李黎靖，劉昕怡，彭婧，夏仲元

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院)

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率顯著增高，成為我國(guó)女性第三大腫瘤[1]。雖然大部分甲狀腺癌預(yù)后良好，但仍有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)的增加，手術(shù)并發(fā)癥也在增加:促甲狀腺激素(TSH)抑制治療容易引起的心血管不良反應(yīng)和增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)；131I治療可損傷腮腺和生殖系統(tǒng)等[2]。其中有的問(wèn)題尚無(wú)很好的解決方法。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥治療，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的康復(fù)和改善生活質(zhì)量都很有益處。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，針對(duì)目前甲狀腺癌術(shù)后存在的常見(jiàn)問(wèn)題，夏仲元教授提出了中醫(yī)藥診治甲狀腺癌術(shù)后患者的主要適應(yīng)證、治療原則和治療思路與方法。

1 甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)藥診治的適應(yīng)證

1.1 甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥 甲狀腺癌手術(shù)容易損傷甲狀腺旁腺，導(dǎo)致甲狀腺旁腺功能低下。一項(xiàng)多中心縱向研究統(tǒng)計(jì)顯示：甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達(dá)28.8%，而甲狀腺癌與淋巴清掃為其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[3]。甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因有血運(yùn)障礙、甲狀旁腺的切除、腺體損傷及局部血腫形成等，以手抽搐、手麻木等低血鈣和高血磷兩大癥候群為主要臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療以補(bǔ)充骨化三醇、維生素D為主，缺乏直接補(bǔ)充甲狀腺旁腺激素的藥物。甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐、麻木、關(guān)節(jié)疼痛等甲狀腺旁腺功能低下癥，可參考中醫(yī)“痙證”論治，辨證多屬肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療以補(bǔ)益肝腎，平肝熄風(fēng)為治則，多選用地黃飲子等加減；藥物如當(dāng)歸、何首烏、阿膠珠、龜板、僵蠶、蟬衣、天麻、赤芍、菖蒲、遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣等藥。枳椇子具有補(bǔ)鈣作用，在辨證基礎(chǔ)上可作為專藥配伍使用。在口服中藥的同時(shí)，夏教授還采用舒經(jīng)通絡(luò)的中藥外洗泡腳，常用藥物如伸筋草、姜黃、艾葉、巴戟天、木瓜等。日常生活中，鼓勵(lì)患者多曬太陽(yáng)，促進(jìn)維生素D轉(zhuǎn)化和鈣質(zhì)的吸收。手術(shù)初期，可囑患者自己用菊花、銀花、胖大海、麥冬等泡水代茶飲，對(duì)加速緩解患者手術(shù)氣管插管和輕度神經(jīng)損傷引起的咽喉不利、聲音沙啞有幫助。

喉返神經(jīng)損傷也是較為常見(jiàn)的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥。一項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為23.28%[4]，喉返神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為短暫性甚至永久性聲音沙啞。目前臨床上西醫(yī)治療甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥如甲鈷胺，但療效欠佳。中醫(yī)認(rèn)為頸前為任脈所主，肝肺經(jīng)支脈繞行甲狀腺部位；術(shù)后喉返神經(jīng)水腫或損傷，患者聲音沙啞，以肺陰不足導(dǎo)致的金破不鳴為主，治療以百合固金湯加減，加青果欖、木蝴蝶、蟬蛻、桔梗等利咽開(kāi)音之品。部分患者同時(shí)伴有乏力、說(shuō)話后聲音嘶啞加重等情況，則屬于氣虛之證，治療宜益氣健脾為主，宜加用太子參、西洋參等藥物。手術(shù)損傷常有經(jīng)絡(luò)瘀滯之證，可配合僵蠶、姜黃等品，僵蠶既有化痰軟堅(jiān)散結(jié)之效，又有祛風(fēng)止痛的作用；而姜黃有活血通絡(luò)之功。

1.2 TSH抑制治療的不良反應(yīng) 分化型甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用大劑量的甲狀腺激素,將TSH抑制在亞臨床甲亢水平，以補(bǔ)充缺失的甲狀腺素和抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但存在心血管不良反應(yīng)和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

患者服用大劑量左甲狀腺素鈉，可出現(xiàn)如心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心臟增大、甚至心力衰竭、心絞痛、心肌梗死以及失眠、煩躁等癥狀，對(duì)患者生存質(zhì)量及生命健康有不利影響[5-7]，特別是年齡大、原有基礎(chǔ)心血管病的患者，更容易出現(xiàn)藥物不耐受的情況。此類患者，中醫(yī)辨證多屬心氣不足、心血虧虛，我們團(tuán)隊(duì)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的300余例中醫(yī)證候調(diào)查顯示，氣陰兩虛證占60%～70%[8]。故而夏教授在治療本癥時(shí)選用生脈飲加紅景天、丹參、薤白、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)心藥物，常能有效的改善患者癥狀，改善心肌缺血。此外，我們團(tuán)隊(duì)還通過(guò)承擔(dān)的首都特色醫(yī)療項(xiàng)目“益養(yǎng)丸”正在開(kāi)展進(jìn)一步相關(guān)研究。

長(zhǎng)期服用大劑量的左甲狀腺素鈉可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，行TSH抑制治療的94例韓國(guó)甲狀腺癌術(shù)后女性患者(絕經(jīng)后)的骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率達(dá)30%～46%[9]。臨床上在予TSH抑制治療的同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D以減少術(shù)后早期階段的骨質(zhì)流失，但有些患者在以上治療后仍然表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛不解，此時(shí)配合中藥淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨有利于改善癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，從而改善骨質(zhì)疏松[10]。

1.3131I治療引起的腮腺損傷 甲狀腺癌患者在接受131I治療時(shí)，唾液腺也會(huì)濃聚131I，如果唾液腺接受的輻射總劑量過(guò)多，患者會(huì)表現(xiàn)為口干、講話和吞咽困難、齲齒發(fā)生及味覺(jué)減退等，使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此在131I治療的過(guò)程中積極預(yù)防唾液腺損傷十分重要。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)會(huì)使用催涎劑、氨磷汀，甚至預(yù)防性的使用抗炎藥物等。此類表現(xiàn)，中醫(yī)辨證多為火毒傷陰、氣陰兩虛證，治宜養(yǎng)陰生津，可用沙參麥冬湯加減，或含有烏梅、麥冬、沙參、五味子等酸甘化陰、生津潤(rùn)燥的方藥等。

1.4 甲狀腺癌術(shù)后非特異性癥狀 雖然分化型甲狀腺癌是一種惰性腫瘤，預(yù)后良好，生存周期長(zhǎng)，但這一疾病仍然會(huì)給不少患者帶來(lái)了很大的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，因此術(shù)后常見(jiàn)焦慮和抑郁等情緒異常?；颊哂袗瀽灢粯?lè)或煩躁易怒、心悸易驚、頸部不適、咽部異物感等表現(xiàn)，屬于肝氣郁結(jié)不舒之證，團(tuán)隊(duì)前期的甲狀腺癌術(shù)后患者中醫(yī)證候調(diào)查顯示，肝郁氣滯證占第二位[8]。可采用中醫(yī)疏肝解郁等方藥治療，并辨證加用郁金、合歡皮、香附、遠(yuǎn)志等。

甲狀腺癌多見(jiàn)于年輕女性，手術(shù)及TSH抑制治療引起的亞臨床甲亢等，可引起患者月經(jīng)異常。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能紊亂和月經(jīng)失調(diào)有密切的關(guān)系，約1/5的女性甲狀腺功能亢進(jìn)患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的癥狀[11]，表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)少和月經(jīng)頻發(fā)、稀發(fā)、閉經(jīng)，甚至不孕等。這種月經(jīng)紊亂對(duì)女性患者尤其是育齡期女性患者的生理和心理均造成不良影響，降低了患者的生活質(zhì)量。甲狀腺癌術(shù)后伴有月經(jīng)異常，中醫(yī)辨證多為肝腎陰虛，沖任不調(diào)之證，治療宜補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，夏教授常用四物湯加女貞子、旱蓮草、山萸肉、黃精、益母草等。

1.5131I治療空窗期甲減的探索治療 目前“手術(shù)+131I放射治療+促甲狀腺激素替代治療”是治療甲狀腺癌的常見(jiàn)模式，131I在清除殘留甲狀腺的同時(shí)清除了微小的癌灶，有效地降低了甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。清甲治療前忌碘，需停止補(bǔ)充左旋甲狀腺素(L-T4)3～4周。多個(gè)國(guó)外研究表明：停用L-T4 3周時(shí)患者有明顯不適；停用L-T4 4周時(shí)，患者抑郁、焦慮癥狀明顯增加[12-14]。停服L-T4期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)甲減的一系列癥狀，此外抑郁焦慮癥狀也可能會(huì)更突出，此期間能否服用中藥來(lái)改善癥狀尚無(wú)定論，在臨床上也尚無(wú)131I治療空窗期服用中藥的報(bào)道，在該領(lǐng)域中醫(yī)藥治療尚處于探索的階段，需要做更多的臨床試驗(yàn)佐證。

2 甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)藥治療的三大治則

2.1 權(quán)衡瘀毒邪之輕重，散結(jié)消癭祛邪為正治 腫瘤為有形之積，痰凝、血瘀、毒聚是其主要中醫(yī)病機(jī)，化痰、活血、解毒有直攻病所拮抗腫瘤的作用，是中醫(yī)治療腫瘤的基本原則和正治之法。這些原則和方法運(yùn)用于甲狀腺癌診治時(shí)，應(yīng)在明辨其征象、權(quán)衡其輕重基礎(chǔ)上，合理配伍選擇。

甲狀腺癌術(shù)后雖然腫物已切除，但部分單側(cè)甲狀腺癌腺葉切除的患者往往另一側(cè)還伴有橋本甲狀腺炎和良性甲狀腺結(jié)節(jié)，患者常有頸部不適、咽喉痰多癥狀。治療可配合選用白芥子、半夏、陳皮、土貝母、瓜蔞、山慈菇、僵蠶等化痰散結(jié)之品。術(shù)后頸部瘢痕增生明顯，頸部淋巴結(jié)清掃范圍較大患者，舌質(zhì)常黯或伴有瘀點(diǎn)，治療時(shí)宜配合化瘀散結(jié)藥物，如三棱、莪術(shù)、元參、赤芍、桃仁、三七等。若甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或惡性程度較高的髓樣癌、未分化癌、或不能手術(shù)的患者等，單用上述藥物，其力不足，可佐以穿山甲、土鱉蟲(chóng)等破血消積、走竄剔透之品以增活血消積之功，或隨證配伍露蜂房、全蝎、蜈蚣、蟾蜍等解毒散結(jié)之品“以毒攻毒”。清熱解毒散結(jié)也是中醫(yī)治療腫瘤在祛邪方面的重要治則，此外還可選用夏枯草、黃藥子、白花蛇舌草、石見(jiàn)穿、蒲公英、連翹等藥物。夏枯草、黃藥子二味藥物，無(wú)論從中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，還是現(xiàn)代藥理研究對(duì)甲狀腺惡性腫瘤都有一定的治療和抑制作用。無(wú)論是化痰散結(jié)還是消瘀解毒多配合疏肝理氣之品如柴胡、八月札、郁金、香附、皂角刺等，以氣行為先導(dǎo)，促進(jìn)血運(yùn)和津液氣化。

2.2 明辨正虛體弱之所在，扶正固本調(diào)養(yǎng)為輔佐 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展無(wú)不與正氣不足有關(guān)。如李士材《醫(yī)宗必讀·卷之七·積聚》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。甲狀腺癌術(shù)后耗傷元?dú)?，放射性核素治療等火熱傷陰，也是耗傷人體正氣的原因之一。腫瘤晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、年老體弱合并其他慢性病的甲狀腺癌患者，以虛損為主要病理改變。此時(shí)治療應(yīng)明辨臟腑虧虛、氣血陰陽(yáng)失調(diào)之所在，扶正固本以祛邪。甲狀腺癌術(shù)后尤其氣陰兩虛證較為多見(jiàn)，病位所在涉及心肝脾三臟為主。

2.3 辨體辨證辨病相結(jié)合，輕藥愈病治在緩圖 辨體辨證辨病相結(jié)合是中醫(yī)診療疾病的新模式，也是提高甲狀腺癌治療效果，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的有效方法。甲狀腺癌的患者，不少有甲狀腺疾病家族史，中醫(yī)體質(zhì)常見(jiàn)血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)。甲狀腺癌的辨證治療根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)而異，早期以邪實(shí)為主，后期以正虛常見(jiàn)，更多的是虛實(shí)夾雜，需抓住其主要病機(jī)，靈活掌握。

辨病論治主要是根據(jù)甲狀腺癌的疾病特點(diǎn)和不同病變階段、不同病理類型等采用對(duì)應(yīng)的治療方法。如甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宜配合化痰散瘀藥物。濾泡狀癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移可配合解毒、養(yǎng)肺的藥物。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移配合補(bǔ)腎健骨中藥如補(bǔ)骨脂、透骨草、骨碎補(bǔ)等。甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎的比例較高，兩者有共同的免疫失調(diào)背景，治療宜加以改善免疫功能的中藥如黃芪、靈芝、首烏等。蜂房是古代瘍科要藥，具有攻毒療瘡、散結(jié)消腫等作用。露蜂房具有一定的抗腫瘤作用，且溫和副作用小，其內(nèi)空質(zhì)輕清上浮，與蟬蛻、僵蠶配伍起協(xié)同作用頭頸部癌腫如甲狀腺癌、鼻咽癌等尤為適宜。

3 結(jié)語(yǔ)

規(guī)范化治療和功能保護(hù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療甲狀腺癌的趨勢(shì)，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損更加受到關(guān)注，但迄今為止甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療的心血管不良反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、育齡期女性月經(jīng)生育情況、術(shù)后患者心理健康、生活質(zhì)量的研究較少，西醫(yī)藥缺乏很好的治療手段，這些正是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)所在。中醫(yī)藥治療甲狀腺癌干預(yù)的重點(diǎn)：一是術(shù)后調(diào)理，增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防復(fù)發(fā)；二是特殊階段用藥，緩解其他治療的不良反應(yīng)；三是針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的治療。中西醫(yī)結(jié)合治療可發(fā)揮更好的優(yōu)勢(shì)，提高患者的生存周期和生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，把握好中醫(yī)藥治療甲狀腺癌的適應(yīng)證，選擇合適的切入點(diǎn)，避免單一的辨證分型論治，實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)、合理的治療，才能更好的體現(xiàn)中醫(yī)治療的療效和和優(yōu)勢(shì)，更有利于中醫(yī)加入到甲狀腺癌綜合治療的行列。