■ 丁 寧 胡 豫 彭義香 張 明 許 棟

醫(yī)療聯(lián)合體是解決醫(yī)療服務(wù)資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)資源匱乏問題的關(guān)鍵，也是適應(yīng)新時(shí)代群眾醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)升級(jí)要求的重要抓手。2016年，《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出要完善醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績(jī)效[1]。隨后，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）》等文件相繼出臺(tái)，全國各地均將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合的重點(diǎn)之一。湖北省根據(jù)自身醫(yī)療衛(wèi)生資源分布和利用情況，結(jié)合省域內(nèi)居民健康狀況和服務(wù)需求，從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革入手，多措并舉推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，破解“看病難”問題。

1 湖北省開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景

全國來看，湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)充足，床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均位于全國前10。但也存在不同區(qū)域間人均醫(yī)療衛(wèi)生資源差距較大，千人口床位最高的市州有7.46張，而最低的僅有3.86張；醫(yī)療衛(wèi)生資源過多集中于大中城市，武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別占全省的27%、32.3%、37.9%；大醫(yī)院資源緊張與基層醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置并存，省公立醫(yī)院床位利用率103%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為79%等問題[2-3]。因此，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，成為緩解當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供需矛盾的必然選擇。

2 湖北省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)主要做法

2.1 做好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃

科學(xué)的規(guī)劃是醫(yī)療衛(wèi)生資源有序發(fā)展、合理配置、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的基礎(chǔ)。在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，各級(jí)政府注重規(guī)劃的編制、實(shí)施。省級(jí)層面，《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，提出圍繞“一主兩副、四大片區(qū)”，建設(shè)六大區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，以分區(qū)包段思路，解決分工不清、重復(fù)建設(shè)和惡性競(jìng)爭(zhēng)的問題[2]。市級(jí)層面，武漢市、襄陽市、宜昌市、恩施州、黃岡市、隨州市等“六大區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心”核心城市相繼出臺(tái)各自區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，調(diào)整、優(yōu)化區(qū)域資源布局。

2.1.1 明確各級(jí)部門職責(zé)。湖北省衛(wèi)生健康管理部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)與審核規(guī)劃制定、監(jiān)督和考核規(guī)劃的落實(shí)。各市、縣人民政府則為區(qū)域內(nèi)規(guī)劃編制和實(shí)施的第一責(zé)任人，協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財(cái)政、國土資源等部門共同推進(jìn)規(guī)劃制定和實(shí)施。

2.1.2 規(guī)范編制流程。在編制規(guī)劃時(shí)堅(jiān)持“兩下兩上”?！皟上隆奔凑{(diào)研居民健康需求、征求社會(huì)各界意見，“兩上”即上報(bào)省衛(wèi)生健康管理部門、本市州人民政府，以確保規(guī)劃的方向性和可操作性。

2.1.3 嚴(yán)格規(guī)劃實(shí)施。建立公立醫(yī)院床位規(guī)模分級(jí)備案和公示制度。成立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)價(jià)小組。嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和擴(kuò)建、醫(yī)療設(shè)備購置審批程序。如荊州市在明確市一醫(yī)院為綜合醫(yī)療中心，市二醫(yī)院聯(lián)合精神病院、口腔醫(yī)院等建專科醫(yī)療中心，市中醫(yī)院合并石化醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展中西醫(yī)后，不再審批新增公立醫(yī)院。

2.2 豐富醫(yī)療“集團(tuán)化”組織模式

不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“集團(tuán)化”發(fā)展是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要載體。城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)是國家主推的4種模式，也是全國各地探索的主要路徑。目前，湖北省內(nèi)以武漢市第五醫(yī)院、鄂東醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)，以當(dāng)陽市、枝江市為代表的縣域醫(yī)共體，以湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟特色突出。與此同時(shí)，結(jié)合自身資源總量情況和基層健康需求，湖北省開展了一系列創(chuàng)新之舉。

2.2.1 突出資源下沉的大型公立醫(yī)院主導(dǎo)的復(fù)合型醫(yī)聯(lián)體。湖北省省辦及以上公立醫(yī)院13所，但集中于武漢市中心城區(qū)。為擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍，面向邊遠(yuǎn)城區(qū)，各大公立醫(yī)院紛紛以新建或托管形式共建共管。如武漢同濟(jì)醫(yī)院新建光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)，武漢協(xié)和醫(yī)院新建腫瘤醫(yī)院、兼并經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，托管江夏、蔡甸、東西湖區(qū)人民醫(yī)院等。針對(duì)交通不便的邊遠(yuǎn)地區(qū)，以技術(shù)、人才、服務(wù)為依托，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)、對(duì)口支援建設(shè)等方式，實(shí)現(xiàn)資源城鄉(xiāng)結(jié)合，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道[4]。

2.2.2 突出上下連接的“1+1+N”聯(lián)合體。縣域醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)。但受限于服務(wù)能力和服務(wù)水平，以地縣級(jí)中心醫(yī)院為核心的醫(yī)共體難以滿足部分居民疑難、危重癥的診療需求。湖北省京山市人民醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院向下與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽署醫(yī)共體合作協(xié)議，提供技術(shù)支持和幫助；向上與武漢協(xié)和醫(yī)院簽署托管協(xié)議，接受專家指導(dǎo)、學(xué)科幫扶，以二級(jí)醫(yī)院為紐帶，打破不同類型醫(yī)聯(lián)體界限。

2.2.3 突出防治結(jié)合的健康聯(lián)合體。在黃陂區(qū)、枝江市等市縣級(jí)區(qū)域，由當(dāng)?shù)卣块T牽頭，依托信息化平臺(tái)的支撐，公立醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，共建健康聯(lián)合體，為轄區(qū)內(nèi)居民提供健康管理、慢性病干預(yù)、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、康復(fù)服務(wù)等[5]；對(duì)接醫(yī)保部門，完善高血壓、糖尿病、結(jié)核病門診治療報(bào)銷補(bǔ)助政策，將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防、保健相銜接，突出預(yù)防為主的健康理念。

2.3 完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行與管理機(jī)制

資源共享與協(xié)作機(jī)制、利益分配機(jī)制、評(píng)價(jià)考核機(jī)制是組建醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵，也是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作的難點(diǎn)。

2.3.1 以編制統(tǒng)籌調(diào)度整合人才資源。專家?guī)头龊突鶎俞t(yī)師進(jìn)修是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的常規(guī)模式。然而，“引不進(jìn)、留不住”一直是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的主要因素。湖北省在部分地市州通過人員編制統(tǒng)籌調(diào)度實(shí)現(xiàn)人才引進(jìn)和下沉，如要求管理人員定期輪崗，宜都市50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)在全市范圍內(nèi)輪崗；增加編制數(shù)交由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，由其進(jìn)行招聘，實(shí)現(xiàn)基層人才隊(duì)伍建設(shè)“一盤棋”。

2.3.2 按醫(yī)療集團(tuán)匹配設(shè)備購置費(fèi)用。枝江市政府統(tǒng)籌考慮醫(yī)共體發(fā)展需要，投資1.5億元改善醫(yī)共體內(nèi)設(shè)備配置情況，包括建立區(qū)域性醫(yī)學(xué)影像中心和遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。

2.3.3 開展醫(yī)保支付方式改革。在醫(yī)保支付“階梯化”，即拉開各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例差距的同時(shí)，探索醫(yī)療聯(lián)合體（集團(tuán)）總額預(yù)付，將資金統(tǒng)一打包，分批劃撥給醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)籌管理，年底考核結(jié)算，超支部分由核心醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余則按比例在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分配。既有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本，也能保障各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益[6]。如2018年上半年，當(dāng)陽市對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了考核，分配資金5 300余萬元，對(duì)不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理收費(fèi)等不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行查處扣款。

2.3.4 完善評(píng)估考核機(jī)制。一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以協(xié)議方式界定雙方責(zé)任，對(duì)合作雙方醫(yī)療資源上下貫通情況、基層服務(wù)能力提升情況有相應(yīng)的考核。二是各級(jí)政府部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體不定期組織驗(yàn)收工作。結(jié)果掛鉤牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)任職、績(jī)效、醫(yī)保付費(fèi)、資金撥付、項(xiàng)目建設(shè)等，強(qiáng)調(diào)對(duì)工作推動(dòng)不力、效果不明顯的按規(guī)定予以問責(zé)[7]。

3 成效

截至2018年底，湖北省共成立醫(yī)聯(lián)體626個(gè)，覆蓋133個(gè)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、486個(gè)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1598個(gè)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)69個(gè)，占比11.02%。成立醫(yī)共體105個(gè)，覆蓋53%的縣，每個(gè)市州至少建立了1個(gè)有效的醫(yī)聯(lián)體。

醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)分級(jí)診療的重要步驟。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推動(dòng)下，湖北省已基本形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)”的有序就醫(yī)模式。2018年，湖北省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占比55.44%。由二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診患者增長(zhǎng)率達(dá)51.97%，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診人數(shù)下降率為8.29%?？h域內(nèi)就診率穩(wěn)定在90%左右[8]。

4 思考與建議

湖北省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了階段性成果，但仍存在不同政府職能部門之間協(xié)作效率不高、醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體不聯(lián)心”、行業(yè)監(jiān)管不到位等問題。如何進(jìn)一步夯實(shí)所取得的成績(jī)，保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施和滿足群眾健康需求方面發(fā)揮實(shí)效，建議從以下幾個(gè)方面入手。

4.1 優(yōu)化各類資源整合

人力資源整合是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)難點(diǎn)。雖然目前部分市縣實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一制定進(jìn)人用人計(jì)劃、統(tǒng)一人員招聘，但是在崗位管理、薪酬待遇和考核獎(jiǎng)懲方面，仍需要進(jìn)一步探索。此外，在醫(yī)藥資源、設(shè)備資源、管理和服務(wù)資源上，聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)整合。如探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)療護(hù)理管理制度、服務(wù)行為規(guī)范和診療規(guī)范等。

4.2 統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制改革

目前，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚在調(diào)整、醫(yī)保補(bǔ)償政策的傾向性等，對(duì)于提供疑難危重診療的大型公立醫(yī)院和提供公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)而言，其成本效益可能低于正常水平，影響醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。因此，下一步衛(wèi)生健康部門要與醫(yī)保部門、物價(jià)部門做好銜接，在改革醫(yī)保補(bǔ)償政策時(shí)，注重提高按規(guī)定下轉(zhuǎn)患者的住院補(bǔ)償比例，增加公共衛(wèi)生預(yù)防服務(wù)醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目；在推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格綜合改革，拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同技術(shù)難度服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差異[9]。

4.3 強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核

隨著醫(yī)聯(lián)體數(shù)量的增長(zhǎng)，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體導(dǎo)向應(yīng)更側(cè)重于其在資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診方面發(fā)揮的作用。建議各省市以醫(yī)聯(lián)體專項(xiàng)考核為抓手，因地制宜，研究制定個(gè)性化考核條款；并將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核之中，結(jié)果與規(guī)劃、財(cái)政投入、重點(diǎn)?？啤^(qū)域醫(yī)療中心等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與建設(shè)的積極性[10]。

4.4 加快區(qū)域信息化建設(shè)

近年來，國內(nèi)在遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康信息共享平臺(tái)、醫(yī)學(xué)影像中心等建設(shè) 方面做了較多探索。但是，由于標(biāo)準(zhǔn)差異、運(yùn)行環(huán)境不同等因素，導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)聯(lián)體之間信息系統(tǒng)互不兼容，難以共享。在整合信息過程中，需要由政府主導(dǎo)，完善標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，橫向上推進(jìn)醫(yī)療、疾控、健康等多個(gè)系統(tǒng)功能整合，縱向上進(jìn)一步擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療、區(qū)域影像中心覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)間、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)的傳遞和信息共享。