楊亮，儲建軍

(安徽合肥市骨科醫(yī)院康復醫(yī)學科，合肥 238000)

脛骨平臺骨折(TPF)首選手術治療，根據(jù)其嚴重程度或分型采用關節(jié)鏡、內(nèi)固定或外固定手術治療，術后一般要求患者制動、抬高患肢，但患者膝關節(jié)功能康復的遠期預后不容樂觀。TPF對患者的生活及工作能力影響較大，術后平均會喪失工作能力120 d左右[1]，恢復工作后也需轉(zhuǎn)向相對輕松的工作崗位。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，TPF患者術后5年以后在疼痛、功能、生活質(zhì)量等方面仍然存在問題，運動鍛煉時更加明顯[2-3]。有研究指出，骨折術后越早開始康復治療，功能恢復越好[4]，并且建議使用階段性康復治療[5]。因此，TPF術后康復治療對減少并發(fā)癥及改善預后至關重要，但目前TPF術后康復方法及時機尚無權(quán)威標準，本文就TPF術后康復治療的研究進展作一綜述，希望能為臨床處理TPF提供參考。

1 物理治療

TPF術后會出現(xiàn)局部毛細血管破裂、血管壁通透性增加，進而導致腫脹、滲出明顯，并伴有強烈的疼痛，冰敷可降低傷口局部溫度及細胞代謝、收縮毛細血管，減少滲出，減輕腫脹。董翠珍等[6]對TPF術后患者從返回病房開始冰敷，在切口處放置無菌治療巾包裹的冰袋，持續(xù)冰敷48 h，期間每小時觀察皮膚的顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，結(jié)果顯示冰敷組切口出血及滲血量明顯小于對照組。李秀芳等[7]在TPF患者術后當天開始冰敷，每6小時更換1次冰袋，持續(xù)冰敷1周，結(jié)果顯示冰敷可有效減輕疼痛、腫脹和滲出，促進膝關節(jié)功能康復。一項Meta分析[8]顯示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)作為輔助療法可以有效緩解全膝關節(jié)置換術(TKA)后第1天的疼痛，減少止痛藥的使用。但Rakel等[9]的研究指出，TENS對TKA術后患者的止痛作用與安慰劑組無明顯區(qū)別，焦慮或痛閾較低的患者從中受益更多。另一項Meta分析[10]指出低強度脈沖超聲波(LIPUS)可減少骨折愈合的時間并提高生活質(zhì)量。Griffin等[11]指出超聲波治療成人骨折可能存在一定的益處，但目前的證據(jù)無法支持其在臨床中常規(guī)使用。

2 運動療法

2.1 肌力訓練 TPF術后當天即可開始肌力訓練，主要包括下肢肌肉的等長收縮和等張收縮訓練，膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)屈伸環(huán)轉(zhuǎn)等運動，活動時間、活動量以患者能耐受為準，肌力訓練可以起到預防深靜脈血栓和下肢肌肉萎縮的作用。魯芳勤等[12]采用動靜平衡的康復訓練方法，術后1～3 d進行趾屈曲、足背伸、踝關節(jié)轉(zhuǎn)動等靜態(tài)訓練，術后4～9 d進行雙腿抬高、患肢內(nèi)收外展等動態(tài)訓練，術后10～14 d進行蹬踏訓練，結(jié)果顯示該治療方案可加快骨折愈合，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院日，提高整體治療效果。Kronborg等[13]對髖部骨折術后患者加強了肌力訓練，結(jié)果顯示早期肌力訓練可以改善患者的各項指標結(jié)果。

2.2 持續(xù)被動運動(CPM) CPM是一種早期非負重關節(jié)活動治療手段，患者不出力或少量出力，借助儀器、他人及患者健肢的輔助完成患肢的被動運動，可以有效避免患者主動運動時因行為不當造成的二次傷害。諸多研究顯示CPM具有促進關節(jié)內(nèi)炎癥消退、減輕腫脹、改善軟骨修復、加快血液循環(huán)、快速恢復膝關節(jié)活動度及肌力等作用，在關節(jié)骨折的術后康復中已有較廣泛的應用[14]。鄭金文等[15]在TPF術后輔助與不輔助CPM治療的對比性研究中，發(fā)現(xiàn)TPF術后輔助CPM訓練可早期提高膝關節(jié)的屈曲活動度，利于患者的后期康復，且不影響傷口的愈合情況，是一種有效、安全的術后輔助康復手段。

CPM不能提高遠期的膝關節(jié)活動度和最終的膝關節(jié)功能，不能代替術后主動功能康復訓練，在康復訓練過程中注重提高患者主動訓練的積極性，更早的轉(zhuǎn)移到主動訓練上，這也是臨床需要注意的重點。周博等[16]的研究指出，TPF術后在主動肌力訓練基礎上，配合4～5周CPM訓練，可有效改善關節(jié)活動度，有助于膝關節(jié)功能恢復。

2.3 負重時機及負重量的選擇 TPF后延遲負重的原因是擔心骨折復位損傷的風險，這與畸形愈合、繼發(fā)性骨關節(jié)炎等不良預后有關。Zhang等[17]的研究發(fā)現(xiàn)TPF術后適宜的負重有利于骨痂形成，促進骨折愈合。但在康復實踐中，關于TPF術后的負重時間及負重量，各種臨床報道尚無統(tǒng)一標準，有保守者主張4～12周完全無負重[18]，也有對于內(nèi)固定牢靠的患者考慮術后3～4周開始部分負重[19]，或術后6～12周部分負重[20]，以及術后9～12周完全負重[21]。

關于TPF術后康復的最佳負重時機有待進一步深入研究，且受到年齡、骨折類型、損傷嚴重程度等因素的影響?？祻椭委煄熢诮o出患者負重時機及負重量的建議前，應與手術醫(yī)生充分溝通并達成一致意見，術后6周前負重量不超過20 kg可作為一個參考標準，但無論何時都應考慮患者的耐受程度及主觀感受。

2.4 減重步行訓練 TPF術后患者基本都會長期使用助行設備，可能導致脫離設備后仍找不回正常步態(tài)，因此有必要進行一定量的步行訓練。在負重時間及負重量沒有標準，不敢輕易冒險嘗試的情況下，減重步行訓練是一個不錯的選擇。李瑾等[22]在TPF患者術后3周開始進行水中步行訓練，結(jié)果表明可促進下肢肌力的恢復，同時改善膝關節(jié)活動度，應用效果優(yōu)于單純的綜合康復治療。葉叢等[23]也在TPF術后3周開始水中步行訓練，指出此法可增強下肢肌肉力量、緩解疼痛，有利于患者控制能力的提升。Saxena等[24]選用反重力跑步機從跟腱手術后6周開始進行步行訓練，結(jié)果顯示術后患者能夠以85%的體質(zhì)量跑步，就足以讓患者在室外跑步。

水中步行訓練具有水療和減重步行訓練的雙重效果，推薦在術后3周后進行，有利于患者膝關節(jié)功能和步態(tài)的恢復。條件允許也可以6周后進行反重力跑步機的步行訓練。

3 手法治療

3.1 徒手淋巴引流技術(MLDT) MLDT常用于治療慢性淋巴水腫、乳腺癌術后上肢淋巴水腫以及骨科術后下肢腫脹。李貞晶等[25]采用MLDT結(jié)合CPM的方法對關節(jié)周圍骨折術后患者進行康復治療，結(jié)果觀察組在腫脹及膝關節(jié)活動度方面均優(yōu)于常規(guī)康復組。Majewski-Schrage等[26]指出休息、冰敷、壓迫和抬高(即RICE)原則可能會阻塞脆弱的淋巴管，相反MLDT可提供促進淋巴吸收和推進的輕壓力，是一種有價值的加速消除水腫的方法。

MLDT對骨折術后肢體腫脹、關節(jié)活動度及功能恢復有一定的促進作用。另外，張啟富等[27]證實MLDT可以在閉合性小腿骨折術前干預，可有效緩解疼痛，快速消除腫脹并縮短手術等待時間。

3.2 關節(jié)松動術 關節(jié)松動術可促進關節(jié)滑液的流動，保持關節(jié)周圍軟組織的伸展性，一般多用于關節(jié)周圍骨折術后功能恢復欠佳的患者，也可在術后早期介入。蘇雅拉其其各等[28]對TPF術后患者進行膝關節(jié)松動治療，主要包括：髕骨松動、股脛關節(jié)長軸牽引、上脛腓關節(jié)前后滑動，結(jié)果顯示膝關節(jié)活動度、疼痛緩解程度優(yōu)于對照組。王志京等[29]對TPF術后不同階段采用循序漸進的方法進行關節(jié)松動，并進行1年的隨訪，結(jié)果顯示患者膝關節(jié)功能評分(HSS)及優(yōu)良率高于對照組。

4 小結(jié)

TPF術后康復應盡早開始，功能訓練則需要在保證關節(jié)穩(wěn)定性的前提下進行。TPF術后物理治療可選擇冰敷、TENS等，運動訓練中等長肌力訓練及CPM較為常見，術后負重時間及負重量仍有待研究，目前的研究偏向于支持可耐受的即刻負重，還可以選擇減重步行訓練等。另外可以由治療師進行MLDT、關節(jié)松動術等手法加快功能康復。推薦臨床采用綜合康復治療方法，因人、因病而異制定個體化康復治療方案。但TPF的術后康復仍存在諸多不確定影響因素，有待進一步深入研究。