李曉華，楊瀅瑞，卜威振，金學(xué)民

1.河南省人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450000；2.海南省兒童醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?570206；3.鄭州大學(xué)眼底病研究所，河南 鄭州 450000

引言

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)量約4.15億，而我國糖尿病患者高達(dá)1.14億之多，已然成為世界上糖尿病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）作為糖尿病常見的眼部并發(fā)癥之一，也是目前成人致盲的主要原因，已被世界衛(wèi)生組織界視為現(xiàn)階段繼白內(nèi)障后的第二大防盲重點(diǎn)眼病[1-4]。我國DR的患病率為24.7%～37.5%，且患病率隨著糖尿病病程增加而升高[5]。病程小于5年者眼底病變患病率為38.0%～39.0%；病程在5年到10年者眼底病變患病率為50.0%～56.7%；病程大于10年者眼底病變患病率增至69.0%～90.0%[5]，給人類和社會健康帶來巨大負(fù)擔(dān)。目前，我國僅有1/3的糖尿病病人定期接受眼部檢查，許多患有糖尿病患者只有在視力喪失之后才會去看眼科醫(yī)生，甚至43%的糖尿病病人從未進(jìn)行眼科檢查[6]。這與我國醫(yī)療資源配置不合理、眼科資源有限和龐大的糖尿病病人數(shù)量有關(guān)，因此DR的遠(yuǎn)程醫(yī)療將會成為有利武器。

遠(yuǎn)程醫(yī)療，即借助通訊、計算機(jī)、多媒體等技術(shù)資源為患者提供的遠(yuǎn)距離診療服務(wù)，其主要特點(diǎn)是用信息和通訊技術(shù)代替面對面診療[7]。遠(yuǎn)程醫(yī)療最先起始于上世紀(jì)中葉的美國，用于宇航員的無創(chuàng)傷性監(jiān)測和戰(zhàn)場傷員的急救。而國內(nèi)對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的首次運(yùn)用始于20世紀(jì)80年代末，使用雙方是我國的解放軍總醫(yī)院和德國的一家醫(yī)院，兩者通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對神經(jīng)外科疾病進(jìn)行了探討。目前，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療具體應(yīng)用于遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測和遠(yuǎn)程手術(shù)3種服務(wù)[8]。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在DR中的具體應(yīng)用

目前，作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)被應(yīng)用到包含DR在內(nèi)的多種疾病之中，醫(yī)務(wù)人員通過遠(yuǎn)距離拍攝眼底照片和網(wǎng)絡(luò)傳輸及遠(yuǎn)程會診的的方式了解患者疾病情況，并及時提供健康指導(dǎo)。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在DR中主要用于視網(wǎng)膜病變的篩查診斷、遠(yuǎn)程激光治療及遠(yuǎn)程會診，主要內(nèi)容包括通過眼底照相拍攝眼底照片，利用互聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)字視網(wǎng)膜圖像至閱片中心進(jìn)行DR診斷及分級；在程圖像診斷系統(tǒng)基礎(chǔ)之上建立DR眼底圖像的數(shù)據(jù)庫，將采集的DR眼底圖像上傳互聯(lián)網(wǎng)計算機(jī)，計算機(jī)自動進(jìn)行分析對比，并直接給出診斷報告；通過制定激光治療方案，利用遠(yuǎn)程導(dǎo)航激光機(jī)器人實(shí)施眼底激光治療；借助眼底照相系統(tǒng)獲取受檢病人的眼底圖像，利用因特網(wǎng)遠(yuǎn)程傳輸圖像到會診中心供專家判讀，給出診斷結(jié)果。

1.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在病變篩查方面的應(yīng)用

眼底照相技術(shù)能夠在較短時間內(nèi)獲取不同視野范圍的眼底彩色圖像，較全面反映后極部視網(wǎng)膜損害，簡單易行，且準(zhǔn)確率高。因此通過眼底照相技術(shù)獲取眼底圖像，借助互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字傳輸視網(wǎng)膜圖像，并行DR診斷及分級，能為眼科技術(shù)較為薄弱或缺少眼科的基層醫(yī)療單位的糖尿病眼病患者提供便利，且對疾病的早期進(jìn)行篩查并指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行眼科治療對延緩疾病進(jìn)程有積極作用。國外早已將這種方式作為社區(qū)大規(guī)模糖尿病人群眼部并發(fā)癥的篩查模式，包括收集社區(qū)糖尿病人群眼底照片；定期將眼底圖像通過互聯(lián)網(wǎng)連接的社會衛(wèi)生傳輸網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院閱片中心；閱片中心的2位眼科醫(yī)生按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分類[9]。目前國內(nèi)一些單位已經(jīng)開展時間較長、運(yùn)行較為成熟糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查模式。西安市第一眼科醫(yī)院在眼底病專家組的指導(dǎo)下對十年積累的4000多例的眼底造影血管成像和眼底彩色照相的圖像資料系統(tǒng)總結(jié)和分類及逐一分析對比，并借用互聯(lián)網(wǎng)計算機(jī)輔助診療技術(shù)，建立DR的眼底圖像數(shù)據(jù)庫?；鶎尤漆t(yī)生采集糖尿病患者的眼底圖像，利用互聯(lián)網(wǎng)以郵件形式發(fā)送圖片到診療中心，診療中心將圖片與標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫中的眼底彩色圖像進(jìn)行對比分析，或利用眼底熒光造影圖像進(jìn)行DR圖像分析患者的彩色眼底，并為患者提出治療建議，跨越醫(yī)患之間的時空限制[10]。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了以社區(qū)DR為主的遠(yuǎn)程閱片中心，利用眼底相機(jī)采集社區(qū)受檢者眼前節(jié)及眼底圖像，將圖像傳輸至醫(yī)院讀片中心有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行圖像分析并給出反饋結(jié)果[11]。此外，北京同仁醫(yī)院遠(yuǎn)程眼科閱片中心2015年、2016年遠(yuǎn)程閱片數(shù)量達(dá)5.77萬、6.62萬余例，目前閱片數(shù)量有逐漸上升之勢[12]。

除了閱片中心外，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，一些商業(yè)公司基于智能算法或深度學(xué)習(xí)研發(fā)了DR智能篩查系統(tǒng)。2018年，Rajalakshmi等[13]利用手機(jī)便攜眼底照相設(shè)備聯(lián)合EyeArtTM人工智能圖像自動分析軟件分析300例患者眼底情況，并將其與傳統(tǒng)眼科醫(yī)師閱片進(jìn)行比較，結(jié)果眼科醫(yī)師判定的糖網(wǎng)為191例（64.5%），AI軟件判定糖網(wǎng)為203例（68.6%），其中112例（37.8%）和146例（49.3%）患者分別檢測到威脅視力的糖網(wǎng)。美國FDA在2018年正式批準(zhǔn)人工智能醫(yī)療設(shè)備IDX-DR用于成人糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的篩查，這是首個獲批的糖網(wǎng)篩查AI設(shè)備，其主要應(yīng)用于初級保健醫(yī)師門診，利用Topcon NW400拍攝糖尿病患者的視網(wǎng)膜圖像，并上傳到云端利用AI算法分析。如果發(fā)現(xiàn)輕度及以上DR，轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師，余下建議患者每年隨訪，其識別輕度DR的整體準(zhǔn)確率為87.4%[14]。我國也逐漸開展相關(guān)嘗試，廣州中山眼科中心聯(lián)合澳大利亞相關(guān)機(jī)構(gòu)在內(nèi)分泌科開展基于人工智能的糖網(wǎng)遠(yuǎn)程篩查系統(tǒng)試用。收集內(nèi)分泌科糖尿病患者的非散瞳壓眼底照相圖像，并結(jié)合患者內(nèi)分泌病史，利用深度學(xué)習(xí)算法對圖像進(jìn)行分析[15]。河南省立眼科醫(yī)院也進(jìn)行了類似的研究，且診斷分級與人工閱片具有較好一致性[16]。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在糖網(wǎng)患者治療方面的應(yīng)用

目前遠(yuǎn)程醫(yī)療在糖網(wǎng)患者治療應(yīng)用內(nèi)容較少，主要是遠(yuǎn)程導(dǎo)向激光術(shù)。遠(yuǎn)程手術(shù)是專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者在基層實(shí)施相關(guān)檢查及簡易手術(shù)治療操作的一種新的嘗試，目前在國內(nèi)外開展均較少。眼底激光是治療DR一種有效手段。目前隨著激光治療技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)向激光治療儀相對于常規(guī)聚焦激光治療更加精確，對提升患者視力更加有效。專家可根據(jù)患者的資料遠(yuǎn)程制定激光治療方案，再通過遠(yuǎn)程導(dǎo)航激光機(jī)器人完成患者的眼底激光治療[17]。

1.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在糖網(wǎng)患者會診方面的應(yīng)用

在遠(yuǎn)程DR會診中，通過眼底照相系統(tǒng)基層醫(yī)院工作人員將獲取受檢病人的眼底圖像及診療信息經(jīng)借助互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程傳輸?shù)綍\中心，并將其保存在眼底圖像數(shù)據(jù)庫中，供專家遠(yuǎn)程判讀，專家判讀診斷后將診斷結(jié)果上傳至?xí)\中心的數(shù)據(jù)庫，醫(yī)務(wù)人員可從中獲取診斷結(jié)果[18]。若結(jié)果出現(xiàn)異常，則建議受檢者到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在DR患者應(yīng)用的價值

2.1 提高醫(yī)療資源利用率

居住在農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的糖尿病患者很難獲得眼科醫(yī)療資源，患者需花費(fèi)大量時間到專業(yè)的眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因此造成這些地區(qū)DR的篩查率很低[19]。遠(yuǎn)程醫(yī)療通過在初級保健中心對DR進(jìn)行篩查和監(jiān)測，可縮短患者時間和方便患者獲得眼科服務(wù)，進(jìn)而提高糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的篩查率[20]。

Jani等[19]利用DR遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系僅2年內(nèi)就篩查了1661位患者，并通過縮短路途時間使DR篩查率從25.6%提高到40.4%。一項研究表明，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療為患者提供眼科護(hù)理，使每年行視網(wǎng)膜檢查人數(shù)由50%增加至75%[21]。因此遠(yuǎn)程醫(yī)療是提高DR篩查和早期發(fā)現(xiàn)DR的有效方法，還可為定期監(jiān)測DR情況、及時隨訪、早期治療等提供方便，減少因DR導(dǎo)致的失明。

2.2 提高隨訪率

數(shù)據(jù)顯示，每年僅有47%～68%的糖尿病患者接受眼科檢查，而遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)與視網(wǎng)膜檢查的結(jié)合可以提高患者隨訪依從性[22]。視網(wǎng)膜的變化在很長一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)人員可以通過對在初級護(hù)理時拍攝的視網(wǎng)膜照片進(jìn)行監(jiān)測，并由眼科醫(yī)生遠(yuǎn)程閱讀，為患者提供方便，提高患者隨訪依從性[23]。

研究表明，糖尿病患者未定期進(jìn)行眼部檢查，與他們未能意識到DR篩查的重要性有關(guān)，此外病人也因費(fèi)用、交通問題以及認(rèn)為眼部擴(kuò)張的檢查是不舒服的，需花費(fèi)較長時間，而錯過了眼部隨訪。遠(yuǎn)程醫(yī)療可改善患者眼部檢查利用率，縮短檢查時間，最終提高患者對ADA推薦的眼部篩查和間斷監(jiān)測依從性[24-25]。

在一項隨機(jī)臨床試驗中，Mansberger等[25]對567名患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，并將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的眼科檢查進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療組患者DR的初次篩查率和定期監(jiān)測率均增加。Daskivich等[26]研究發(fā)現(xiàn)，洛杉磯安全網(wǎng)的以初級保健為基礎(chǔ)的眼科遠(yuǎn)程項目取消了14000次眼科專科檢查，使得糖尿病眼篩查率提高了16.3%，篩查等待時間減少了89.2%。并且患者能夠借助遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行復(fù)診，使視網(wǎng)膜病變篩查提高了50%，也使行激光治療的DR患者的人數(shù)增加了51%[21]。

2.3 提高早期治療率

眼部早期篩查和定期檢查可提高DR早期發(fā)現(xiàn)和早期治療率。Owsley等[27]通過遠(yuǎn)程醫(yī)療在城市診所或藥店對1894名DR患者進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)有1/5糖尿病患者存在視網(wǎng)膜病變，且大多數(shù)為非增殖性DR，這表明早期干預(yù)可獲得較好效果。一項類似研究也表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠有效地促進(jìn)DR的早期發(fā)現(xiàn)和治療，而早期治療可幫助98%的糖尿病患者避免喪失視力[24]。

2.4 降低醫(yī)療費(fèi)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療使行視網(wǎng)膜病變的篩查、監(jiān)測和治療人數(shù)增加，這在大多數(shù)情況下是具有成本效益的。Daskivich等[26]的研究結(jié)果顯示，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療在初級保健中為患者提供眼部檢查要比患者在眼科醫(yī)院進(jìn)行全面檢查眼部檢查更經(jīng)濟(jì)，更節(jié)省費(fèi)用。因為初級保健中進(jìn)行眼部檢查使患者咨詢眼科專家的次數(shù)減少，且降低了日常眼部情況監(jiān)測的花費(fèi)[19,28]。Maa等[28]借助初級保健機(jī)構(gòu)中有經(jīng)驗的眼科技術(shù)人員收集篩查數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)發(fā)送給遠(yuǎn)程眼科醫(yī)生審查，提高了篩查的效率和經(jīng)濟(jì)性。遠(yuǎn)程篩查還可將需遠(yuǎn)程監(jiān)控的患者與需全面檢查的患者區(qū)分開，從而使得眼科專家資源得到更好地利用。

視力低下或失明的患者承受著巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。遠(yuǎn)程篩查可以識別有喪失視力風(fēng)險的患者，提高早期治療率，并降低醫(yī)療費(fèi)用[19]。目前糖尿病的發(fā)病率正在迅速增長，隨著糖尿病患者的增加，因糖尿病造成的視力喪失和有失明風(fēng)險的人數(shù)也增加了，早期發(fā)現(xiàn)和治療DR可以減少與糖尿病相關(guān)視力喪失和失明患者的數(shù)量及整體醫(yī)療費(fèi)用[29]。

3 不足之處

雖然將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用DR患者之中有眾多的優(yōu)點(diǎn)，但也有研究指出了其中的缺陷。首先，對視網(wǎng)膜照片的分級可能會受到視網(wǎng)膜照相機(jī)、拍攝照片的人、圖像的質(zhì)量和大小以及圖像傳輸?shù)挠绊?。質(zhì)量不佳的照片可能會導(dǎo)致病人不必要地被轉(zhuǎn)到專科醫(yī)生那里，這可能會給患者帶來壓力，也可能會使眼科工作負(fù)擔(dān)加重[30-31]。再者是對病人隱私的威脅，在信息傳輸過程中可能會出現(xiàn)信息泄露的現(xiàn)象。

4 總結(jié)

遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用到DR中已較為多見，主要用于病變遠(yuǎn)程篩查和激光治療及遠(yuǎn)程會診，能夠突破時間和地域的限制，使患者獲得眼部醫(yī)療服務(wù)，并能增加DR篩查和監(jiān)測依從性，從而更好地預(yù)防、早期治療和降低醫(yī)療費(fèi)用。然而，將利用遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用在DR過程仍存在諸多問題，這些問題亟需在今后的工作中給予充分關(guān)注和妥善解決。