李旭 王暢暢 王利 大連市第二人民醫(yī)院 放射科 （遼寧 大連 116011）

內(nèi)容提要：目的：討論并分析肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶MSCT的影像表現(xiàn)及相關(guān)疾病的鑒別診斷。方法：綜合分析于2015年2月～2017年3月在大連市第二人民醫(yī)院診斷為肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶的24名患者MSCT平掃+增強掃描的影像資料，總結(jié)各病灶的發(fā)生分布、邊界形態(tài)、增強表現(xiàn)等影像信息。結(jié)果：肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶MSCT平掃顯示不滿意，檢出率低，僅有8個病灶有較明確的影像改變；MSCT增強掃描病灶檢出率顯著升高，門脈期較動脈期和平衡期顯示病灶更加明確，全部病灶在門脈期均有相對密度改變。結(jié)論：肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶在MSCT平掃檢出率低，MSCT增強掃描能顯著提升病灶的檢出，同時根據(jù)病灶部位、形態(tài)及MSCT影像表現(xiàn)，可以對鑒別相關(guān)疾病有所幫助，降低誤診和漏診概率。

肝臟鐮狀韌帶周圍因局部血流灌注異常及脂肪浸潤等因素，常導(dǎo)致該位置出現(xiàn)低密度灶的“假性病變”，稱之為肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶（Flaciform Ligament Pseudolesion，F(xiàn)LP），肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶雖然不是具有臨床意義的真性病變，但極易誤診為真性病變，而MSCT平掃只能顯示病灶的密度信息，無法提供病灶血供關(guān)系而易造成錯誤診斷，給患者帶來一定的心理壓力。所以作為醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師有必要總結(jié)該病的影像表現(xiàn)，找尋其中的規(guī)律，結(jié)合其增強掃描信息，鑒別相關(guān)疾病，以利于提升診斷水平。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年2月～2017年3月在大連市第二人民醫(yī)院診斷為肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶的24名患者MSCT平掃+增強掃描的影像資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)為門脈期肝左葉S2-S4段前緣鐮狀韌帶旁見局限性低密度影，無血管結(jié)構(gòu)移位及占位效應(yīng)[1]。男性患者13名，女性患者11名，年齡31～69歲，平均（46.45±10.21）歲。所有患者均無明顯癥狀，8個病灶在MSCT平掃上有顯示（1名患者雙發(fā)病灶），17個病灶是進行腹部臟器其他部位病變MSCT增強掃描時偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

CT檢查利用SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT儀，管電壓120kV，管電流250mAs，slice 0.6mm螺旋掃描，重建層距2mm，層厚2mm圖像，平掃及三期增強掃描整個肝區(qū)。對比劑使用碘帕醇，通過高壓注射器以3mL/s的流速經(jīng)肘正中靜脈團注，分別于對比劑注入20s左右掃描動脈期，50s左右掃描門脈期，3min左右掃描延時期。

1.3 圖像評價

由3位高年資放射科診斷醫(yī)師閱片并出具診斷報告，記錄并統(tǒng)計病灶數(shù)量、部位、大小、密度及增強各期的強化表現(xiàn)。

1.4 分型標(biāo)準(zhǔn)

將肝鐮旁假性病灶分為A型、B型。將CT平掃呈等密度者稱為A型，CT平掃呈低密度者稱為B型[2]。

2.結(jié)果

24 名 患 者 共 有25 個 病 灶（A 型17 個，B 型8 個），其中有23例單發(fā)病灶，1例雙發(fā)病灶；7個病灶發(fā)生于肝左外葉，占比28%（7/25），18個病灶發(fā)生于肝左內(nèi)葉，占比72%（18/25）。病灶形態(tài)呈多樣，結(jié)節(jié)狀6個，占比24%（6/25）、小片條狀16個，占比64%（16/25）、三角形或不規(guī)則形3個，占比12%（3/25）。病灶長徑最大22.4mm，最小6.6mm，平均（15.2±4.7）mm。MSCT平掃檢出肝臟鐮狀韌帶旁假性病變8個，均表現(xiàn)為鐮狀韌帶旁肝質(zhì)內(nèi)略低密度影，邊緣欠清晰，檢出率為32%（8/25）。MSCT三期增強掃描，25個病灶均無明顯占位效應(yīng)；門脈期的檢出率最高，所有病灶均有相對低密度改變，與正常肝實質(zhì)相差15～40Hu，病灶邊界不同程度趨于清晰；動脈期和延時期的病灶檢出率不如門脈期，顯示與正常肝質(zhì)等密度或略低密度，病灶邊緣模糊程度不一，動脈期檢出病灶15個，占比40%（15/25），延時期檢出病灶13個，占比52%（13/25）。

3.討論

肝鐮狀韌帶旁假性病變最早發(fā)現(xiàn)于CT肝門靜脈造影，目前關(guān)于其病理生理機制仍未明確，但多認(rèn)為與肝臟血管解剖基礎(chǔ)有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為是肝臟局部脂肪浸潤，其本身并不是一種有臨床意義的真性病灶[3]。肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶大多數(shù)分布于Ⅰ～V肝段內(nèi)，在MSCT多表現(xiàn)為肝左葉外側(cè)段前緣或左葉內(nèi)側(cè)段局限性門靜脈灌注缺損，門脈期相比于周圍正常肝實質(zhì)強化呈較明顯低密度影像改變。

肝臟與腹腔內(nèi)其他器官不同，它有肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)。肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶在動脈期和門脈期強化均不明顯或不強化，提示其區(qū)域血供不同于正常肝實質(zhì)（肝動脈、門靜脈不供血或較少供血），可能來源于附臍靜脈。附臍靜脈回流略晚于門靜脈，造成肝鐮狀韌帶旁假性病變區(qū)域門脈期強化程度低于周圍正常肝實質(zhì)，從而出現(xiàn)鐮旁區(qū)域低密度假性病灶。有研究認(rèn)為肝鐮狀韌帶旁假性病灶與肝圓韌帶和肝鐮狀韌帶中的Sappey靜脈叢有關(guān)，Sappey靜脈叢供應(yīng)肝鐮狀韌帶周圍肝組織，如鐮狀韌帶受壓可使Sappey靜脈叢閉塞，導(dǎo)致肝鐮狀韌帶周圍肝組織缺血，進而出現(xiàn)假性病變[4]。鐮旁局部特殊血供及周圍的細(xì)小靜脈因韌帶牽拉、壓迫發(fā)生閉塞時可引起周圍肝臟缺血及缺氧，引起肝組織脂肪變性，所以鐮旁肝質(zhì)局部脂肪浸潤的基礎(chǔ)可能也是特殊血供所致。

肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶發(fā)生的位置特殊，在MSCT增強掃描中多有其特征性的強化特點，且無明顯占位效應(yīng)，如果能正確識別，與其他病灶鑒別難度不大。但還是應(yīng)該以與以下幾種腫瘤相鑒別。①少血供型原發(fā)性小肝癌：在動脈期和門脈期瘤灶實質(zhì)無明顯強化，均呈略低密度，不易與A型肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶相鑒別。但少血供型肝癌多為高分化小肝細(xì)胞癌，多見于有肝硬化基礎(chǔ)的患者，并且腫瘤可以發(fā)生在肝內(nèi)任何部位。②少血供型肝轉(zhuǎn)移瘤：肝轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)，瘤灶動脈期部分無強化，部分呈輕度環(huán)狀強化，門靜脈期呈環(huán)狀厚壁強化，特征表現(xiàn)為“牛眼征”，平衡及延時期多數(shù)病例瘤灶強化消退與肝實質(zhì)呈等密度，少數(shù)少血供者也可能有類例B型肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶的CT表現(xiàn)。③不典型肝血管瘤：部分不典型肝血管瘤動脈期及門脈期邊緣強化不明顯，二次延時（5～10min）掃描方可見部分對比劑向病灶內(nèi)填充，需結(jié)合病灶部位及強化方式與其鑒別。

綜上所述，肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶由于其不典型的CT平掃特征容易給影像診斷醫(yī)師造成錯誤判斷，從而使患者或被檢人員造成一定的心理負(fù)擔(dān)。MSCT增強對肝臟鐮狀韌帶旁假性病灶的診斷起到一定的作用，鑒別困難者如無條件進行穿刺活檢或手術(shù)探查，則需要定期CT復(fù)查隨訪，以免與肝內(nèi)真性病變混淆，耽誤病情，延誤治療時機。