼女，其成年后骨盆畸形情況對(duì)產(chǎn)道的影響程度目前尚無法確定，不適合用“女性骨盆骨折致骨產(chǎn)道變形，不能自然分娩”之骨產(chǎn)道破壞條款進(jìn)行傷殘?jiān)u定。綜合考慮，目前可視為骨盆嚴(yán)重畸形愈合給出階段性意見，待被鑒定人成年后可依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能或骨盆生長(zhǎng)發(fā)育等情況進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。

兒童骨盆骨折致Y形軟骨損傷在臨床上并不多見，Y形軟骨損傷后會(huì)出現(xiàn)復(fù)合生長(zhǎng)板過早閉合，損傷一側(cè)骨盆局部生長(zhǎng)停滯，逐漸出現(xiàn)骨盆畸形、髖臼功能障礙等一系列后遺癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生和司法鑒定人的高度重視，鑒定時(shí)要以發(fā)展的眼光看待問題，對(duì)被鑒定人成年后的生理功能進(jìn)行充分預(yù)估，如遇到當(dāng)事人要求鑒定，要進(jìn)行耐心解釋，必要時(shí)給出階段性意見。