何文，金金

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100071

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是體內(nèi)最大的消化腺，是常規(guī)健康體檢最主要的檢查部位之一。超聲作為診斷肝臟疾病最常用的影像學(xué)檢查方法，具有方便快捷、無(wú)輻射、易于隨訪、費(fèi)用較低、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于肝臟的常規(guī)健康體檢中。因此，正確解讀一些常見(jiàn)肝臟病變的超聲診斷結(jié)果具有一定的實(shí)際意義。

1 肝臟超聲檢查前的注意事項(xiàng)及主要檢查內(nèi)容有哪些？

首先需要了解肝臟超聲檢查容易受體檢者胃腸氣、重度肥胖等的影響，因此體檢者在進(jìn)行肝臟超聲檢查前盡可能禁食8 h 以上，必要時(shí)可做胃腸道準(zhǔn)備，以減少胃腸氣的干擾，另外餐后膽囊收縮也影響對(duì)膽囊等結(jié)構(gòu)的觀察。常規(guī)肝臟超聲檢查的主要目的是發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)是否存在異常病變，包括占位性病變和彌漫性病變。超聲報(bào)告中對(duì)于病變的描述主要包括病變的大小及位置，其中超聲對(duì)于肝臟病變大小的測(cè)量是臨床指導(dǎo)評(píng)估的重要指標(biāo)之一，在健康體檢人群中，<1 cm 的病變通常為良性，大多數(shù)情況下代表著小型囊腫、血管瘤或膽道錯(cuò)構(gòu)瘤，由于這些病變體積較小，即使采用增強(qiáng)影像學(xué)檢查有時(shí)也很難定性，對(duì)這些病變進(jìn)行穿刺活檢也存在一定的局限性，因此對(duì)于這類病變多選擇3～6 個(gè)月復(fù)查隨訪即可，超聲是隨訪首選的影像學(xué)檢查方法[1]。此外，超聲可以根據(jù)病變?cè)诔晥D像中呈現(xiàn)的回聲特點(diǎn)，提示病變的內(nèi)部成分主要為囊性、實(shí)性或囊實(shí)性。

2 常見(jiàn)的肝臟占位性病變有哪些？

2.1 常見(jiàn)的肝臟囊性病變 對(duì)于肝臟囊性病變，肝囊腫是常規(guī)健康體檢中最常發(fā)現(xiàn)的一類肝臟良性病變，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高，常規(guī)超聲足以鑒別單純性囊腫與其他病變，而且絕大多數(shù)情況下偶然發(fā)現(xiàn)的單純性囊腫不會(huì)發(fā)生惡變，因此超聲明確診斷肝囊腫的患者，一般無(wú)需再進(jìn)行其他影像學(xué)檢查或治療[2]，囊腫存在出血、感染或體積較大（直徑>5 cm）伴有壓迫癥狀者，可采取臨床干預(yù)，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸及硬化治療是安全有效且相對(duì)無(wú)創(chuàng)的常用方法之一。對(duì)于超聲提示囊壁較厚且不規(guī)則，或存在囊壁鈣化、囊壁結(jié)節(jié)或“囊中囊”等表現(xiàn)的肝囊腫，則需要警惕與肝膿腫、惡性腫瘤壞死改變、肝包蟲(chóng)病等疾病鑒別。

2.2 常見(jiàn)的肝臟實(shí)性病變 肝臟實(shí)性病變主要分為兩類，常見(jiàn)的良性病變?nèi)缪芰觥⒕窒扌灾窘?rùn)、局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤、再生結(jié)節(jié)等，惡性病變?nèi)绺伟?、轉(zhuǎn)移癌等。其中肝血管瘤是肝臟體檢中最常發(fā)現(xiàn)的肝臟占位性病變，多為先天性肝血管發(fā)育異常，并非真正的腫瘤，一般無(wú)明顯的臨床癥狀。大部分情況下，肝臟血管瘤的超聲圖像比較典型，容易診斷，對(duì)于超聲明確診斷且無(wú)癥狀的肝血管瘤無(wú)需干預(yù)，超聲定期隨訪即可[2]。如果短期內(nèi)迅速增大，或壓迫周圍組織或器官引發(fā)不適時(shí)，可考慮臨床干預(yù)。部分超聲表現(xiàn)不典型的肝血管瘤需與肝癌等惡性病變相鑒別。肝癌是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，尤其是對(duì)于有慢性肝炎、肝硬化病史或者長(zhǎng)期大量飲酒史者，超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，同時(shí)血清腫瘤標(biāo)志物檢查提示甲胎蛋白明顯升高，首先要考慮肝細(xì)胞癌，需要進(jìn)一步評(píng)估。

3 常見(jiàn)的肝臟彌漫性病變有哪些？

肝臟彌漫性病變是超聲檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟異常的一種描述方式，與病情的輕重程度無(wú)關(guān)，脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化以及其他原因所致肝實(shí)質(zhì)病變均屬于肝臟彌漫性病變，這些病變發(fā)生后可累及整個(gè)肝臟，呈一種彌漫性分布的表現(xiàn)。在肝臟彌漫性病變?cè)\斷方面，超聲診斷脂肪肝的敏感性和特異性可高達(dá)85%和94%[3]，而且可以對(duì)脂肪肝的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，有助于患者及時(shí)進(jìn)行健康管理。另外，大部分人存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為體型消瘦者不會(huì)患有脂肪肝，其實(shí)由于長(zhǎng)期饑餓、節(jié)食等原因消瘦者的營(yíng)養(yǎng)攝入不足不能滿足機(jī)體需要，體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪、蛋白質(zhì)會(huì)大量轉(zhuǎn)換成葡萄糖為機(jī)體供能，從而使血清中游離脂肪酸含量增高，大量脂肪酸進(jìn)入肝臟后會(huì)蓄積在肝內(nèi)，從而同樣可以出現(xiàn)脂肪肝表現(xiàn)。需要指出的是脂肪在肝內(nèi)除彌漫性分布外，也可呈局限性分布即非均勻性脂肪肝，此時(shí)則需要注意與一些占位性病變相鑒別，但結(jié)合病史以及使用常規(guī)超聲隨訪、超聲造影等方法往往可以很好地區(qū)分。對(duì)于其他原因引起的肝臟彌漫性病變，超聲圖像雖缺乏特征性，但結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)肝臟大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)及血流頻譜等超聲表現(xiàn)，超聲亦可作出相應(yīng)的提示，提醒患者及時(shí)進(jìn)行下一步診治。

4 肝臟超聲發(fā)現(xiàn)異常后，超聲還可以提供哪些幫助？

除大家熟知的B 型超聲、彩色多普勒超聲以外，超聲造影（CEUS）是目前應(yīng)用非常廣泛的一項(xiàng)診斷性成像技術(shù)，已常規(guī)應(yīng)用于肝臟病變的診斷及鑒別診斷[4]，CEUS 主要是通過(guò)使用超聲造影劑顯示更細(xì)微的血流信號(hào)，從而改善病變的顯像效果及特征描述，提供更多的補(bǔ)充信息，操作簡(jiǎn)單且無(wú)肝腎毒性及輻射。CEUS診斷肝臟占位性病變的性能與CT 增強(qiáng)掃描和MRI 增強(qiáng)掃描相當(dāng)，甚至優(yōu)于后兩者[5-7]，結(jié)合CEUS 診斷肝血管瘤的正確率可高達(dá)95%以上[8]，診斷惡性腫瘤的敏感性和特異性約為95%和94%[6,9-10]。對(duì)于局限性脂肪肝、肝膿腫、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤等其他占位性病變，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和典型的超聲造影特點(diǎn)，大部分病變均可獲得準(zhǔn)確診斷[11]，而且超聲造影明確診斷后不需要再增加其他影像學(xué)檢查，可大大縮短確診時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用。超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢以微創(chuàng)的方式獲得更迅速、更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，大大提高了肝內(nèi)病變的早期診斷率。

另外隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其作用已經(jīng)不僅局限于疾病診斷方面，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，對(duì)肝臟囊性病變進(jìn)行穿刺抽吸及硬化治療、對(duì)腫瘤占位性病變進(jìn)行微波、射頻等消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效肯定、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床微創(chuàng)治療領(lǐng)域中最主要的技術(shù)，尤其適用于不愿接受手術(shù)治療及年老體弱不能耐受手術(shù)的患者。