陳洪雪，王 彧，金琳雅，高 漢，吳雪松**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，1940561216@qq.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

14世紀法國哲學家讓·布里丹以一頭毛驢為例，論證了“在兩個相反而又完全平衡的推力下，要隨意行動是不可能的”這一命題。一頭毛驢每天被投喂一堆草料，但當某天它的面前出現(xiàn)兩堆數(shù)量、質(zhì)量、距離等條件完全一樣的草料時，盡管其選擇自由度增加了，但卻難于決定究竟選擇哪一堆好，以至于最后被活活餓死。盡管尚未在布里丹存留的作品中找到這頭毛驢，但布里丹毛驢效應(yīng)已經(jīng)被經(jīng)濟學、心理學、行為科學等諸多領(lǐng)域的學者用作決策困境的代名詞。當前，互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療在我國成為健康醫(yī)療的新業(yè)態(tài)，這在為患者帶來更多選項的同時，也會將其帶入決策困境，甚至將其變成布里丹設(shè)想的那頭毛驢。如何看待并應(yīng)對這些決策困境，對于保障患者在臨床決策中獲得最大收益具有重要意義。

1 互聯(lián)網(wǎng)+：醫(yī)療服務(wù)的新業(yè)態(tài)

1.1 國家用政

成規(guī)模的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”在我國興起于2014—2015年間。2015年被稱為“全面深化改革的關(guān)鍵之年”，而“十三五”規(guī)劃明確了《中國制造2025》“互聯(lián)網(wǎng)+”等一系列科技創(chuàng)新政策。國務(wù)院在《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》中，明確提出了“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”的具體要求[1]，而在稍早時候發(fā)布的《中國制造2025》中，更是將醫(yī)用機器人、智能可穿戴設(shè)備、遠程診斷等內(nèi)容納入其中。這些頂層設(shè)計為后續(xù)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的深入推進奠定了重要的政策基礎(chǔ)[2]。2016年，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導意見》，將“規(guī)范和推動‘互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療’服務(wù)”作為重點任務(wù)和重點工程[3]。2018年被稱為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的里程碑，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，為未來若干年的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展指明了方向?！兑庖姟访鞔_提出了通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、藥品供應(yīng)保障服務(wù)、醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)、醫(yī)學教育科普服務(wù)以及人工智能應(yīng)用服務(wù)等七個方面，來健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系[4]。國家衛(wèi)健委也在《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020)》(以下簡稱《行動計劃》)中，將“以‘互聯(lián)網(wǎng)+’為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院”作為創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式的十個重點方向之一[5]。之后，國家衛(wèi)健委陸續(xù)出臺了《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標準與規(guī)范(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程診療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等一系列部門規(guī)章[6-9]，“智慧醫(yī)院”也被列為《行動計劃》的考核的一級指標進行評價[10]。

通過政策上的梳理我們發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”持續(xù)地得到了從中央到地方各個層面的重點關(guān)注，成為我國醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的重要驅(qū)動，政策內(nèi)容中既包括宏觀層面的頂層設(shè)計，也包括微觀層面的操作指南，基本上系統(tǒng)搭建了我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”基礎(chǔ)的建設(shè)框架。

1.2 企業(yè)用行

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的落地生根除了國家政策的激勵外，企業(yè)的積極實踐也是必不可少的。我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的實踐首先是從社會層面展開的，最初主要集中于醫(yī)學學術(shù)資源的交流，用戶也以醫(yī)療行業(yè)內(nèi)專業(yè)人士為主。經(jīng)過近十年的發(fā)展，我國的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”行業(yè)已經(jīng)形成了一個用戶規(guī)模龐大、細分市場眾多的產(chǎn)業(yè)集合[11]，除了基本診療服務(wù)外，醫(yī)療學術(shù)、醫(yī)藥電商、健康管理等多個領(lǐng)域均出現(xiàn)了規(guī)模企業(yè)，更有多家知名互聯(lián)網(wǎng)巨頭進入了醫(yī)院信息化、AI醫(yī)療、醫(yī)療云平臺、健康大數(shù)據(jù)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)。根據(jù)易觀網(wǎng)的預(yù)測，2020年中國僅移動醫(yī)療市場就將達到538.5億元的規(guī)模，是2015年利好政策釋放之初的11倍[12]。

除了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)的行動之外，資本市場的動向也是行業(yè)發(fā)展的風向標。在國家政策杠桿的撬動下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”吸引了資本市場的持續(xù)跟進。2015年以后，除去2017年資本市場寒冬季以外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)每年都會從資本市場獲得過百億可觀的融資金額，2018年也恢復(fù)到了2016年的融資水平。2018年平安健康醫(yī)療科技有限公司(平安好醫(yī)生平臺運營商)在港交所上市，成為中國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)最大的“獨角獸”。上述資本市場動向也表明，我國企業(yè)在用實際行動的方式不斷推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”行業(yè)的發(fā)展，在經(jīng)濟效益和社會效益上均取得了可觀的效果?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務(wù)的一種新業(yè)態(tài)。

特別是有效地利用O2O(Online To Offline)技術(shù)中的線上手段，深耕預(yù)防和健康管理市場，推進管理式醫(yī)療和“健康數(shù)據(jù)-醫(yī)療服務(wù)-醫(yī)療保險”的閉環(huán)結(jié)構(gòu)建設(shè)。

2 質(zhì)量博弈：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的選擇困境

2.1 選擇困境理論

美國心理學家巴里·施瓦茨在其2004年出版的著作《選擇的悖論》中系統(tǒng)討論了選項(即備選信息)數(shù)量和選擇后獲益的問題。傳統(tǒng)觀點認為，選擇的自主性和自由度對個體權(quán)利至關(guān)重要，而選項的多少對選擇時在很大程度上影響著自由和自主的實現(xiàn)，因此，選項的多少與選擇后的獲益應(yīng)當有正相關(guān)性。但施瓦茨在書中認為，盡管現(xiàn)代人比以往有更多的選擇，并由此推測具有更多的自由和自主，但人們似乎并沒有在實踐中受益。施瓦茨將赫伯特·西蒙的觀點與當今大多數(shù)人面臨的選擇困境聯(lián)系起來。他發(fā)現(xiàn)西蒙所說的最大化者和滿足者之間的一些重要區(qū)別，認為一個最大化者就像一個完美主義者，這類人需要確信他們的每一個選擇或決定都可以做到最好，而他們的確信的方法就是要考慮到所有的替代方案。然而，隨著選項數(shù)量的增加，這個任務(wù)可能變得令人生畏。追求最大化的一個結(jié)果是把人變得更容易滿足，而知足常樂者并不擔心可能有更好的東西。最后，施瓦茨同意西蒙的結(jié)論，即滿足實際上是最大化的策略。施瓦茨通過比較超市購物和常春藤盟校的選修課，來分析日常生活中面臨的各種選擇后指出，過多的選擇、過多的決定會導致沒有時間去做真正重要的事情。人們應(yīng)該照顧好自己的“需求”，專注于“想要”做的事情，而不應(yīng)陷入過多的選項中。因此他認為減少選擇可以大大減少決策者的焦慮。因為當人們不得不從許多理想的選擇中選擇一個時，他們會開始考慮一些被假設(shè)出來的取舍。此時的決策行為是根據(jù)錯過的機會而不是機會的潛力來評估的。換言之，在選擇了具有多個而不是更大效用的替代方案之后，人們記住了損失效用的總和，而不是他們做出的效用最大化的選擇[13]。盡管有研究通過薈萃分析并沒有發(fā)現(xiàn)選擇和焦慮之間任何有意義的聯(lián)系[14]，選擇過量的問題可以通過選擇集復(fù)雜度、決策任務(wù)難度、偏好不確定性和決策目標來進行調(diào)節(jié)，但施瓦茨的理論對于臨床決策這種生命中的關(guān)鍵決定仍舊具有極強的借鑒意義。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的臨床決策誤區(qū)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”對臨床決策存在的積極價值是毋庸置疑的，無論對于醫(yī)患雙方而言均是如此。對于患者而言，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”可以有效地防止醫(yī)生作出偏好決策，醫(yī)生的偏好決策意味著醫(yī)生能力優(yōu)先而非患者利益優(yōu)先；對于醫(yī)生而言，可以有效減少由于認知缺陷而導致的決策偏差。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”也會給臨床決策帶來一定的困擾。

這種困擾首先體現(xiàn)在信息品質(zhì)方面。高品質(zhì)信息是作出最優(yōu)決策的前提條件，但互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生的海量信息給信息甄別帶來了很大困難。信息的真?zhèn)涡枰鐒e，互聯(lián)網(wǎng)信息魚龍混雜，在信息置頂成為搜索引擎的重要利潤來源的情況下，搜索某個疾病而出現(xiàn)廣告類信息的情況屢見不鮮，即便是在論壇類信息平臺，“網(wǎng)絡(luò)水軍”也會將大量的虛假信息植入其中，發(fā)布諸多比徹頭徹尾的謊言更具迷惑性的似是而非的信息，使得專業(yè)知識缺乏的人真假難辨。真假難辨的信息使得臨床決策者面臨著遠比布里丹的毛驢更為復(fù)雜的決策困境。上述情況使得用戶分化向了兩個極端，一個是上當受騙；另一個則出現(xiàn)了“假作真時真亦假”的群體性失信。即便信息為真，這些信息的信度也需要甄別，而且可能比甄別真?zhèn)胃鼮閺?fù)雜。一個更為典型的例子就是防藍光眼鏡。隨著電子產(chǎn)品的普及，互聯(lián)網(wǎng)商發(fā)布了大量信息來闡釋藍光對于眼睛的危害，并由此得出結(jié)論配戴防藍光眼鏡可以降低這種傷害。盡管藍光對于眼睛的危害得到了相關(guān)基礎(chǔ)研究的證實，但防藍光眼鏡對于眼睛的保護卻是缺少循證醫(yī)學證據(jù)支持的，隨機對照試驗的結(jié)果并沒有得出防藍光眼鏡可以保護眼睛免受電子產(chǎn)品傷害的陽性結(jié)果，緩解視疲勞、注意用眼衛(wèi)生等傳統(tǒng)的護眼方式可能是更為有效的方法，相反在日光下佩戴防藍光眼鏡反而可能造成視力損傷。

除了信息品質(zhì)問題外，信息數(shù)量也會困擾決策者。大量關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究表明，醫(yī)患之間信息不對稱成為醫(yī)患關(guān)系的一個重要障礙，醫(yī)生的信息優(yōu)勢使得患者對醫(yī)生的信任程度大打折扣。而互聯(lián)網(wǎng)較好地彌補了患者信息上的劣勢，使得醫(yī)療信息變成了一個公開獲取資源。但正如施瓦茨所指出的，過多的信息——即便這些信息是真實可靠的——是否一定會給患者帶來更好的決策呢？這是一個值得思考的問題。筆者調(diào)研中的一個個案能在一定程度上反映這一問題。某高齡患者胰頭占位引發(fā)膽道梗阻，需要限期手術(shù)，患者已經(jīng)就診于百強醫(yī)院的知名專家，但仍舊在網(wǎng)絡(luò)上搜索更知名的醫(yī)生。術(shù)前準備階段，患者開列了一個包括院士、國家級學會學組組長等一系列大牌專家的名錄請求經(jīng)治專家?guī)兔β?lián)系，其中甚至包括一些耄耋之年的老專家。這個決策結(jié)果與患者的最佳利益很明顯存在沖突，因為病情不允許患者等待外地專家的時間進行手術(shù)。由此可見，過量的信息往往會導致決策者(主要是患者)在決策時出現(xiàn)行為偏差，從而對自己的最佳利益造成不良影響。

2.3 優(yōu)質(zhì)臨床決策的判準

好的臨床決策需要有一定數(shù)量的信息作為基礎(chǔ)，好醫(yī)生一定會為患者準備備用方案。但“患者利益至上”，意味著臨床決策應(yīng)當以患者的最大利益為出發(fā)點和根本歸宿?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和共同決策的根本目的都是為了這個出發(fā)點和歸宿。這也就是說，無論我們采取什么手段，只要能夠維護患者的最大利益，信息的多寡不應(yīng)成為一個判定標準。實踐中，我們正如施瓦茨所擔心的那樣，過度關(guān)注了林子里的鳥而忽視了手里的鳥。事實上，醫(yī)療行為與法律行為類似，有極高的規(guī)范化程度，存在著大量臨床路徑、診療指南等規(guī)范化文件，可供選擇的空間十分有限，療效上的最優(yōu)解往往就只有一個。因此備用方案要有，但最好不要啟動。

選擇適合的方案執(zhí)行者，也就是患者擇醫(yī)也是優(yōu)質(zhì)臨床決策的關(guān)鍵內(nèi)容。由于我國醫(yī)療同質(zhì)性差異較大且醫(yī)療信息披露不夠充分，很有可能造成決策偏差，但這種偏差往往并不會在患者獲益上造成重大損失，畢竟很少有醫(yī)生會冒險進行一個可能終結(jié)自己職業(yè)生涯的治療，而從事這種冒險的醫(yī)生往往會加倍審慎的自己的行為。適合的判斷應(yīng)當以疾病本身為依據(jù)，而非以醫(yī)生的供職醫(yī)院、技術(shù)職稱、行政職務(wù)作為為依據(jù)。在一些基礎(chǔ)疾病的操作實踐上，大醫(yī)院的知名專家不一定比基層醫(yī)院的醫(yī)生更有優(yōu)勢。

優(yōu)質(zhì)臨床決策的產(chǎn)生，還依賴于對決策任務(wù)的合理分擔。國內(nèi)關(guān)于共同決策——暫且用這一通用術(shù)語——的研究頗多，但由于中文共同一詞與英文Share一詞存在著一定意思差異，導致共同決策在實踐中異化成了患者決策。而在醫(yī)療這種高度專業(yè)化的領(lǐng)域，患者很明顯是存在重大決策能力缺陷的。醫(yī)生僅扮演選項提供者的角色而將決策權(quán)讓渡給患者，其決策任務(wù)分擔的合理性值得考量，不應(yīng)該被認為是負責任的醫(yī)療行為。從這個意義上說，患者參與但僅享有有限的決策權(quán)似乎更符合醫(yī)療實踐的需求。

3 最優(yōu)解：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床決策的優(yōu)化策略

3.1 精準認知“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的益處顯而易見，但是更好地應(yīng)用還應(yīng)當對其做出精準的認知。具體而言，就是發(fā)揮其在改善患者就醫(yī)體驗等方面的優(yōu)勢，而在確定診療方案、選擇適合醫(yī)生等方面則只能利用人工智能，但卻不能因此而取代人的智能?；ヂ?lián)網(wǎng)看病取代醫(yī)生看病的論調(diào)是十分危險的，即便在人工智能技術(shù)十分發(fā)達的國家和地區(qū)，目前也只是用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助醫(yī)生進行診斷治療工作。精準認知還意味著對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”信息的分類和篩選，這其中主要包括兩項工作：一項是去偽存真，打擊虛假信息；另一項是精準施策，細化產(chǎn)業(yè)鏈，大力發(fā)展健康科普、健康管理之類的功用，控制并嚴格監(jiān)管提供專業(yè)性醫(yī)療信息的互聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)。目前，我國已經(jīng)在上述兩個方面作出了積極的努力并取得了一定的效果。總之，精準認知“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”在決策中的作用，對于作出符合患者利益的臨床決策具有重要意義。

3.2 發(fā)揮醫(yī)生的主導作用

醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生占據(jù)主導地位，因此也應(yīng)在臨床決策中發(fā)揮主導作用。發(fā)揮醫(yī)生的主導作用，除了增加醫(yī)患信任等措施外，減低醫(yī)生的決策風險，樹立醫(yī)生的權(quán)威形象也十分必要。這些措施需要患者的寬容與分擔，也需要輿論的合理引導。當前，由于疫情原因使得醫(yī)生的形象獲得極大的認可，如何抓住這個拐點，引導醫(yī)患關(guān)系向好的方向發(fā)展，鼓勵醫(yī)生承擔更多的決策責任，對于提高決策質(zhì)量會產(chǎn)生積極的影響。

3.3 增強患者決策理性

理性是進行優(yōu)質(zhì)決策的前提條件，但過多信息會導致患者迷失決策理性，在我們沒辦法解決信息過載的難題的時候，引導患者增強決策理性就顯得格外重要。從這個意義上說，教育患者與教育醫(yī)生具有同等重要的價值和意義。實踐中，我國患者教育是十分缺乏甚至是被長期忽視的，而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”恰恰在這方面具有顯著優(yōu)勢，目前也成為其顯著的增長點?；颊呃硇詻Q策水平的提高盡管漫長，但卻不可或缺，只有理性的患者才能作出優(yōu)質(zhì)的決策。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是一把雙刃劍，在給我們帶來諸多便利的同時，也會給我們帶來一定的困擾。但隨著5G技術(shù)的普及、國家“新基建”政策的展開、區(qū)塊鏈技術(shù)的推廣，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”已經(jīng)成為一種趨勢，而我們所能做的只能是在這種趨勢中作出更好地決策。