張勇 李銳杰 四川涼山州第一人民醫(yī)院腫瘤科 （四川 西昌 615000）

內(nèi)容提要：目的：探討Monaco計劃系統(tǒng)制作調(diào)強計劃時函數(shù)的正確使用方法。方法：以鼻咽癌病種的放療計劃制作為例子，通過計劃結(jié)果的評估，說明函數(shù)使用方法。結(jié)果：靶區(qū)和正常組織器官限量均達標，劑量驗證通過率高，可用于臨床治療。結(jié)論：掌握Monaco計劃系統(tǒng)中函數(shù)正確使用，是利用該系統(tǒng)制作放療計劃的關(guān)鍵。

放療經(jīng)歷二維普放，適形放療，進入調(diào)強放療，調(diào)強放療計劃制作依賴計劃系統(tǒng)，常用系統(tǒng)包括Pinnacle、Monaco和Axesse等[1]。Monaco系統(tǒng)有著更高的劑量計算準確度，Monaco制作調(diào)強計劃時，以函數(shù)達到靶區(qū)量和正常組織器官限值[2]。本科室使用Monaco5.11版本系統(tǒng)，結(jié)合一個鼻咽放療計劃，談談對函數(shù)認識和使用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在2017年到2019年本院的放療計劃中，隨機抽取1例鼻咽癌計劃，患者，男，57歲，研究制作時的函數(shù)使用，分析函數(shù)各個變量運用和變化[3]。

1.2 方法

1.2.1 CT定位

鼻咽患者，雙手抱頭仰臥位，頭頸肩模固定，進行掃描。掃描范圍顱頂?shù)芥i骨下3cm，CT傳到Monaco系統(tǒng)。

1.2.2 根據(jù)相關(guān)報告勾畫靶區(qū)給定處方

PGTVt7400 PGTVln7000 PCTV1 6000 PCTV2 5880 PCTVln 5880靶區(qū)要求95%以上的體積的達處方量。危及器官限值如下：腦干≤54Gy；脊髓≤45Gy；視神經(jīng)眼球視交叉≤54Gy；晶體≤8Gy；腮腺平均劑量＜30Gy。

1.2.3 計劃制作階段

容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強治療技術(shù)作為一種最新調(diào)強技術(shù)，照射中，機器旋轉(zhuǎn)速度劑量率多葉光柵葉片運動速度連續(xù)可調(diào)，提供更精準的劑量分布及高速的照射效率等優(yōu)點，特別適合頭頸部鼻咽癌放療。采用VMAT技術(shù)，共面雙弧，計算網(wǎng)格0.3mm，蒙卡算法，參數(shù)設(shè)置：弧2個，最大控制點數(shù)200；最小子野寬度1，平滑因子Medium。正常組織優(yōu)先優(yōu)化，醫(yī)生審批，傳輸備驗證和照射。

2.結(jié)果

2.1 計劃評價

利用Dvh統(tǒng)計進行靶區(qū)和危及器官評價，均符合臨床要求。利用數(shù)據(jù)和逐層等劑量曲線與靶區(qū)間距離分析靶區(qū)適形度均勻性，靶區(qū)最大劑量最小劑量平均值都符合要求。腦干53Gy；脊髓42～43Gy；視神經(jīng)45Gy；視交叉52.5Gy；晶體7.32Gy；眼球22～27Gy；腮腺平均劑量30Gy。

2.2 劑量驗證

RT導出再導進Compass驗證系統(tǒng)軟件（數(shù)據(jù)采集的帶角度傳感器的Matrixx二維電離室，固體水和軟件），在QA模式下執(zhí)行計劃，Compass測量軟件收集劑量文件后，導入軟件，通過計劃值與測量值比對，結(jié)果：最大處方量的一半結(jié)構(gòu)范圍伽馬分析均0.4左右，腫瘤靶區(qū)的計劃劑量和Compass實際測量劑量間的Gamma通過率在95%以上，滿足通過標準。

3.討論

Monaco計劃系統(tǒng)制作計劃時，結(jié)構(gòu)排列有嚴格的邏輯關(guān)系，按靶區(qū)正常器官輔助結(jié)構(gòu)皮膚的順序。函數(shù)使用針對這四個部分。

靶區(qū)部分使用為三大函數(shù)：Target Penalty和Target EUD，Target Penalty中Presscription處方量，Minimum Volume 95；Underdose DVH：Objective Dose處方量值，Minimum Volume 95；Quadratic Overdose：Maximum Dose處方量的1.05倍值；RMS Excess值逐漸加大；Shrink Margain是靶區(qū)量是否達到的關(guān)鍵?？紤]最大處方量跌落到該處方量距離，RMS Excess和Shrink Margain配合使用，可以按一個量適當變大另一個量變小的思路優(yōu)化。計劃結(jié)束時，增大其中一量，對靶區(qū)的95標準取到錦上添花效果，調(diào)節(jié)靶區(qū)均勻性，限至高量，形成環(huán)的思想實現(xiàn)劑量的跌落。Maximun Dose：Maximum Dose所需控制劑量值；Shrink Margain按1cm跌落10Gy，根據(jù)提示增大或減小。

串形器官類，用Maximun Dose函數(shù)，Maximum Dose＜醫(yī)生限值的數(shù)值，根據(jù)優(yōu)化調(diào)整；Shrink Margain為0；Optimize over all voxels in volume打勾。配合Serial函數(shù)取到好效果。EquivalentUniform Dose填入最小處方值得0.75，Power Law Exponent填入12，根據(jù)優(yōu)化調(diào)整數(shù)值。

并形器官類，用Parallel，Reference Dose 需要限定的數(shù)值，Mean Organ Damage 限制體積值，根據(jù)優(yōu)化來調(diào)整；Power Law Exponent 3，Shrink Margain和Optimize overallvoxels in volume不考慮。

配合Quadratic Overdose取到更好效果。Maximum Dose處方量的0.7 倍；RMS Excess 由小到大開始加大；Shrink Margain是關(guān)鍵，RMS Excess和Shrink Margain類似反比思想調(diào)整，用反復嘗試法逐漸收縮放大和縮小。

輔助結(jié)構(gòu)，Monaco計劃系統(tǒng)，不需畫環(huán)，函數(shù)具有環(huán)作用。某些病種，不同醫(yī)生的畫法，劑量梯度，適當畫環(huán)，方法巧妙，取到很好劑量跌落效果，適形度變好。輔助結(jié)構(gòu)用QuadraticOverdose和Maximun Dose。

皮膚部分函數(shù)，關(guān)系靶區(qū)量是否達標，高量控制，正常器官限值是否達標，靶區(qū)適形度，低劑量輻射范圍等。首先，控制全局高量：Maximun Dose，Maximum Dose最大處方量1.1倍；Shrink Margain為0；Optimize over all voxels in volume打勾。其次，環(huán)結(jié)構(gòu)函數(shù)形成劑量遞減，用幾個Maximun Dose，或幾個Quadratic Overdose，再者Serial，配合使用。Shrink Margain合理使用是關(guān)鍵是反復調(diào)試使用過程。

鼻咽癌計劃屬于復雜的病種，Monaco計劃系統(tǒng)能出色完成，物理師應熟悉函數(shù)使用規(guī)則，反復嘗試和運用控制變量法，熟知一定的解剖結(jié)構(gòu)，理解計劃系統(tǒng)內(nèi)部的算法，掌握放射物理知識，這樣更容做出計劃。計劃質(zhì)量受多因素的影響，從函數(shù)看，主要：函數(shù)個數(shù)寧少勿多，減少計算的負荷；給構(gòu)邏輯順序不要混亂；Shrink Margain的值和RMS Excess是關(guān)鍵；常用函數(shù)力度由強到弱：Maximum Dose Serial Quadratic Overdosee Parallel，選擇適合自己認識很使用的函數(shù)，結(jié)合病種解剖，對函數(shù)變量做適當調(diào)整，切勿生搬硬套；少畫輔助結(jié)構(gòu)，多用控制變量法和嘗試法；自己總結(jié)和摸索技巧，如表淺腫瘤函數(shù)Target Penalty選擇Surface Margin，乳腺癌等呼吸動度大的選擇Auto Flash，添加補償物等可取到錦上添花效果；靶區(qū)能達標，再壓正常組織器官量，正常組織受到更效的保護；在皮膚部分，減小環(huán)函數(shù)的Shrink Margain可提高適形度和控制高量，即通過調(diào)節(jié)量和收縮量的改變來優(yōu)化計劃結(jié)果。