汪四海，方朝暉，趙進東，吳吉萍，方舟，熊國慧，畢正

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所；3.安徽中醫(yī)藥大學研究生院)

糖尿病性骨質疏松癥(DOP)是糖尿病常見的并發(fā)癥，流行病學調查發(fā)現(xiàn)，約有50%的糖尿病患者發(fā)生骨質疏松[1]。在臨床上可表現(xiàn)為腰酸背痛，活動受限，甚至可能會引起駝背畸形，身高縮短等，嚴重者容易發(fā)生脆性骨折，極大地影響著患者的生活質量[2]。方朝暉教授系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科主任，安徽省學術與技術帶頭人，安徽省中醫(yī)藥領軍人才，首屆安徽省江淮名醫(yī)，首屆安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床與研究三十余年，在中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥積累了豐富的經驗，臨證治療DOP具有獨特見解，現(xiàn)介紹如下。

1 以腎為主，兼顧肝脾，辨證分型

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，祖國醫(yī)學將DOP歸屬為“消渴”并“骨痿”范疇[3]，據(jù)文獻記載，多與肝、脾、腎關系密切[4]。腎主骨生髓，腎虛是骨痿發(fā)生發(fā)展的根本。正如《丹溪心法》所載：“消腎，腎虛受之，腰膝枯細，骨節(jié)酸疼?！备沃鹘?，主藏血，主疏泄，在體合筋，連接骨節(jié)，又為“罷極之本”，與肢體運動緊密相連，肝的氣血衰少，血不養(yǎng)筋，則行動遲緩，活動不利，易于疲勞，掉振鼓栗，不能久立。腎主骨生髓，腎精充盈，髓骨得養(yǎng)，骨骼強壯。若腎精不足，骨失所養(yǎng)，則骨痿無力。中醫(yī)理論認為，肝腎同源，乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，精血互生互化。五行相生，肝屬木，腎屬水，水生木，肝為腎之子，腎為肝之母?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”。肝腎精血相互滋生轉化，血的生化有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盈亦離不開血的滋養(yǎng)。肝腎藏泄互用，同具相火，若肝火過盛，下劫腎陰，致相火妄動損傷腎精，可導致骨質疏松。骨骼亦要靠脾臟轉輸?shù)臓I養(yǎng)物質滋養(yǎng)，方能強健有力，靈活自如。《素問·痿論》曰：“治痿獨取陽明”，強調脾胃在痿證治療中的作用，《脾胃論·脾胃勝衰論》指出：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！逼楹筇熘荆I為先天之本，腎臟之元氣只有不斷得到脾胃所運化的水谷精微的滋養(yǎng)，方能充分發(fā)揮“腎主骨”的作用，所以健脾可以間接促進腎臟對骨骼的作用。再者，“脾主肌肉”與骨骼亦有密切關系。脾失健運，肌肉瘦削，不能養(yǎng)骨；陽氣不充沛，會導致四肢肌肉骨骼營養(yǎng)不足，出現(xiàn)倦怠乏力，甚或痿軟無力。最后，脾胃主人體消化、吸收功能，脾胃功能良好，則可增強對維生素D、鈣及各種營養(yǎng)物質的吸收，從而減輕骨質疏松的癥狀。因此，根據(jù)DOP的病因病機以腎精虧虛為本，肝脾與之密切相關，從而出現(xiàn)腰背部酸痛，活動不利等癥狀，即“不榮則痛”。故方朝暉教授將其分為肝腎虧虛型和脾腎虧虛型進行辨證論治。

2 擅用熟地，巧妙配伍，標本兼治

方朝暉教授在臨證辨治時，擅長使用熟地，不論何種證型，均巧妙組合，達到標本兼治的效果。熟地，味甘，性微溫，歸肝、腎經，是一種上好的中藥材，具有補血滋陰，填精益髓的功效。當患者辨證屬肝腎虧虛證時，熟地配伍鎖陽，溫腎益精，既補腎陰又補腎陽，陰陽雙補；熟地配伍白芍，滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，迅速緩解患者疼痛癥狀。當患者辨證屬脾腎虧虛證時，熟地配伍淫羊藿，補腎壯陽，益精生髓；熟地配伍黃芪，補氣健脾，滋陰養(yǎng)血，填精益髓，精氣血三補，起到調整全身臟腑經絡氣血津液的作用?，F(xiàn)代藥理學研究[5]發(fā)現(xiàn)，熟地黃及其不同配伍(包括熟地配淫羊藿、熟地配黃芪)不僅能升高糖尿病大鼠血清C肽和胰島素水平，還能改善骨代謝，增加骨密度，其中以單味熟地、熟地+淫羊藿藥對的效果最佳，該實驗提示，不同配伍的熟地中藥藥對對糖尿病大鼠骨質疏松具有一定的防治作用。另外，熟地配伍黃芪還能夠促進骨形成、抑制骨吸收，使骨結構得到改善，對去卵巢大鼠骨質疏松具有一定的治療作用[6-7]。有學者[8]基于關聯(lián)規(guī)則分析，對中國古代治療骨質疏松含有熟地黃的方劑研究發(fā)現(xiàn)，巧妙配伍相關藥物組成藥對，靈活運用熟地黃益氣補血與填精益髓并重防治骨質疏松癥可能是重要的或有效的治則治法。

3 瘀血阻滯，經脈不暢，不通則痛

方朝暉教授認為，DOP患者多有血瘀之象，臨床上表現(xiàn)為腰背刺痛，夜間為甚，舌質暗淡或紫暗，脈象多澀、沉澀或弦澀?！鹅`樞·本藏》曰：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣”。可見營血運行的正常與否關系到筋骨關節(jié)的功能。腎虛日久導致脾虛，脾虛則氣血無以化生，氣虛又致血瘀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“脾不能為胃行其津液，四肢不能稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利?！备文I同源，精血互生，腎精虧虛，肝血不足，血虛亦可致血瘀。瘀血一旦形成，導致經脈不暢，而不通則痛，疼痛乃生。血瘀頑固，瘀血不去，新血不生，脾虛更甚；血不化精，腎精虧虛，髓空骨失其養(yǎng)，加重已形成的骨質疏松，形成惡性循環(huán)。故DOP在辨證的基礎上多加用活血化瘀，通絡止痛之劑，如當歸、雞血藤、丹參、川芎、川牛膝、桃仁、紅花等；疼痛嚴重者，加用全蝎、蜈蚣以通絡止痛。

4 驗案舉隅

醫(yī)案1

首診(2019年10月7日)：男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，腰背部酸痛3個月”就診?；颊哂?6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，經過住院系統(tǒng)檢查，明確診斷為“2型糖尿病”，隨后未規(guī)范治療，藥物斷斷續(xù)續(xù)，2019年年初自測末梢空腹血糖(FPG)9～10 mmol/L，餐后2 h血糖(2hPG)13～16 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.5%，在醫(yī)生的指導下，目前予以“門冬胰島素30，早16 u，晚12 u”皮下注射，同時口服“二甲雙胍0.5，bid”和“丹蛭降糖膠囊5粒，tid”，首診日FPG6.8 mmol/L，2hPG 9.1 mmol/L，HbA1c6.3%，人白細胞抗原B27(HLA-B27)陰性。腰2-4椎體骨密度(BMD)0.77 g/cm2，腰椎磁共振(MRI)可見L2、L3椎間盤輕度膨出。近三個月反反復復出現(xiàn)腰背酸痛，疲勞乏力，下肢抽筋，肢體麻木，屈伸不利，手足心熱，眩暈耳鳴，偶有遺精，性欲下降，睡眠欠佳，納食一般，二便調。舌紅，苔少，脈沉弦細。辯病屬“消渴”并“骨痿”，證屬“肝腎虧虛證”，予以補益肝腎之劑口服，暫開14付，水煎內服，1日1劑，具體藥物如下：龜板膠20 g，鹿角膠15 g，菟絲子15 g，芡實15 g，黃柏12 g，知母10 g，熟地12 g，白芍12 g，鎖陽10 g，陳皮10 g，獨活10 g，遠志12 g，夜交藤12 g。

二診(2019年10月21日)：患者訴腰背酸痛及下肢抽筋減輕，仍有疲勞乏力，無遺精，納寐一般，二便正常。舌質偏暗，苔薄白，脈沉澀。自訴近期血糖控制良好。予以調整藥物，2019年10月7日方去菟絲子、芡實、遠志、夜交藤，加黃芪15 g，當歸10 g，丹參12 g，川芎12 g，再開14付，水煎內服，一日一劑，分兩次服用，囑其適當運動，多曬太陽，避免勞累。

三診(2019年11月4日)：患者訴腰背酸痛及疲勞感明顯減輕，無下肢抽筋，余未訴明顯不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉。2019年10月21日方去丹參和川芎，再開10付，囑其多食動物肝臟，適當運動，多曬太陽，不適隨診。

按語：肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，精血互生互化?；颊吣昀象w虛，消渴日久，肝腎不足，精血乏源，正如《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機關也”。故可見腰背酸痛，疲勞乏力，下肢抽筋，肢體麻木，屈伸不利，手足心熱，眩暈耳鳴。腎精屬陰，腎精虧虛，腎氣不固，可見遺精，早泄，性欲下降。腎陰不足，水火不濟，心腎不交，可見失眠。舌紅，苔少，脈沉弦細均為肝腎虧虛之象。治宜補益肝腎，方選壯骨丸加減。方中龜板膠、鹿角膠滋補肝腎，益精養(yǎng)血，為君藥。菟絲子、芡實補腎固精，聰耳明目；《草本正》中說“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義，蓋謂黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰，是即所謂滋陰也”，講的就是知母和黃柏的作用，兩藥相合，滋陰降火，補肝腎，養(yǎng)精血等作用，可以治療腎陰虛引起的脫發(fā)，陽痿，早泄等疾病。以上四藥共為臣藥。熟地、白芍滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛；鎖陽溫腎益精，潤腸通便，共為佐藥。陳皮理氣調中，燥濕化痰，以防眾多滋補之藥滋膩礙胃；獨活祛濕止痛，尤以腰、膝、腿、踝等下部痹證疼痛最為常用，為佐使藥?；颊咚卟患眩佑眠h志、夜交藤交通心腎，寧心安神，通絡止痛。全方不溫不燥，寒溫并用，共奏補益肝腎，益精養(yǎng)血之功。二診時患者疲勞明顯，結合舌苔脈象，考慮患者兼有氣虛血瘀之象，故加黃芪、當歸、丹參、川芎益氣養(yǎng)血活血止痛；患者睡眠改善，因此去除遠志和夜交藤；無遺精現(xiàn)象，再減去菟絲子和芡實。三診時患者無明顯血瘀之癥，故去丹參、川芎，再付10劑，鞏固治療，以善事后。

醫(yī)案2

首診(2019年11月20日)：女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，腰骶部疼痛半個月”就診?；颊哂?2年前因口干多飲多尿消瘦就診于外院內分泌科，查空腹血糖及餐后2 h血糖均高，經過住院系統(tǒng)檢查后明確診斷為“T2DM”。后一直堅持正規(guī)降糖治療，控制飲食，適當運動，自訴血糖控制尚可?；颊咂剿叵矚g練習八段錦、太極劍，今日FPG 5.9 mmol/L，2hPG 8.3 mmol/L，HbA1c 5.7%。腰2-4椎體BMD 0.75 g/cm2，自身抗體陰性，HLA-B27陰性，自訴近半個月來腰骶部疼痛不已，活動和夜間尤為明顯，難以持重，疼痛部位固定，大便時溏，形體消瘦，畏寒怕冷，因疼痛影響睡眠，舌質紫暗，苔白滑，脈沉澀。辯病屬“消渴”并“骨痿”，證屬“脾腎兩虛夾瘀證”，予以健脾益腎，活血化瘀之劑口服，暫開14付，水煎內服，1日1劑，處方如下：黃芪 15 g，杜仲 15 g，熟地 15 g，白術 15 g，茯苓12g，枸杞子 15 g，淫羊藿 12 g，川續(xù)斷 15 g，骨碎補 15 g，豨薟草 12 g，伸筋草20 g，蜈蚣2 條，全蝎2 g，威靈仙 15 g，丹參12 g。

二診(2019年12月4日)：患者訴腰骶部疼痛略減輕，大便正常，睡眠好轉。舌淡暗，苔薄，脈沉細。擬于2019年11月20日方，去茯苓，加雞血藤15 g，當歸12 g。暫開14付，水煎內服，1日1劑。囑其適當運動，練習八段錦、太極劍等，多曬太陽。

三診(2019年12月18日)：患者訴腰骶部疼痛明顯減輕，二便正常，納寐尚可。舌淡，苔薄白，脈沉弱。擬于2019年12月4日方去豨薟草、全蝎、蜈蚣，其余藥物同前，繼續(xù)服用14付，水煎內服，1日1劑，適當運動。

按語：患者體質衰弱，脾氣虧虛，運化失常，腎精虧少，髓海缺乏，無法充養(yǎng)骨骼，骨枯不用，故見腰骶部疼痛不已，活動后尤為明顯，難以持重，疼痛部位固定，大便時溏，形體消瘦。腎陽腎陰偏衰，脾虛氣血生化乏源，氣虛無力推動，引發(fā)血瘀，故見夜間疼痛明顯，畏寒怕冷。舌質紫暗，苔白滑，脈沉澀皆為脾腎虧虛夾瘀之象。精血無非來源于先天與后天，稟賦不足，先天已定，故精血虧虛著重調補中土，有避重就輕之巧，方中黃芪、白術、茯苓益氣健脾，合杜仲、川續(xù)斷可補腎健脾，強筋健骨，活血通脈；枸杞子、熟地、淫羊藿具有補腎壯陽，益精生髓之效，續(xù)斷、骨碎補、蜈蚣、全蝎聯(lián)用可壯骨補鈣、通絡鎮(zhèn)痛；丹參養(yǎng)血活血；豨薟草、伸筋草、威靈仙可祛風除濕、舒筋通絡，諸藥聯(lián)合使用，可共奏補腎，健脾，通絡之效，達到標本兼顧的目的。二診時患者疼痛略好轉，二便正常，故去茯苓，加用當歸、雞血藤以加強養(yǎng)血活血，通絡止痛之功。因疼痛減輕，囑患者適當運動，調理全身氣血，有助于恢復健康。三診時患者腰骶部疼痛減輕，故在前方基礎上去豨薟草、全蝎、蜈蚣，繼續(xù)鞏固治療，促進康復。

5 小結

祖國醫(yī)學認為，DOP屬于中醫(yī)上“消渴”并“骨痿”的范疇，根據(jù)中醫(yī)經典理論，腎為先天之本，主骨生髓，肝主筋，主藏血，肝腎同源，精血互生互化，脾為后天之本，脾主肌肉四肢，為氣血生化之源，因此，方朝暉教授認為DOP病因病機以腎精虧虛為本，肝脾與之密切相關，故將其分為肝腎虧虛型和脾腎虧虛型進行辨證論治。臨證辨治時，擅長使用熟地，不論何種證型，均巧妙配伍，達到標本兼治的效果。同時，方朝暉教授認為DOP患者多有血瘀之象，故在辨證的基礎上多加用活血化瘀，通絡止痛之劑，如當歸、雞血藤、丹參、川芎、川牛膝、桃仁、紅花等；疼痛嚴重者，加用全蝎、蜈蚣以通絡止痛。