王紫艷，于曉軍，王海鵬，朱光輝，張傳奇

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東 汕頭 515041；2.北華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，吉林 吉林 132013）

法醫(yī)學(xué)鑒定和司法審判都是基于相關(guān)證據(jù)，執(zhí)果索因的思辨過(guò)程，包括簡(jiǎn)單的一因一果和復(fù)雜的多因一果，甚至一因多果和多因多果的情況[1-5]。法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系是探討構(gòu)建法醫(yī)學(xué)鑒定的唯一性因果證據(jù)鏈或證據(jù)體的理論體系，主要研究：（1）如何取證、循證、論證；（2）充分必要、整合理論、確定關(guān)聯(lián)的證據(jù)規(guī)則；（3）傷病的空間、時(shí)間、作用、量化的因果關(guān)系；（4）基于世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD）的死因分析理論，統(tǒng)一死因與傷因的分類；（5）法醫(yī)學(xué)鑒定的事實(shí)因果關(guān)系及其原因力與法官審判的法律因果關(guān)系的區(qū)別與適用等。

法醫(yī)學(xué)的目的性、實(shí)踐性、應(yīng)用性均極強(qiáng)，其目的是解決人身傷害案件相關(guān)的證據(jù)檢驗(yàn)，依據(jù)是生物醫(yī)學(xué)等自然科學(xué)理論和技術(shù)，規(guī)則是證據(jù)法學(xué)及相關(guān)的法律法規(guī)。本質(zhì)上，法醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)范疇，司法審判屬于社會(huì)科學(xué)范疇，法醫(yī)學(xué)鑒定為司法審判提供證據(jù)服務(wù)。兩者的任務(wù)都是為司法公平公正服務(wù)，但兩者的目的、考量?jī)?nèi)容、思維方式、判斷依據(jù)均不盡相同。

筆者基于長(zhǎng)期的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論與實(shí)踐，認(rèn)為法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)專注于法醫(yī)學(xué)本身的生物醫(yī)學(xué)自然科學(xué)方面的鑒定內(nèi)容，提供規(guī)范完整的科學(xué)證據(jù)，而不是盲目地按照辦案機(jī)關(guān)和委托人的要求鑒定，才能避免出現(xiàn)漏鑒、錯(cuò)鑒、多重鑒定和超職責(zé)鑒定，以致引發(fā)“同案不同鑒”和“同案不同判”的情況[6-9]。值得注意的是，2020年8月14日最高人民法院發(fā)布的《關(guān)于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問(wèn)題的規(guī)定》中，針對(duì)目前國(guó)內(nèi)存在部分案件盲目鑒定、過(guò)度依賴鑒定，甚至以鑒代審等情況，規(guī)定了法院不予委托鑒定的9種情形，要求對(duì)鑒定資料、鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人和鑒定意見(jiàn)進(jìn)行四審查，對(duì)鑒定活動(dòng)全過(guò)程監(jiān)督[10]。

因此，從理論和實(shí)踐上澄清法醫(yī)學(xué)鑒定人與法官的責(zé)權(quán)，以期各盡其職、各負(fù)其責(zé)，明確法醫(yī)學(xué)鑒定和司法審判的理論與實(shí)踐范疇，進(jìn)行相互補(bǔ)充和相互矯正的良性互動(dòng)，充分發(fā)揮各自的社會(huì)功能，避免兩者相互混淆和相互影響，具有迫切的現(xiàn)實(shí)意義[4-6，9-11]。

1 法醫(yī)學(xué)鑒定的核心工作

法醫(yī)學(xué)鑒定是案發(fā)之后辦案機(jī)關(guān)在立案、偵查或訴訟過(guò)程中，就案件相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)問(wèn)題聘請(qǐng)法醫(yī)進(jìn)行的檢驗(yàn)鑒定。其間，不可避免地存在各種主客觀因素導(dǎo)致“證據(jù)滅失”或難以復(fù)原的破壞。雖然，法醫(yī)的證據(jù)采集都是在案件發(fā)生之后，但法醫(yī)擁有法定權(quán)力獲取各方面證據(jù)的優(yōu)勢(shì)，為人身傷亡案件的鑒定及其審判量刑把好最后的關(guān)鍵的科學(xué)關(guān)。因此，建立法醫(yī)首檢取證責(zé)任制勢(shì)在必行，即法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)在于盡早獲取隨時(shí)可能滅失的充分必要的傷病客觀證據(jù)。否則，缺乏充分必要條件的邏輯判斷，即使推理結(jié)論正確，也說(shuō)服不了追求利益最大化的當(dāng)事人及其代理律師，以及法官和公眾，甚至不被法庭采信。因此，唯有盡最大的可能獲取全面有效的證據(jù)資料，才能最大程度地獲得最接近事實(shí)真相的鑒定意見(jiàn)。概括起來(lái)，日常法醫(yī)學(xué)鑒定的核心工作就是取證、循證、論證三方面：

（1）取證。指運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)相關(guān)理論技術(shù)獲取和收集各方面的證據(jù)資料，包括：①法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)、法醫(yī)臨床學(xué)活體檢驗(yàn)、物證和毒物檢驗(yàn)等直接的客觀證據(jù)；②醫(yī)療病歷、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)等間接的客觀資料；③當(dāng)事人或證人訊問(wèn)筆錄等間接的言辭證據(jù)。

（2）循證?；谏镝t(yī)學(xué)證據(jù)的多樣性和復(fù)雜性，特別是不同案件涉及不同的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及相關(guān)自然科學(xué)的理論知識(shí)，需要法醫(yī)針對(duì)具體案例涉及的專業(yè)領(lǐng)域，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢專家，了解相關(guān)的理論、常規(guī)、指南和共識(shí)，去偽存真地甄別和確定相關(guān)證據(jù)。

（3）論證。運(yùn)用辯證唯物論思維邏輯，針對(duì)鑒定事項(xiàng)組合關(guān)聯(lián)各類證據(jù)，構(gòu)建全面、系統(tǒng)、完整的唯一性因果證據(jù)鏈和證據(jù)體，有理有據(jù)地分析說(shuō)明，形成法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)或者出庭質(zhì)證。

取證和循證方面已有相關(guān)法醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)、刑事科學(xué)及其技術(shù)規(guī)范。論證方面，則需深入探討，以期構(gòu)建唯一性法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)的規(guī)則，達(dá)成法醫(yī)學(xué)事實(shí)因果關(guān)系及其原因力的分析論證共識(shí)。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定的證據(jù)采信規(guī)則

法醫(yī)學(xué)鑒定案件的證據(jù)種類、來(lái)源和涉及的理論技術(shù)眾多。2020年5月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于修改<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>的決定》，就原告起訴或者被告反訴，特別是對(duì)鑒定意見(jiàn)的解釋、說(shuō)明或者補(bǔ)充，提出了新的具體規(guī)定，既完善了鑒定人的工作要求，又明確了民事訴訟證據(jù)規(guī)則的細(xì)節(jié)，以及證據(jù)采信的準(zhǔn)確性和規(guī)范化的要求[12]。如何獲取、認(rèn)定、運(yùn)用、采信和關(guān)聯(lián)證據(jù)，既是法理學(xué)，更是法醫(yī)學(xué)的重要研究?jī)?nèi)容。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)證據(jù)法學(xué)的理論與實(shí)踐，法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)遵循3個(gè)證據(jù)采信規(guī)則[13]：

（1）充分必要的證據(jù)。盡可能獲得鑒定事項(xiàng)相關(guān)的全部證據(jù)資料，必須滿足邏輯判斷的充分必要條件，特別是避免片面地依靠尸體檢驗(yàn)病理所見(jiàn)的所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，必須與病史及臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、錄像等電子數(shù)據(jù)和證言等相互印證，形成系統(tǒng)完整的不矛盾的證據(jù)鏈和證據(jù)體，絕不能證據(jù)不足和事實(shí)不充分。

（2）理論整合的證據(jù)。獲取代表案發(fā)當(dāng)時(shí)科技水平的普遍性原理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、公開發(fā)表的權(quán)威性期刊論文以及同行認(rèn)可的新理論新技術(shù)，特別是不同學(xué)科論述同一傷病的理論相互印證和補(bǔ)充，形成整合醫(yī)學(xué)的理論證據(jù)。例如病毒性心肌炎死亡案例，應(yīng)查閱病理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、感染病學(xué)，特別是心臟病學(xué)權(quán)威專著，若是兒童還要參考兒科學(xué)，若是老人還要參考老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，此外還要參照相關(guān)心肌炎的臨床醫(yī)療常規(guī)、指南和論文等知識(shí)進(jìn)行整合，絕不能牽強(qiáng)附會(huì)和似是而非。

（3）關(guān)聯(lián)確定的證據(jù)。應(yīng)用可靠的整合醫(yī)學(xué)理論，對(duì)收集的各類證據(jù)進(jìn)行去偽存真地甄別和認(rèn)定，綜合分析論證，構(gòu)建指向鑒定事項(xiàng)的系統(tǒng)完整的唯一性證據(jù)鏈和證據(jù)體，絕不能脫離事件的完整性和系統(tǒng)性，不能斷章取義，以致“斷鏈”和“解體”。

唯有堅(jiān)持這3個(gè)證據(jù)采信規(guī)則，才能確保證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，法醫(yī)學(xué)鑒定才能最大程度地接近案件事實(shí)真相，避免“同案不同鑒”和“同案不同判”。

3 基于ICD的死因分析

ICD死亡證明表中包含了各類死因及其發(fā)生到死亡的時(shí)間兩個(gè)內(nèi)容，要求醫(yī)生基于疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸至死亡過(guò)程的時(shí)間關(guān)系，分析說(shuō)明死亡的根本原因、中介原因、直接原因和輔助原因[14-15]。現(xiàn)行的法醫(yī)學(xué)教科書和專著已明確了法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)基于歷史最悠久、最科學(xué)、最權(quán)威、最普適的ICD死因分析理論[16-19]，但是，目前很少將其用于法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，這種理論與實(shí)踐脫節(jié)的情況亟須解決[20-23]。

ICD死亡證明表中列出了各類死因的空間關(guān)系和時(shí)間關(guān)系，但尚不足以充分證明死因關(guān)系。因?yàn)閮H有死因傷病分布部位的空間關(guān)系，及其發(fā)生和出現(xiàn)先后順序的時(shí)間關(guān)系，不足以證明相關(guān)傷病之間存在必然的本質(zhì)聯(lián)系及其相互作用的關(guān)系，亦可能是無(wú)關(guān)的傷病情況偶然發(fā)生在同一個(gè)體身上。然而，沒(méi)有時(shí)空關(guān)聯(lián)的事物則必然不具有因果關(guān)系，時(shí)空關(guān)系是因果關(guān)系不可或缺的必要條件。還需增加符合基本醫(yī)學(xué)原理的傷病之間內(nèi)在相互作用機(jī)制（本質(zhì)關(guān)系或因果關(guān)系），及其各類死因在死亡過(guò)程中作用大小的量化關(guān)系（原因力或參與度）。只有同時(shí)具備致死性傷病的空間關(guān)系、時(shí)間關(guān)系、本質(zhì)關(guān)系（因果關(guān)系）、量化關(guān)系（原因力）4個(gè)維度的因果關(guān)系，才符合構(gòu)建判斷完整連續(xù)的死因證據(jù)鏈和證據(jù)體的充分必要條件[4，6，9，20]。如案例1：某男，52歲，與人打架被刺傷腹部，合并胃腸破裂、腹腔大出血約1 800 mL，入院時(shí)血壓0 kPa（0 mmHg），經(jīng)急診剖腹手術(shù)救治復(fù)蘇，7 d后繼發(fā)腸瘺、化膿性腹膜炎，24 d后合并感染性休克而死亡。尸體檢驗(yàn)鑒定死因：惡病質(zhì)、降結(jié)腸瘺、化膿性腹膜炎、假膜性腸炎、化膿性肺炎、肺膿腫混合深部真菌感染、感染性休克（表1）。

表1 案例1基于ICD法醫(yī)學(xué)事實(shí)因果關(guān)系及其原因力分析Tab.1 Based on the ICD forensic fact causal relationship and its causal force analysis of Case 1

基于這個(gè)死因分類和分析理論，筆者認(rèn)為，在各類死因中產(chǎn)生根本死因的案情即為死亡方式[4-5，9，16]。據(jù)此，目前世界流行的新型冠狀病毒肺炎的死亡病例統(tǒng)計(jì)方式，參照ICD死亡證明表及其死因分析方法，只有新型冠狀病毒肺炎為根本死因的才可歸為新型冠狀病毒肺炎死亡病例。而統(tǒng)計(jì)的新型冠狀病毒肺炎死者多為60歲以上老年男性，多存在冠心病、糖尿病等原發(fā)性老年常見(jiàn)病的病理基礎(chǔ)，若全面系統(tǒng)地分析死因，根本死因應(yīng)為這些基礎(chǔ)性疾病，或者應(yīng)為原發(fā)基礎(chǔ)性疾病與新型冠狀病毒肺炎協(xié)同根本死因，亦或新型冠狀病毒肺炎只是在原發(fā)性疾病根本死因基礎(chǔ)上的中介原因、輔助原因或誘因。盡管，這些情況的死亡方式均可概括為疾病或自然（natural），但并不能都簡(jiǎn)單地歸因于新型冠狀病毒肺炎死亡，各自原發(fā)性基礎(chǔ)疾病才應(yīng)屬于死亡的根本原因。

4 基于ICD構(gòu)建的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系分析

法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，具體案例的死亡、損傷和殘疾的原因及案情多種多樣。但理論上，所有死亡和傷殘的原因及發(fā)生機(jī)制均存在客觀本質(zhì)的統(tǒng)一性，無(wú)外乎各種疾病、外傷、中毒原因引發(fā)機(jī)體器官組織的結(jié)構(gòu)-代謝-功能的基本病理變化過(guò)程，以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等其他外部因素的相互作用，形成一因一果、一因多果和多因一果等情況，不同的只是各類原因的嚴(yán)重程度及作用部位，如原因嚴(yán)重并作用于腦、心、肺等重要生命器官可致死亡，反之，則致不同程度的損傷和殘疾，亦可痊愈康復(fù)。因此，死亡原因和傷殘?jiān)虻囊蚬P(guān)系及其原因力分析可以適用法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系的理論體系和實(shí)踐指導(dǎo)，以便提供統(tǒng)一的審判量刑及其相應(yīng)賠償?shù)目茖W(xué)證據(jù)。在ICD的分類基礎(chǔ)上，筆者根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，將死亡與傷殘?jiān)蚪y(tǒng)一擴(kuò)展為8類原因及其原因力：直接原因、根本原因、中介原因、輔助原因、誘發(fā)原因、協(xié)同原因、聯(lián)合原因和無(wú)因果關(guān)系（表2）。

1989年至今，筆者團(tuán)隊(duì)一直致力于法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系及統(tǒng)一死亡原因和傷殘?jiān)虻囊蚬治鲇^點(diǎn)的理論探討和實(shí)踐[4-5，9，16，21-23]，均被法院采信，有些法院還在判決書中直接引用上述基于ICD的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系及其原因力分析表。

表2 法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系及其原因力分類表Tab.2 Classification of the causality and the causal force in forensic medicine

5 事實(shí)因果關(guān)系與法律因果關(guān)系的區(qū)別與適用

筆者認(rèn)為，針對(duì)目前國(guó)內(nèi)存在部分案件盲目鑒定、過(guò)度依賴鑒定，甚至以鑒代審等情況，可從區(qū)分法醫(yī)學(xué)鑒定的事實(shí)因果關(guān)系與法官審判的法律因果關(guān)系加以解決。

5.1 兩類因果關(guān)系的概念及實(shí)例

英美法系中將因果關(guān)系區(qū)分為事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系兩大類，即先以“but for原則”（亦稱為“條件公式”）為核心進(jìn)行事實(shí)因果關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定，再以“近因原則”為核心進(jìn)行法律因果關(guān)系的法官審判，形成從自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)兩方面相互矯正和相互補(bǔ)充的“雙層次因果關(guān)系”[1-3]：

（1）事實(shí)因果關(guān)系指不考慮其他因素，單純從事實(shí)真相的角度考察加害人的行為或其致傷物與受害人所受到的損害是否存在因果聯(lián)系，只從客觀事實(shí)的聯(lián)系上分析歸納導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的原因及其原因力。理論上，法醫(yī)學(xué)鑒定屬于依據(jù)醫(yī)學(xué)等自然科學(xué)理論技術(shù)的事實(shí)因果關(guān)系鑒定。

（2）法律因果關(guān)系指在事實(shí)因果關(guān)系基礎(chǔ)上，依據(jù)案件涉及的法律政策、案情的具體社會(huì)環(huán)境、當(dāng)事人的特定狀況、時(shí)代背景以及倫理價(jià)值觀念等因素，確定加害人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的問(wèn)題，作出相應(yīng)的司法審判。理論上，應(yīng)由公檢法辦案機(jī)關(guān)以及律師和當(dāng)事方，特別是法官基于法定的“自由裁量”或“自由心證”，綜合案件相關(guān)的社會(huì)人文科學(xué)因素考量作出分析判定，屬于相對(duì)主觀性審判量刑的法律因果關(guān)系范疇。

目前，國(guó)內(nèi)法醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界尚未嚴(yán)格區(qū)分這兩大因果關(guān)系，以致司法實(shí)踐中經(jīng)?；煜齼烧?，甚至發(fā)生“同案不同鑒”和“同案不同判”的情況。

如案例2：2017年5月2日，在電梯內(nèi)，楊某勸阻段某不要抽煙，發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)不足5min，被物業(yè)人員勸阻后楊某離開。10多分鐘后，在物業(yè)辦公室內(nèi)，69歲的段某突然死亡?；诜ㄡt(yī)的事實(shí)因果關(guān)系認(rèn)為，段某系在自身患有冠心病及2007年曾行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，情緒激動(dòng)誘發(fā)了心臟性猝死。段某家屬起訴楊某索賠40余萬(wàn)元。某區(qū)一審法院法官認(rèn)為，段某患有心臟病，在未能控制自身情緒的情況下發(fā)作死亡，楊某的行為與段某的死亡之間無(wú)必然因果關(guān)系，但段某系在與楊某爭(zhēng)執(zhí)后猝死，認(rèn)為楊某存在一定的過(guò)失，判決楊某補(bǔ)償死者家屬1.5萬(wàn)元。死者家屬不服一審判決，上訴至鄭州市中級(jí)人民法院，索賠40多萬(wàn)元，二審法官結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)錄像，認(rèn)為段某情緒較為激動(dòng)，而楊某為理性冷靜地和平勸阻，兩者僅有語(yǔ)言交流，無(wú)肢體沖突，同時(shí)，結(jié)合鄭州市有關(guān)各類公共場(chǎng)所禁止吸煙及公民有權(quán)制止吸煙行為的規(guī)定，認(rèn)為楊某屬正當(dāng)行為，不應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。2018年1月二審判決，認(rèn)為一審法院適用法律錯(cuò)誤，駁回死者家屬的訴訟請(qǐng)求，撤銷楊某補(bǔ)償死者家屬1.5萬(wàn)元的一審判決[24]。

這是一起典型的同一事實(shí)因果關(guān)系及其原因力基礎(chǔ)上，兩審法官綜合政策法規(guī)、案情、倫理價(jià)值觀等社會(huì)因素，作出不同“自由裁量”或“自由心證”的審判量刑結(jié)果。其中，主要是對(duì)楊某勸阻段某吸煙行為的合理合法性解析不同，而得出不盡相同的法律因果關(guān)系及其原因力的判決，即同案不同判。

可見(jiàn)，無(wú)論是法醫(yī)病理學(xué)死亡鑒定，還是法醫(yī)臨床學(xué)傷殘鑒定，法醫(yī)需負(fù)責(zé)事實(shí)因果關(guān)系及其原因力的鑒定，法官則負(fù)責(zé)法律因果關(guān)系及其原因力的審判，兩者的概念、適用和執(zhí)行人各不相同。法醫(yī)只能依據(jù)客觀證據(jù)及其醫(yī)學(xué)理論技術(shù)檢驗(yàn)鑒定傷亡的客觀事實(shí)，法官則須在法醫(yī)學(xué)鑒定的事實(shí)因果關(guān)系基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)案情、法規(guī)政策、倫理價(jià)值等方面的考量，依法“自由裁量”和“自由心證”地審判量刑。法醫(yī)基于自然科學(xué)、法官基于社會(huì)法律，兩者分工明確，各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互矯正、相互補(bǔ)償，形成既客觀科學(xué)又公平公正地司法鑒定和審判的分工合作模式。

5.2 兩類因果關(guān)系及其原因力的對(duì)應(yīng)關(guān)系

現(xiàn)今國(guó)內(nèi)法醫(yī)學(xué)和法學(xué)的因果關(guān)系理論與實(shí)踐中，尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)和規(guī)范，特別是有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的法律法規(guī)中，未嚴(yán)格區(qū)分事實(shí)與法律兩大類因果關(guān)系，存在一定的混亂，甚至要求法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)替代本來(lái)屬于法官“自由裁量”或“自由心證”的審判結(jié)論，最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2017〕20號(hào)）“第十二條 鑒定意見(jiàn)可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小”[7]和廣東省高級(jí)人民法院《關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》（粵高法發(fā)〔2011〕56號(hào)）“第十七條 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為通常情況下會(huì)導(dǎo)致?lián)p害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果具有因果關(guān)系。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小可分為：（一）全部因素，指損害后果完全由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為造成，參與度為91%～100%；（二）主要因素，指損害后果主要由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為造成，其他因素起次要作用，參與度為61%～90%；（三）同等因素，指損害后果由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和其他因素共同造成，參與度為41%～60%；（四）次要因素，指損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為起次要作用，參與度為21%～40%；（五）輕微因素，指損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為起輕微作用，參與度為1%～20%；（六）無(wú)因果關(guān)系，指損害后果全部由其他因素造成，參與度為0。”[8]

但是，這樣的法規(guī)式因果關(guān)系及其原因力分類，以全部、主要、同等、次要、輕微等抽象的術(shù)語(yǔ)表達(dá)方式，相關(guān)原因及其責(zé)任的概念不清楚，缺乏明確的內(nèi)涵和外延之界定，屬于法官基于案情相關(guān)社會(huì)因素的考量作出的“自由裁量”或“自由心證”的法律因果關(guān)系及其原因力分析的相對(duì)主觀性判斷。而筆者基于ICD擴(kuò)展的八類因果關(guān)系，均具有明確的定義及其相關(guān)概念的內(nèi)涵和外延界定，屬于法醫(yī)根據(jù)事實(shí)證據(jù)及其相應(yīng)醫(yī)學(xué)理論作出的事實(shí)因果關(guān)系及其原因力的客觀性鑒定。如前所述，兩者之間存在基本概念和適用范疇及其執(zhí)行人的明確區(qū)別，應(yīng)該是首先委托法醫(yī)，做出案件相關(guān)的客觀證據(jù)的自然科學(xué)事實(shí)因果關(guān)系及其原因力的鑒定基礎(chǔ)上，再由法官庭審，綜合相關(guān)法規(guī)政策和倫理價(jià)值等人文科學(xué)的考量，依法“自由裁量”和“自由心證”地做出審判量刑，屬于相互關(guān)聯(lián)的不同司法階段，各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互矯正、相互補(bǔ)充，不能相互替代和相互混淆。

6 總 結(jié)

本文基于筆者長(zhǎng)期研究的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論與實(shí)踐，提出了法醫(yī)學(xué)鑒定的核心工作及證據(jù)采信規(guī)則，基于ICD因果關(guān)系理論以及傷病原因和機(jī)制的醫(yī)學(xué)統(tǒng)一性，將死因與傷因統(tǒng)一劃分為直接原因、根本原因、中介原因、輔助原因、誘發(fā)原因、協(xié)同原因、聯(lián)合原因、無(wú)因果關(guān)系八大類，以期形成法醫(yī)與法官責(zé)權(quán)分明，既各盡其職和各負(fù)其責(zé)，又相互補(bǔ)充和相互矯正的良性互動(dòng)，充分發(fā)揮各自的社會(huì)功能，避免法醫(yī)漏鑒、錯(cuò)鑒、多重鑒定，以及“同案不同鑒”和“同案不同判”的不良情況，更好地維護(hù)社會(huì)安定團(tuán)結(jié)、為國(guó)家法制建設(shè)服務(wù)。