韓真真，劉光，張海軍,

1 生物醫(yī)用材料改性技術(shù)國家地方聯(lián)合工程實驗室,德州市, 251100

2 同濟大學醫(yī)學院 介入血管研究所，上海市，200072

0 引言

經(jīng)外周中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是一種通過上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈插入的中長期中心靜脈通路，用于化療藥物、抗生素、腸外營養(yǎng)等的輸注，這些藥物必須通過中央靜脈輸注以避免對血管內(nèi)皮壁造成破壞。此外PICC能夠有效避免外周靜脈重復穿刺，保護血管，從而減輕病人痛苦。在過去幾年里，PICC使用量迅速增加[1-4]。研究表明PICC尖端位置不準確會增加患者心律失常的風險，導致心肌或瓣膜損傷、心包填塞靜脈血栓形成、心臟穿孔和導管異位，后續(xù)的治療還會增加成本、增加病人的不適和不滿[5]。美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society,INS）指出PICC尖端應放在上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房連接處，導管尖端位于該部位可以明顯減少感染、血栓、導管異位等并發(fā)癥[6]。在PICC置管過程中需要對導管尖端位置進行有效確認，否則極易發(fā)生導管異位，據(jù)報道，PICC尖端異位的發(fā)生率為2.3%～76.0%[7]。因此確保最佳的導管尖端位置對于患者治療效果至關(guān)重要，本文就PICC尖端定位技術(shù)進行了綜述。

1 X線定位

X線攝片被認為是PICC尖端定位的“金標準”。在2000年以前，絕大多數(shù)PICC是由介入放射科醫(yī)生使用X線對導管尖端進行可視化引導并由攝片醫(yī)師與術(shù)者共同確定尖端最終正確位置。首先操作護士通過體外測量確定PICC導管的置入長度，穿刺置管后，將病人送至放射科，攝片醫(yī)生通過胸部X線所拍攝的前、后圖像觀察到導管的方向和腔房交界處導管尖端的位置。如導管尖端發(fā)生異位或未達預定位置，護士回操作間重新送管，如此反復。X線攝片作為術(shù)后方法只能在導管置入完成后觀察，糾正已經(jīng)插入的導管位置錯誤，具有極大的限制。此外，該方法增加了行動不便患者和危重癥患者的置管難度，同時也增加了X線給患者帶來的二次傷害[8]。近年來床邊PICC置管尖端定位技術(shù)取得了重要進展，使得PICC置管不必依賴于介入放射科（Interventional Radiography，IR）醫(yī)生，置管熟練的護士即可完成手術(shù)。同時，減少對IR的依賴可以減少患者的等待時間、減少治療啟動延遲、減少危重癥/重癥監(jiān)護病房患者轉(zhuǎn)到IR病房的困難和風險、減少患者和工作人員的輻射暴露。研究表明床邊插入PICC比在IR中插入PICC可降低約65%的醫(yī)院運營成本[9]。

2 腔內(nèi)心電圖技術(shù)

腔內(nèi)心電圖（Electrocardiograph,ECG）技術(shù)是在放置導管的過程中同步檢查心房內(nèi)心電圖變化，依據(jù)P波變化確定導管尖端位置，即時準確放置導管的新型定位方法。ECG技術(shù)于1949年在德國開發(fā)，標準ECG監(jiān)視器和低成本無菌導聯(lián)線在歐洲已經(jīng)使用幾十年。自第一臺專用心電監(jiān)護儀（ECG專用）Nautilus由羅曼德斯國際公司引入市場后，其他多家公司也設(shè)計了專門的心電監(jiān)護儀用于引導PICC置管[10]。首先采用四肢導聯(lián)心電圖，即右上肢、左上肢、左下肢、右下肢酒精除脂后分別與心電圖機上規(guī)定顏色的導聯(lián)線連接，測取體表心電圖波形。穿刺成功后，將金屬夾兩端分別與PICC導絲末端和心電圖機的右上肢導聯(lián)線連接，繼續(xù)將PICC導管送至預測量長度后依據(jù)心電圖中P波的變化確定導管尖端位置。其中，心電圖中P波為心房除極波，P波電生理起源于竇房結(jié)，竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房交界處。當探測電極（導管尖端）進入竇房結(jié)時，會出現(xiàn)振幅較高的直立P波，P波的幅度和方向隨著探測電極與竇房結(jié)之間距離的變化而變化。首先P波逐漸增高，說明導管尖端逐漸深入上腔靜脈；當導管接近右心房與上腔靜脈的交界處時，P波最高，接近甚至高于QRS波群主波大?。焕^續(xù)送管至出現(xiàn)雙向或負向P波，說明此時導管進入右心房，將導管回退至最高P波點位后退出導管2～3 cm，此時導管尖端處于最佳位置[11-13]。

與依靠導管內(nèi)導絲導電的方式不同，鹽水柱腔內(nèi)心電圖技術(shù)在前者操作基礎(chǔ)上將輸液器與PICC支撐導絲尾端的魯爾接頭連接，通過重力滴注生理鹽水形成的自然垂降生理鹽水柱作為導管腔內(nèi)電極引出腔內(nèi)心電圖，進而通過P波變化引導PICC尖端定位，將導管置入最佳位置。該技術(shù)可以通過鹽水柱的壓力打開導管末端瓣膜，有利于導管內(nèi)物質(zhì)與血液之間心電信號傳導，因此對于三向瓣膜導管的尖端定位具有重要意義[14]。

心電圖技術(shù)定位PICC尖端操作簡單，精確度高，避免了X線給患者及醫(yī)務人員帶來的傷害，但由于該技術(shù)是通過觀察心電圖P波變化實現(xiàn)的，所以不適用于心律失常等無正常P波的患者，使用范圍受到限制。因此，需要進一步探索心律失?；颊咴赑ICC置管過程中心電圖變化規(guī)律，以便將心電圖定位技術(shù)更廣泛地應用于臨床患者。另一點值得注意的是ECG定位技術(shù)僅限于腔內(nèi)尖端定位，而不能在導管置入靜脈的過程中提供尖端導航。因此，如需要同時實現(xiàn)置入過程中和腔內(nèi)尖端定位，需要結(jié)合超聲導航技術(shù)。

3 超聲

超聲引導下靜脈穿刺后進行置管，將心血管超聲探頭放置在前胸上腔靜脈的體表位置，移動探頭位置，可觀察到上腔靜脈血管顯影及PICC導管的全部走向及尖端位置，如導管出現(xiàn)異位能實時提示，并且能在超聲引導下即刻進行導管位置的調(diào)整。通常情況下，超聲引導置管僅限于靜脈內(nèi)置管，不能對導管尖端在腔房交接處的位置進行定位。近年來使用放置在右鎖骨上的微凸超聲探頭，可以實現(xiàn)上腔靜脈內(nèi)導絲（或?qū)Ыz外部導管）的可視化，能準確測量導管尖端到上腔靜脈與右心房交界處的距離，當導管尖端達到或接近腔房交接處時為理想位置。

在大多數(shù)情況下，鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈的交界處以及上腔靜脈中兩條無名靜脈的匯合點是置管操作中導管前進比較困難的部位，尤其是頸靜脈和鎖骨下靜脈的交匯處，特別是當導管來自右側(cè)腋窩時，由于右鎖骨下靜脈軸與右無名靜脈軸之間的角度較狹窄，導致準確置管極為困難。此時使用超聲引導技術(shù)將用于鎖骨上方靜脈穿刺的探頭定位在鎖骨上方，可視化觀察頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和無名靜脈之間的連接關(guān)系，并在超聲監(jiān)測下緩慢推進導管，實時調(diào)整置管位置和方向，可使導管順利通過無名靜脈。

此外，置管前用超聲對患者進行評估，可以輔助醫(yī)護人員確定患者血管和血流是否符合PICC置管要求，減少機械性靜脈炎及導管相關(guān)感染等并發(fā)癥發(fā)生。超聲技術(shù)引導PICC置管可在患者床旁完成，同時，經(jīng)培訓的護士即可完成置管，人員投入相對較少，臨床效益比較高，有望在臨床上推廣應用，但該方法不適用于體重過胖、胸廓畸形、嚴重肺氣腫患者[15-16]。

4 心電導聯(lián)多普勒超聲引導技術(shù)

目前臨床使用的PICC尖端定位技術(shù)還包括心電導聯(lián)多普勒超聲引導（Electrocardiograph Doppler Ultrasound Guidance，EDUG）技術(shù)，即將超聲技術(shù)和ECG技術(shù)結(jié)合引導PICC置管的技術(shù)。首先體外測量預估導管置入長度，測試體表心電圖；然后將導聯(lián)線金屬夾兩端分別與轉(zhuǎn)換開關(guān)和PICC導管內(nèi)導絲末端連接，將一體機轉(zhuǎn)換為多普勒超聲顯像界面。該界面可顯示多普勒超聲探頭探測的上臂靜脈圖像，醫(yī)護人員根據(jù)具體情況，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈進行可視化靜脈穿刺，穿刺成功送入導管，同時將一體機再轉(zhuǎn)換成心電圖記錄界面，此時PICC內(nèi)導絲作為電極可引出腔內(nèi)心電圖。當心電圖表現(xiàn)為最高P波時回撤導管1～1.5 cm，心電圖顯示P波尖端與QRS波大致平齊時視為PICC尖端處于理想位置[17]。與過去ECG使用生理鹽水作為導管腔內(nèi)電極不同的是，EDUG配合使用的導管包括具有尖端導電性的PICC，使定位操作更為簡便快捷。由于EDUG技術(shù)是超聲與ECG技術(shù)的結(jié)合，因此EDUG除具有ECG技術(shù)的優(yōu)點外，穿刺和靜脈內(nèi)置管的準確度也大大提高，EDUG也因其良好的臨床使用效果具有廣闊的應用前景[18-19]。

5 電磁導航系統(tǒng)

一種基于識別電磁脈沖系統(tǒng)（電磁導航系統(tǒng)）的裝置可以直接識別導管尖端在皮下的位置。該系統(tǒng)的導絲具有電磁尖端，其在體內(nèi)的位置由精確度比較高的外部檢測裝置進行識別，以檢查導管在血管內(nèi)是否沿正確的方向移動，以及監(jiān)測異常的尖端位置和尖端指向。該定位技術(shù)不適用于監(jiān)測導管尖端在腔內(nèi)的位置，需要與腔內(nèi)心電圖法結(jié)合使用[20]。因此，電磁尖端導航系統(tǒng)由導管尖端的外部磁傳感器和腔內(nèi)心電圖導航系統(tǒng)組成。插入前將尖端定位系統(tǒng)（Tip Confirmation System，TCS）的磁傳感器和體外ECG電極放置于患者胸部和腹部，通過對基線心電波形進行評估，以確保存在可分辨的P波。與TCS配套使用的PICC導管內(nèi)導絲尖端具有磁性并與導管尖端保持水平，在磁裝置輔助下，磁傳感器引導系統(tǒng)可以在床邊監(jiān)視器上圖形化顯示導管尖端的位置，操作人員據(jù)此確定導管前進的大致方向，以及導管是否按要求向上腔靜脈前進，或在錯誤的位置前進（頸部以上或?qū)?cè)），完成電磁系統(tǒng)引導下上腔靜脈的定位。然后，利用TCS的ECG功能，通過確定P波在沒有先前偏移的情況下達到最大振幅的位置，引導竇房結(jié)的定位同時確定導管的推進距離[21]。利用這兩種引導系統(tǒng)，無需透視即可將導管尖端推進竇房結(jié)[20,22-23]。

電磁尖端導航系統(tǒng)傳感器必須與配有磁導絲的特定導管配合使用。同樣，由于此技術(shù)與ECG技術(shù)結(jié)合使用，而心律的改變?nèi)缧姆款潉?、心房撲動、嚴重心動過速和起搏器驅(qū)動的心律改變了P波的表現(xiàn)，因此對于在導管插入前易于識別的此類患者，仍需胸部X線檢查或其它方式確定PICC的尖端位置[9-10]。

6 展望

實現(xiàn)PICC血管內(nèi)準確置管以及將PICC尖端置于腔內(nèi)理想位置對于充分發(fā)揮PICC的作用以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。理想的PICC尖端定位技術(shù)能夠?qū)崟r監(jiān)測導管在靜脈血管中的位置和尖端指向，輔助導管尖端在腔內(nèi)定位，實現(xiàn)靜脈內(nèi)精確置管和腔內(nèi)定位一次完成，同時保證操作的安全性、準確性以及臨床效益，這也是PICC尖端定位系統(tǒng)未來研究改進的關(guān)鍵。