梅 凱，陳 磊，孫 濤，閆亮亮，鄭傳勝

（1.紅安縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438400；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022）

下肢動脈硬化閉塞癥是一種威脅中老年人健康的血管性疾病，全球超過2 億人患有外周血管疾病[1]，主要由高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等原因引起[2]。主要癥狀為間歇性跛行、靜息痛、下肢潰瘍、組織缺損。重癥肢體缺血患者若不及時進行治療，出現(xiàn)下肢壞死，將會面臨截肢的風(fēng)險，且下肢動脈硬化癥患者常有心肌梗死和腦梗死病史，故需要積極進行病因和疾病的診治。下肢動脈硬化閉塞癥的治療主要以外科手術(shù)和腔內(nèi)血管治療兩種方式為主，泛大西洋協(xié)會聯(lián)盟共識Ⅱ（TASC Ⅱ）指南推薦TASC ⅡC期和D 期下肢動脈硬化閉塞癥患者行外科手術(shù)治療，TASC ⅡA 期和B 期患者則推薦進行血管腔內(nèi)治療[3]。血管腔內(nèi)治療主要為血管成形術(shù)、支架置入術(shù)或二者聯(lián)合治療，其在下肢動脈硬化閉塞癥的治療中取得了很好的療效[4]。近年來由于血管腔內(nèi)治療技術(shù)的改進，TASC ⅡC 期和D 期患者行血管腔內(nèi)治療也取得了明顯的療效[5]。本研究就金屬裸支架治療下肢動脈硬化閉塞癥的中長期療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2012 年1 月—2017 年12 月髂股動脈硬化閉塞癥行金屬裸支架置入術(shù)的68 例患者的資料，其中男58 例，女10 例，年齡44～87 歲，平均（69.5±8.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為15.2～27.3，平均（21.75±2.70）。68 例患者中既往吸煙45 例，高血壓46 例，糖尿病31 例，血脂異常者39 例，冠心病14例，既往心?；颊? 例，既往腦?；颊?2 例。TASCⅡA 期6 例、B 期27 例、C 期24 例、D 期11 例；Rutherford 分級2 級5 例、3 級20 例、4 級22 例、5級21 例。共84 條患肢，96 個病變，置入113 個支架，其中髂動脈53 個病變，股動脈或股淺動脈43 個病變。病變長度1～44.5 cm，平均（11.9±9.0）cm（表1）。

表1 患者臨床及病灶特征

1.2 方法

常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾，局麻后采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，引入6F 翻山鞘于髂總動脈，注入造影劑顯示髂動脈及股淺動脈狹窄或閉塞處，于髂動脈狹窄或閉塞處采用適當(dāng)直徑大小球囊擴張，置入金屬裸支架（BIOTRONIK 美國），后引入球囊擴張支架。股動脈或股淺動脈病變則采用普通泥鰍導(dǎo)絲探及腘動脈，成功后交換長段細(xì)泥鰍導(dǎo)絲于腓動脈，采用上述方法進行球囊擴張和支架置入，復(fù)查見髂動脈、股淺-腘動脈血流通暢，支架擴張滿意，膝下血流通暢，術(shù)畢拔管，加壓包扎，患者安返病房（圖1）?；颊咝g(shù)后進行常規(guī)抗凝治療，低分子肝素抗凝3 d后，改用波立維口服75 mg，連續(xù)服用8 周，后繼續(xù)服用阿司匹林1 g/d 治療，出院后建議進行適量鍛煉。

1.3 隨訪

中位隨訪時間為25 月（1～80 月），患者術(shù)后第一年每3 月進行1 次隨訪，以后每半年進行1 次隨訪。采用CTA 或超聲檢查進行隨訪，終點事件為支架通暢率，支架內(nèi)徑＜50%定義為支架狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量用卡方檢驗分析，支架通暢采用Kaplan-Meier 生存曲線進行分析。

2 結(jié)果

患者1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為76.1%、59.6%和33.9%。本研究沒得出患者中位支架通暢時間，但得出了支架通暢Kaplan-meier 曲線（圖2）。10例患者死亡，其中因心?；蚰X梗死亡的有6 例，2 例因腎衰竭死亡，2 例因其他原因死亡。5 例患者截肢，其中支架置入術(shù)后1 年內(nèi)截肢2 例（3.1%），3 年內(nèi)截肢4 例（8.5%），5 年內(nèi)截肢5 例（27.8%）。TASCⅡC 期或D 期患者支架置入術(shù)后1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為72.6%、47.9%、22.2%。患者術(shù)后Rutherford 分級平均降低2.5 級，術(shù)后Rutherford 分級為0 級10 例、1 級38 例、2 級8 例、3 級7 例、4級2 例、5 級3 例（P＜0.001）。隨訪期間行二次血管腔內(nèi)治療患者共3 例，1 例行支架置入術(shù)，2 例行血管腔內(nèi)球囊擴張術(shù)，術(shù)后支架通暢率為100%。支架置入術(shù)后1 例患者行旁路血管移植術(shù)。

圖1 67 歲男性下肢動脈硬化栓塞癥患者接受支架置入術(shù)。圖1a：右側(cè)髂總動脈節(jié)段性狹窄血流改變；圖1b：右側(cè)股深動脈閉塞改變；圖1c：右側(cè)髂總、髂內(nèi)動脈狹窄，閉塞段球囊擴張；圖1d：右側(cè)髂總、髂內(nèi)動脈狹窄，閉塞段裸支架置入術(shù)；圖1e，1f：腹主動脈造影示支架置入位置滿意。Figure 1.A 67-year-old male patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans who received stent implantation.Figure 1a：Blood flow changes of segmental stenosis of right common iliac artery; Figure 1b：Occlusion changes of right deep femoral artery; Figure 1c：Balloon dilatation of the occlusion site of right common iliac,internal iliac artery stenosis; Figure 1d：The bare stent was implanted in the site of right common iliac,internal iliac artery stenosis; Figure 1e,1f：Abdominal aorta angiograph showed that the stent was in good position.

圖2 患者接受支架置入術(shù)后累計支架通暢時間曲線。Figure 2.The Kaplan-Meier curve of stents unblocking time after patients receiving the stents implantation.

并發(fā)癥：66 例患者通過血管真腔置入支架，2 例患者由于無法穿通閉塞段，通過假腔置入支架；2 例患者置入支架3 月內(nèi)出現(xiàn)支架遠端急性血栓形成，1例患者支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架遠端假性動脈瘤，均行二次介入手術(shù)處理，術(shù)后患者支架通暢；8 例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫，通過血腫清除和再次加壓處理，患者血腫消失。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)治療相比于外科手術(shù)治療，可以減少手術(shù)并發(fā)癥，減少住院時間。盡管血管腔內(nèi)治療被推薦用于TASC ⅡA 期及B 期患者的治療，但近年來血管腔內(nèi)成形術(shù)和支架置入術(shù)亦被用于TASC ⅡC 期和D 期患者的治療，并取得一定療效[5-6]。有研究表明在TASC ⅡC 期和D 期患者中血管腔內(nèi)治療與外科血管移植術(shù)相比，其1 年無截肢率及生存率無統(tǒng)計學(xué)差異[7]。一些研究[8-9]已經(jīng)證實了的支架置入術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥短期療效，而對于中長期療效，相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析了金屬裸支架置入術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的中長期療效。

盡管新型支架被用于治療下肢動脈硬化閉塞癥，如藥物洗脫支架，但其短期療效并不優(yōu)于金屬裸支架置入，一項Meta 分析表明藥物洗脫支架與金屬裸支架1 年、2 年通暢率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR＝1.43，P＝0.70；OR＝1.25，P＝0.68）[10]。本研究表明髂股動脈硬化閉塞癥患者置入金屬裸支架后，1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為76.1%、59.6%和33.9%，結(jié)果與Stavroulakis 等[11]的研究結(jié)果相似，其1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為73%、64%、47%，金屬裸支架在髂股動脈硬化閉塞癥的治療中可以獲得較長時間、較高的通暢率。TASC Ⅱ推薦外科手術(shù)作為C 期和D 期患者的一線治療方案，我們納入35 例TASC ⅡC 期和D 期患者行支架置入術(shù)，其1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為72.6%、47.9%、22.2%。1 年支架通暢率與Mohr 等[12]的研究結(jié)果相仿（74.8%），而3年支架通暢率則低于Elmahdy 等的研究 （（74.4±2.8）%），原因可能為納入患者的異質(zhì)性及所用支架不同。另一項研究結(jié)果顯示下肢動脈硬化閉塞癥Rutherford 分級2～5 級患者行血管移植術(shù)治療1 年血管通暢率為77.6%[13]。本研究結(jié)果表明，TASC ⅡC 期和D 期患者行金屬裸支架置入術(shù)，其短期支架通暢率較高，而遠期支架通暢率較低，對于下肢動脈硬化閉塞癥不能耐受外科手術(shù)的患者，行支架置入術(shù)可以有效緩解患者病情。隨訪期間，共10 名患者死亡，主要原因為心梗和腦梗，所以在積極治療血管狹窄病灶的同時，也應(yīng)積極從病因治療，既往研究報道糖尿病、高血脂、高血壓及持續(xù)抽煙是患者發(fā)病及不良預(yù)后的主要原因[14-16]，所以在支架植置入術(shù)后積極治療這些疾病，可以有效延長支架通暢率。本研究68 例患者在術(shù)后均行降壓、降脂、降糖及長期阿司匹林治療，并建議患者主動鍛煉，以減少這些疾病對支架通暢的影響。隨訪期間5 例患者截肢，3 例患者行二次介入手術(shù)治療，由于部分支架置入患者支架再狹窄或閉塞不愿接受再次治療，故我們所得到的支架再通暢率為100%（僅3 例）。下肢動脈硬化閉塞癥患者生活質(zhì)量變差主要是因為下肢缺血導(dǎo)致跛行、下肢壞死等，可以致使患者截肢，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。我們對患者術(shù)后的Rutherford 分級與術(shù)前進行對比，術(shù)后Rutherford 分級明顯下降（P＜0.001），表明支架置入術(shù)可以有效提高患者的生存質(zhì)量。

本研究存在的不足：首先，本研究是回顧性研究，納入患者存在選擇偏倚；其次，由于納入的患者數(shù)不多，故只對患者2 個亞型做統(tǒng)計分析，對其余亞型未做單因素、多因素分析。

本研究結(jié)果表明，金屬裸支架置入術(shù)治療髂股動脈硬化閉塞癥在短期、中期及長期均有良好的效果，可以有效提高患者的生活質(zhì)量。