（贛南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，江西 贛州 341000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，40歲，某日下午16：00許出現(xiàn)咽喉疼痛等不適，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予服用藥物（具體用藥不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)，于18：00送至上級醫(yī)院，經(jīng)救治無效，于18：55宣布死亡。

1.2 尸體檢驗

中年男性尸體，尸斑呈暗紅色，位于尸體背面未受壓處?？诖金つぐl(fā)紺，頭、面部皮膚未見損傷，硬腦膜外、硬腦膜下未見異常，蛛網(wǎng)膜下腔未見異常，大腦、小腦、腦干未見炎癥、出血及占位病變，腦組織淤血、水腫。頸、項部皮膚未見損傷，頸前肌肉未見出血，舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨未見骨折，喉腔、氣管腔及支氣管腔內(nèi)未見異物。胸壁皮膚、皮下組織未見損傷，胸骨、雙側(cè)肋骨未見骨折，胸腔未見積液，胸部諸器官未見損傷，雙肺淤血、水腫。腹腔未見積液，腹腔內(nèi)諸器官淤血、水腫。死者胃內(nèi)見少量糊狀食糜，未聞及明顯異味。四肢皮膚未見損傷，四肢諸骨未觸及骨折，雙手指甲床發(fā)紺。

心臟檢查：心臟質(zhì)量425.0g，心肌質(zhì)軟，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，心臟各瓣膜周徑為二尖瓣10.5 cm、三尖瓣11.5 cm、主動脈瓣8.0 cm、肺動脈瓣9.0 cm。主動脈起始段呈擴張狀，距主動脈瓣約1.5 cm處內(nèi)膜面見不規(guī)則破裂口，中膜分離形成夾層，夾層內(nèi)見血凝塊，夾層分離延至心臟外膜，包繞左、右冠狀動脈（圖1）。

組織病理學(xué)檢驗：主動脈起始段局部中膜分離、腔隙形成伴積血，中膜變性、結(jié)構(gòu)不清；左、右冠狀動脈起始段和中段血管周圍見血凝塊包繞，血凝塊擠壓冠狀動脈（圖2），冠狀動脈管壁未見粥樣硬化病變；心肌纖維粗細(xì)不均，部分區(qū)域心肌呈凝固樣壞死、灶性溶解，心肌細(xì)胞染色不均，部分心肌細(xì)胞嗜伊紅染色增強，間質(zhì)纖維成分增多。

圖1 心臟大體所見Fig.1 Gross anatomy of cardioid

圖2 冠狀動脈周圍血塊包繞（HE×10）Fig.2 The coronary artery surrounded by hematoma（HE×10）

毒（藥）物檢驗：提取死者的胃內(nèi)容物進行檢驗，未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：主動脈夾層，夾層內(nèi)血腫壓迫冠狀動脈；急性肺淤血、水腫；多器官淤血。

1.3 鑒定意見

死者的死亡原因符合主動脈起始段夾層形成、夾層內(nèi)血腫壓迫雙側(cè)冠狀動脈致急性心力衰竭死亡。

2 討 論

主動脈夾層是引起猝死的一種常見心血管系統(tǒng)疾病，其基本的病理改變是主動脈中膜層的變性、壞死、彈力纖維斷裂，基質(zhì)有黏液樣變和囊腫在中膜逐漸向周圍延伸，形成動脈分離，血液進入中層形成假腔、血腫[1]。主動脈夾層致猝死的案例在法醫(yī)學(xué)實踐中較為常見，多因夾層外膜破裂造成心臟壓塞致人死亡[2]。主動脈夾層外膜未破裂而致猝死的案例偶見報道。王翠花等[3]報道的主動脈夾層壓迫冠狀動脈致猝死案例中，動脈夾層位于中膜與外膜之間，外膜完整未發(fā)生破裂，但動脈夾層壓迫了左冠狀動脈的主干，因而引起患者急性心力衰竭死亡。李華等[4]報道了1例因主動脈夾層內(nèi)血腫阻塞右冠狀動脈，致急性心力衰竭死亡。本例對死者的尸體檢驗、組織病理學(xué)檢驗以及毒（藥）物檢驗均未見機械性損傷、機械性窒息致死的痕跡，未見常見毒（藥）物中毒的證據(jù)，亦未發(fā)現(xiàn)喉頭水腫、體內(nèi)器官嗜酸性粒細(xì)胞增多等典型過敏的征象。死者主動脈起始段夾層形成，夾層分離延至心臟的外膜，包繞左、右冠狀動脈，上述夾層內(nèi)血腫可壓迫雙側(cè)冠狀動脈致急性心力衰竭。死者尸斑呈暗紅色，口唇黏膜發(fā)紺，雙手指甲床發(fā)紺，出現(xiàn)急性肺淤血、水腫以及多器官淤血等改變，符合急性心力衰竭的一般病理學(xué)表現(xiàn)，故其死亡原因符合主動脈夾層內(nèi)血腫包繞、壓迫雙側(cè)冠狀動脈致急性心力衰竭。

本例死者與文獻中死者所共有的病理學(xué)特點為主動脈夾層形成且動脈夾層外膜未破，該類猝死案例在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中并不常見，在尸體檢驗過程中若未發(fā)現(xiàn)心臟壓塞或大出血的情況，則應(yīng)仔細(xì)檢查主動脈夾層及冠狀動脈各分支受壓的情況，并排除其他暴力因素和可能致死的器質(zhì)性疾病，若死者生前涉及用藥，應(yīng)考慮藥物與其死亡是否存在關(guān)系，通過上述全面的檢查，一般不難對死因作出判斷。