倪琳 姚雪純 馬錦榕 張予沁 上海海洋大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

一、現(xiàn)狀

（一）背景：上海人口老齡化嚴(yán)重

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，2019年上海戶籍人口預(yù)期壽命可將超過83.66歲，但同時上海也是我國第一個進(jìn)入老齡化社會的城市。根據(jù)聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，一個國家或地區(qū)65歲及以上老人占總?cè)丝诘?%，則確認(rèn)為步入老齡化社會。據(jù)上海市統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)布，上海在2017年人口老齡化率就已經(jīng)高達(dá)14.3%，戶籍常住老年人口也高達(dá)315.06萬人，即戶籍人口中1/5的人年齡超過了65歲。此外，年齡超過60歲的更是超過戶籍人口的1/3。根據(jù)上海統(tǒng)計局預(yù)判，在2030年左右，老齡化率更是高達(dá)19.2%，大概為480萬人，這將成為上海歷史上的巔峰。生育率的降低勢必會讓老齡化問題更加突出。伴隨著衰老，無法避免的就是身體機(jī)能的衰退，那么老年人長期護(hù)理服務(wù)也為重要了?！袄嫌兴B(yǎng)，老有所依”的老年人民生問題值得大家廣泛關(guān)注。

（二）試點(diǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

上海醫(yī)保局建立了長護(hù)險基金來支撐長護(hù)險的發(fā)展。2019年長護(hù)險基金支付給社區(qū)居家照護(hù)費(fèi)用9.4億元、評估費(fèi)用0.3億元。截至今年，上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)共服務(wù)失能老人39.1萬人，其中社區(qū)居家照護(hù)32.4萬人，其余為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。長期護(hù)理保險服務(wù)清單上羅列了42項內(nèi)容，可分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理這兩大類，前者占總量的85.5%，后者為14.5%。由此可見，《上海長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法》完全落實(shí)到老年人中還有一定距離。另一方面，截至到2019年上半年，上海全市共培訓(xùn)護(hù)理人員3萬余名，提供服務(wù)的護(hù)工約為4萬人左右，這導(dǎo)致老年人護(hù)理市場中需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給，供不應(yīng)求。一位護(hù)理人員一天服務(wù)十余名老人，人護(hù)比偏高，則必然縮短服務(wù)質(zhì)量與時長。因此，上海老年人長期護(hù)理市場現(xiàn)在還處于剛起步的階段，有許多小問題待完善。

二、長期護(hù)理險的參保范圍及籌資方式

（一）參保范圍及服務(wù)內(nèi)容

對參加職工醫(yī)保人員和參加居民醫(yī)保60周歲以上人員進(jìn)行評估。通過分類擬合工具，將評估分為照護(hù)一級至六級，其中日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認(rèn)知能力的權(quán)重分別為65%、10%、25%。對不同等級的老人提供相對應(yīng)的護(hù)理服務(wù)?；旧钫樟夏依ㄐ〉较丛?、喂食、更衣、大到整理床鋪、失禁護(hù)理、藥物管理、自理能力訓(xùn)練等。常用臨床護(hù)理包括吸氧、灌腸、生命體征檢測、換藥、注射藥品等等。

（二）籌資方式

上海市長期護(hù)理保險費(fèi)用主要是長護(hù)險基金承擔(dān)。職工醫(yī)保人員按照用人單位繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金作為長期護(hù)理保險籌資，居民醫(yī)保人員根據(jù)其人數(shù)，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金作為長期護(hù)理保險籌資。

三、長期護(hù)理保險存在的問題

（一）失能評判的方式不清晰不完善

上海市老年照護(hù)等級評估根據(jù)自理能力、疾病輕重維度兩方面，分為六個級別，主要關(guān)注老年人的能力指標(biāo)，通常認(rèn)為老年人自理能力越低、疾病越嚴(yán)重，就需要更高標(biāo)準(zhǔn)的長期護(hù)理按照目前的評估標(biāo)準(zhǔn)，一些行動能力良好但有認(rèn)知功能障礙的老年人，會被評為較低的照護(hù)等級，但他們更容易有走失、跌倒的風(fēng)險，其實(shí)需要更高的照護(hù)等級。

目前，上海市規(guī)定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)對提出長期護(hù)理需求申請的家庭委派至少2名評估人員上門評估，其中1人需持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，評估流程很完整、專業(yè)，也十分便利市民。不過相比國外還要將初次評估結(jié)果和意識意見交由級別認(rèn)定的委員會進(jìn)行確認(rèn)，上?；静扇∫淮涡缘脑u估，單單一次上門評估的結(jié)果會有失偏頗，老年人表達(dá)不完善、回答問題有所隱瞞或夸大，都會影響評級的準(zhǔn)確性，往往需要申請人主動提出復(fù)評申請才會復(fù)評。

（二）資金來源結(jié)構(gòu)欠缺多元化

上海市試點(diǎn)目前是結(jié)合個人支付，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和財政補(bǔ)貼的方式為長期護(hù)理保險提供資金。但是本質(zhì)上仍然大部分是從醫(yī)療保險基金中統(tǒng)籌調(diào)劑，形成長期護(hù)理保險基金的來源。盡管劃撥基金中創(chuàng)建了一個專門賬戶，用于統(tǒng)一管理和存儲專用資金，但事實(shí)上，長期護(hù)理保險基金并未與醫(yī)療保險分開，成為一種獨(dú)立籌資的保險類型。對醫(yī)療保險基金的過度依賴，將導(dǎo)致財務(wù)可持續(xù)性差和覆蓋范圍小等問題。

反觀國際社會，一些發(fā)達(dá)的國家長期護(hù)理保險已基本上脫離了與醫(yī)療保險的組織、財務(wù)和管理上的關(guān)聯(lián)。

合理豐富長期護(hù)理保險籌資渠道，是控制費(fèi)用支出、維持資金使用可持續(xù)性、保護(hù)被保險人權(quán)益的關(guān)鍵，也是長期護(hù)理保險制度運(yùn)作中的困難之一?？紤]到該制度的未來發(fā)展，上海市目前的醫(yī)療保險基金籌集渠道和資金來源是不穩(wěn)定和不可持續(xù)的。籌資渠道還有待拓寬，長期護(hù)理保險屬于一種新增險種。長期護(hù)理保險處理的風(fēng)險與現(xiàn)有的醫(yī)療保險所涵蓋的風(fēng)險在本質(zhì)上是不同的，兩者受到老齡化及人口結(jié)構(gòu)變化的影響大相徑庭。不利于長期護(hù)理保險作為一種獨(dú)立的保險形式，保證其獨(dú)立性和穩(wěn)定性。

對于單位，個人和政府而言，原來的“五險一金”帶來的負(fù)擔(dān)和壓力已經(jīng)不小。同時，上海市失能老年人口呈現(xiàn)出基數(shù)大、增長速度快、高齡化趨勢，未來長期護(hù)理保險的需求會不斷增多，相應(yīng)地，制度覆蓋面會不斷擴(kuò)大以及長期護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容的也會不斷擴(kuò)展。如果在長期護(hù)理保險中依靠基本社會保險籌資的模式，并對單位，個人和政府施加財務(wù)壓力，這將不可避免地增加他們各自的負(fù)擔(dān)，與發(fā)展長期護(hù)理保險的初衷背道而馳，也會給后期給付埋下隱患，同樣不能保證長期護(hù)理保險制度的可持續(xù)性。

（三）護(hù)理人員緊缺

護(hù)理人員數(shù)量存在缺口。護(hù)理人員是護(hù)理服務(wù)提供的載體，上海市自2017年1月1日在三個區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險試點(diǎn)起至今年六月，上海市長期護(hù)理保險試點(diǎn)共服務(wù)失能老人由1.4萬人增長至39.1萬人。目前上海市的長期護(hù)理人員的數(shù)量遠(yuǎn)不及失能老人人數(shù)增長；其次，護(hù)理行業(yè)吸引力不足，如因工作壓力大、報酬低等等原因?qū)е掠胁簧僮o(hù)理專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后選擇從事其他行業(yè)而非護(hù)理。因此出現(xiàn)供給缺口。

護(hù)理人員缺乏專業(yè)性。護(hù)理人才是長期護(hù)理保險可持續(xù)發(fā)展的重要保障，西方國家在長期護(hù)理保險制度出臺之前，長期照護(hù)服務(wù)已存在了很久，并且形成一定模式、格局。但我國的發(fā)展時間尚短，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)初見雛形，目前我國長期護(hù)理服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)體系還不完善，存在護(hù)理人員專業(yè)水平不高，進(jìn)入護(hù)理行業(yè)門檻低等問題。專業(yè)能力強(qiáng)且有經(jīng)驗護(hù)理人才嚴(yán)重不足。減緩了護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。

護(hù)理機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)性。目前現(xiàn)有的護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)性較低且市場不成熟，還未形成統(tǒng)一完善的市場體系。使得各護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力相差較大，許多人更愿意選擇專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而非長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，這不利于長期護(hù)理保險的發(fā)展。

四、改進(jìn)意見

（一）健全評估方式

照護(hù)評估標(biāo)準(zhǔn)是建立長期護(hù)理保險制度的關(guān)鍵，但是我國在這方面的研究相對滯后，在2001年才頒布相應(yīng)文件，規(guī)定劃分了老年人的自理等級，但各地區(qū)之間的劃分又有所區(qū)別，并沒有做到全國統(tǒng)一，包括上海在內(nèi)的大多數(shù)評級體系都存在評估項目不全面、分級依據(jù)單一、照護(hù)內(nèi)容模糊等問題。我們可以參考許多其他發(fā)達(dá)國家基于客觀評估工具、科學(xué)計量方法形成的完善的分級護(hù)理體系，構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、與我國國情相符的照護(hù)評估標(biāo)準(zhǔn)。

美國從20世紀(jì)80年代末就開始采用MDS分析法，從認(rèn)知、疾病、交流能力、聽力、視力、情緒和行為、心理健康等多個維度對老年人照護(hù)需求進(jìn)行評估；日本的養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗豐富，也在MDS的基礎(chǔ)上建立了長者健康及家居護(hù)理評估系統(tǒng)，為提供精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)、合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)；西班牙使用ICF和WHO研發(fā)的失能老年人評估表，通過“生物-心理-社會”的理論框架劃分了更個性化的分級護(hù)理，也被意大利、澳大利亞、葡萄牙等國家采用。

目前，國際上更多國家采用的是基于MDS基礎(chǔ)研制的國際居民評估工具——Inter RAI，能對老年人的各項能力、認(rèn)知、心理、疾病進(jìn)行多項目、多維度的鑒定，全面標(biāo)準(zhǔn)化地劃分不同的能力和護(hù)理等級，科學(xué)有效提供老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

我們也應(yīng)該提出客觀、統(tǒng)一的長期護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)體系來有效保障老年人權(quán)益，做出更客觀的評級和合理的分級，提供更個性化、精準(zhǔn)化的照護(hù)服務(wù)。

（二）拓寬籌資渠道，提高籌資水平

上海市政府要妥善發(fā)揮宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)作用，統(tǒng)籌兼顧，將長期護(hù)理保險從醫(yī)療保險中真正分離出來，可以借助但不能依附于醫(yī)療保險基金，為長期護(hù)理保險基金建立單獨(dú)的賬戶和單獨(dú)的會計核算處理。增加長期護(hù)理保險的覆蓋面，降低享受福利的門檻，提高人均給付水平，使越來越多的被保險人可以享受長期護(hù)理保險的保護(hù)。根據(jù)上海市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財政收支狀況及時調(diào)整對長期護(hù)理保險的補(bǔ)貼力度，保證資金的可持續(xù)性。上海市應(yīng)充分發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，促進(jìn)長期護(hù)理保險的發(fā)展，適當(dāng)提高各籌資主體的融資水平，完善長期護(hù)理保險的籌資形式，適度提高各籌資主體的籌資標(biāo)準(zhǔn)，使其與上海市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)?？梢岳枚愂諆?yōu)惠政策和其他獎勵政策，通過稅前列支、稅額減免等形式為負(fù)責(zé)資金繳納的企業(yè)提供稅收優(yōu)惠政策，減輕其負(fù)擔(dān)。

（三）提高護(hù)理人員數(shù)量與專業(yè)度

廣泛吸納長期護(hù)理人才。通過制定就業(yè)扶持、福利補(bǔ)貼等相關(guān)政策，吸納高校畢業(yè)生、專業(yè)家政人員、衛(wèi)生部門專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)院護(hù)工、失業(yè)待業(yè)人員等加入老年人長期護(hù)理團(tuán)隊，可以從就業(yè)補(bǔ)助、落戶政策、福利津貼、職稱評定與晉升等方面給予一定的照顧。

建立長期護(hù)理人才培訓(xùn)體系。發(fā)揮上海市本地開設(shè)護(hù)理類相關(guān)專業(yè)高校的人才培養(yǎng)優(yōu)勢，通過與養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，采取訂單式培養(yǎng)模式，提供工作崗位分配；建立長期護(hù)理人才校企聯(lián)合培養(yǎng)基地，將學(xué)生理論與實(shí)踐更好結(jié)合，不定期舉辦護(hù)理知識測試、技能競賽等，以賽促學(xué)；設(shè)置護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生免試即可直接獲得初級或者中級護(hù)理資格證書等鼓勵措施，優(yōu)化護(hù)理行業(yè)就業(yè)前景，降低護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的轉(zhuǎn)行率。

完善在職護(hù)理人員激勵制度。提高護(hù)理人員的薪酬水平和福利待遇，使其不低于上海市服務(wù)行業(yè)的平均薪酬水平。將長期護(hù)理人員納入當(dāng)?shù)厣鐣Ｕ象w系中，所屬護(hù)理公司為其繳納“五險一金”，保障退休待遇。對持有高級護(hù)理資格證書或被評為高級技工、技師的護(hù)理人才，給予一定獎勵；每年開展“最美護(hù)理員”“優(yōu)秀護(hù)理手”等稱號評選，并給予獎勵。提高護(hù)理行業(yè)的吸引力，同時激勵護(hù)理人員自我提升，從而提高整個護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)性。

完善護(hù)理人員績效考核體系。各護(hù)理公司成立專業(yè)考核部門，將護(hù)理人員的職業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)、被服務(wù)者評價等項目納入從業(yè)人員考核標(biāo)準(zhǔn)體系，將考核結(jié)果與工資福利掛鉤。對有嚴(yán)重失職、虐待、辱罵服務(wù)對象的護(hù)理人員，給予取消其福利津貼退休待遇等處罰并拉入“護(hù)理人員黑名單”。

規(guī)范護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員資質(zhì)。每一護(hù)理機(jī)構(gòu)從事護(hù)理服務(wù)人員必須持有初級及以上護(hù)理資格證書；中級護(hù)理人員不得低于百分之三十；高級護(hù)理人員不得低于百分之十。

（四）商業(yè)保險為輔

長期護(hù)理保險作為“社保第六險”，同社會養(yǎng)老保險一樣，可以為廣泛的上海市職工和居民提供基本的保險保障，但目前仍然是一個“?；尽钡乃?，難以滿足不同層次的人群的保險需求，尤其是高收入人群。因此，商業(yè)保險公司應(yīng)盡快搜集上海市長期護(hù)理險補(bǔ)充需求，適時推出多層次，具有多樣性的商業(yè)護(hù)理產(chǎn)品，使商業(yè)護(hù)理保險成為“社保第六險”——長期護(hù)理保險的有利補(bǔ)充，充分發(fā)揮保險公司專業(yè)化、市場化的優(yōu)勢，形成公司業(yè)務(wù)新的增長點(diǎn)，以滿足上海市對長期護(hù)理不同需求人群的需要。