沈志強 ，張錄順

（1.廣東中鼎司法鑒定中心，廣東 湛江 524022；2.成都醫(yī)學院，四川 成都 610500；3.四川旭日司法鑒定中心，四川 成都 610017）

道路交通事故致泌尿系統(tǒng)損傷評殘在法醫(yī)臨床學鑒定中相對少見，爭議也較少。但筆者在工作中遇到1例交通事故致輸尿管斷裂，經自體腎移植及術后對癥支持治療后進行殘疾等級評定的案例。由于不同鑒定機構出具的鑒定意見不同，從而引起較大爭議?，F(xiàn)筆者將該案例報道如下，供大家探討。

1 案 例

1.1 簡要案情

杜某，男，14歲，2017年7月31日因車禍受傷。傷后經多家醫(yī)院診治，行“膀胱鏡檢查+左側輸尿管插管造影+左側腎周粘連分離+左側腎周尿性囊腫切除+左腎自體移植+左腎破裂修補+左腎固定術”等治療。2018年8月，某鑒定機構鑒定為人體損傷五級殘疾。2019年2月，某大學司法鑒定中心重新鑒定為七級殘疾。但被告認為引用評殘條款不當，殘疾等級應該評為八級。

1.2 病史摘要

2017年7月31日，杜某因“車禍致左下肢疼痛、畸形伴胸腹部疼痛7h余”入住某市第二醫(yī)院。?？茩z查：神志清；左側胸廓擠壓征陽性；腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊；左大腿外傷致短縮畸形，左大腿水平的后部肌群和肌腱損傷，膝反射正常，雙側巴賓斯基征陰性。診治經過：入院后急診行左大腿清創(chuàng)負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術止血，術后轉ICU。經住院治療2d后轉某大學附屬第一醫(yī)院治療。出院診斷：左側骨盆骨折，左側股骨骨折，左大腿水平的后部肌群和肌腱損傷等。

某大學附屬第一醫(yī)院住院病歷記載：擇期行“左側股骨干骨折切開復位內固定+清創(chuàng)VSD術”，術后行對癥支持治療后出院。出院診斷：多發(fā)傷，左側股骨骨折，右側恥骨骨折，骨盆骨折，左側胸腔閉式引流術后。

患者于同年8月29日入住某大學附屬兒童醫(yī)院。9月19日查胸腹部CT示：左側包裹性液氣胸，與前片（9月1日）比較有所吸收，左側肺氣腫，右肺下葉背側病灶與前片相仿；左腎增大伴左側腎積水，左側腎周包裹性積液，積液與左側輸尿管關系密切，左側腎周脂肪及腎筋膜增厚；左側胸腹壁軟組織腫脹。9月21日靜脈腎盂造影示：左側腎盂、腎盞擴張積水，左側輸尿管未見顯影。9月21日B超示：左腎積水，左側腎周積液（似與輸尿管相通）。9月27日尿肌酐913μmol/L?；颊哂心蛲鉂B、輸尿管損傷及腎積水，具備手術指征，于11月2日行“膀胱鏡檢查+左側輸尿管插管造影+左側腎周粘連分離+左側腎周尿性囊腫切除+左腎自體移植+左腎破裂修補+左腎固定術”等治療，術中造影檢查提示左側輸尿管斷裂，遠端斷裂處閉鎖，未見造影劑外溢，遠端斷裂口位于腰3中段水平（左側腎門位于胸12水平），左側腎周粘連明顯，下極尿性囊腫形成。術中切除下極尿性囊腫，離斷腎動靜脈，取出左腎。專用灌洗液沖洗后，將左腎動脈與左髂內動脈端端吻合，左腎靜脈與髂外靜脈端側吻合，大口斜面吻合腎盂輸尿管，放置F5雙J管，腎窩引流、盆腔引流各1條。術后行抗感染、止血等治療。出院診斷：左側輸尿管破裂等。出院時患者一般情況良好，無胸悶、氣急，無尿頻、尿急，無排尿困難，腹部切口愈合良好。

2017年12月12日，患者再次入住某大學附屬兒童醫(yī)院行“膀胱鏡下雙J管拔除術”，術后予以碳酸氫鈉堿化尿液。12月14日復查靜脈腎盂造影示：左側自體腎移植術后改變，左腎位于左側盆腔內，左側腎盂、腎盞明顯擴張，左腎體積增大，左側輸尿管殘端上段形態(tài)略扭曲（圖1）。

2018年5月某大學附屬第一醫(yī)院發(fā)射計算機斷層顯像（emission computed tomography，ECT）示：左髂窩自體移植腎血流灌注、濃聚功能正常，排泄功能降低，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常；右腎血流灌注、濃聚、排泄功能及GFR均正常。

2018年5月某大學附屬第一醫(yī)院腎磁共振（magnetic resonance，MR）平掃+彌散加權成像示：左側自體腎移植術后，左腎位于左髂窩內，皮髓清晰，腎盂、腎盞未見擴大（圖2）。

圖2 2018年5月腎MR圖像Fig.2 MR image of kidney in May，2018

2018年8月某大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎功能檢查示：腎小球濾過率154.87mL/min，肌酐49μmol/L。

2019年2月某大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎MR平掃+彌散加權成像示：左側自體腎移植術后，左腎位于左髂窩內，皮髓清晰，腎盂、腎盞未見擴大，左腎形態(tài)與前片（2018年5月）相仿。

2 討 論

腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植、同種異體腎移植和異種腎移植。自體腎移植是將患者因其他原因（如腎動脈瘤、輸尿管斷裂等）導致不能原位保留而自身沒有病變的腎或仍具有功能的腎，經手術摘除、離體灌洗處理后再移植回體內的過程。而臨床上所稱的腎移植一般是同種異體腎移植，適用于各種原因導致的終末期腎病，是腎替代療法之一，已經成為治療尿毒癥最有效的手段[1]。因目前臨床實踐中沒有異種腎移植，故本文僅對自體腎移植和異體腎移植作簡要分析。自體腎移植和異體腎移植在治療的方法和結果上有以下不同之處：（1）腎功能不同。自體腎移植的腎功能正?；蚧菊?，而異體腎移植的腎功能大部分喪失。（2）腎來源途徑不同。自體腎移植的腎來自患者自身，而異體腎移植的供體腎通常來自受體親屬或腦死亡患者的器官捐獻。（3）適應證不同。自體腎移植的適應證包括輸尿管斷裂、腎動脈瘤、腎動脈狹窄、輸尿管腫瘤等，異體腎移植的適應證主要是各種病因導致的腎功能衰竭、終末期腎病。（4）治療目的不同。自體腎移植的目的是保留自身的腎，使其繼續(xù)發(fā)揮功能，患者通常無血液透析、腹膜透析治療史。而異體腎移植的患者因自身腎功能衰竭，如果不行腎移植，必須行血液透析、腹膜透析等腎替代療法才能維持生命，故其治療目的是替代自身的病變腎，是治療終末期腎病綜合效果最理想的方法。（5）術后結局不同。自體腎移植成功率高、并發(fā)癥少，且術后不需要行排異治療。而異體腎移植術后易并發(fā)肺部感染、肝功能損害、癌癥等[2]，需長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑預防排斥反應。

本例鑒定的最主要爭議在于自體腎移植是否符合《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）中腎移植條款評定為五級殘疾，如果不符合，該如何評定殘疾等級。關于此爭議，有以下幾種觀點：

（1）患者構成五級殘疾?！斗旨墶返?.5.4 3）條規(guī)定“腎移植術后，腎功能基本正?！?。因《分級》和適用指南[3]均沒有對自體腎移植還是異體腎移植作出明確區(qū)分，故依據(jù)《分級》條款的字面描述可以出具五級殘疾的鑒定意見。

（2）患者構成七級殘疾。自體腎移植和異體腎移植的器官來源、治療目的和結果不同，自體腎移植可依據(jù)《分級》附則第6.5條“移植、再植或者再造成活組織器官的損傷應根據(jù)實際后遺功能障礙程度參照相應分級條款進行致殘程度等級鑒定”，比照《分級》第5.7.4 2）條“一側腎切除術后”及第5.7.5 3）條“原位腸代膀胱術后”評定為七級殘疾。

（3）患者構成八級殘疾?；颊咦髠容斈蚬軘嗔?、遠端閉鎖后，導致輸尿管無法原位縫合，故采用自體腎移植術，將左腎移植到左側髂窩內，再行腎盂輸尿管吻合?？梢姳纠委煹哪康氖墙鉀Q輸尿管斷裂問題，并非腎功能障礙問題。因此，應比照《分級》第5.8.5 1）條“輸尿管損傷行代替術或者改道術后”評定為八級殘疾。

（4）患者構成九級殘疾?；颊哂夷I完好，左腎破裂行修補術，又行自體腎移植術，術后左腎功能基本正常。故對比《分級》第5.8.4 8）條“腎功能輕度下降”和第5.10.5 1）條“腎、輸尿管或者膀胱修補術后”，患者腎損傷的殘疾等級應介于十級和八級之間較合理，可比照第5.9.4 4）條“一側腎部分切除術后”評定為九級殘疾。

對于以上4種觀點，筆者認為，第一種觀點違背了《分級》的鑒定原則和殘疾等級劃分原則?！斗旨墶返?.7.4 2）條規(guī)定一側腎切除術后評定為七級殘疾，而本例患者一側腎完好，傷側腎未被切除，仍留在體內且功能基本正常。因此，根據(jù)《分級》總則第4.1條和第4.5條，其損害后果好于一側腎切除，故殘疾等級不應高于七級。同理，第二種觀點雖然考慮了自體腎移植和異體腎移植治療的不同目的和結果，但在左腎自體移植術后其腎功能基本正常的情況下，仍比照腎切除定級，顯然缺乏合理性。同時，第二種觀點還比照《分級》第5.7.5 3）條“原位腸代膀胱術后”評殘，屬原則性錯誤。腎和膀胱分屬不同條目，腎功能和膀胱功能完全不同，殘情不具有可比性，不符合就近原則。對于第三種和第四種觀點，筆者認為應綜合分析，更能得出客觀公正的鑒定意見。首先，本例患者存在左側腎破裂、左側輸尿管斷裂兩處不同部位和性質的損傷。其次，從治療方式上看，單純腎破裂行修補術或切除術即可，而輸尿管斷裂一般行吻合術。但本例患者由于傷后3個月左右才手術，其遠端斷裂處已經閉鎖，故無法行原位斷端吻合。因此，采用自體腎移植的方法，將左腎下移至髂窩，再行輸尿管腎盂吻合，這樣既解決了輸尿管長度不夠的問題，又保留了腎功能。對于輸尿管長距離的缺損性損傷，傳統(tǒng)的治療方式是腸代輸尿管術，即在輸尿管兩斷端間置入一段回腸，此術式雖然可避免切斷左腎動靜脈，但由于輸尿管部分由回腸袢替代，術后極易引起酸堿失衡和電解質紊亂，易發(fā)生逆行感染、尿路梗阻及膀胱反流等并發(fā)癥[4]。而自體腎移植術雖術式創(chuàng)傷大，但可以避免損傷正常的消化道[5]，故本例醫(yī)方采用自體腎移植術更有利于患者的恢復。從殘疾鑒定角度看，兩種術式均解決了輸尿管斷裂閉鎖后長度不夠的問題。因此，本例患者左側輸尿管斷裂，行自體腎移植，應比照《分級》第5.8.5 1）條“輸尿管損傷行代替術或者改道術后”評定為八級殘疾，而左腎破裂修補，則依照第5.10.5 1）條評定為十級殘疾更為合理。

綜上，自體腎移植明顯有別于腎功能衰竭后的異體腎移植。臨床上腎動脈疾病、腎腫瘤、輸尿管損傷等[6]均可行自體腎移植，其目的并非解決原發(fā)性腎功能衰竭。雖然《分級》未將自體腎移植評殘單獨列出，但在法醫(yī)臨床學實踐中需要明確區(qū)分腎移植是否為腎功能衰竭所致。若腎功能衰竭行異體腎移植術治療后腎功能基本正常，則符合第5.5.4 3）條評殘規(guī)定，而輸尿管損傷后因手術術式需要行自體腎移植，則符合第5.8.5 1）條的條款規(guī)定。