馬寧

(開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000)

股骨近端骨折是臨床常見骨折，各個年齡段均可見，因老年患者多合并骨質(zhì)疏松，故以65歲以上的老年患者發(fā)病率最高。股骨近端骨折可分為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頭骨折，其中較為常見的是股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，按骨折位置可分為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)囊外骨折[1]。股骨近端骨折多以手術(shù)方式治療為主，常見的手術(shù)方式有股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)(PFNA)和人工股骨頭置換術(shù)(HHA)，其麻醉方式主要有椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。本研究探討老年股骨近端骨折麻醉中采用超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年3月在開封市中醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)的72例老年股骨近端骨折患者，以隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨近端骨折；(2)擬行手術(shù)治療；(3)年齡大于65歲，麻醉ASA分級為Ⅰ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有麻藥過敏史；(2)合并外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊呔炇鹬橥鈺?。對照組：男18例，女18例；年齡為65～86歲，平均(74.36±2.73)歲；麻醉ASA分級為Ⅰ級0例，Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)22例，人工股骨頭置換術(shù)14例。觀察組：男20例，女16例；年齡為65～84歲，平均(74.25±2.64)歲；麻醉ASA分級為Ⅰ級0例，Ⅱ級17例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例；股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)24例，人工股骨頭置換術(shù)12例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、術(shù)式類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法對照組接受單純?nèi)?。觀察組接受全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯。改良髂筋膜間隙阻滯：穿刺點選擇在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處，以二維便攜式超聲儀在腹股溝韌帶，獲取髂筋膜間隙圖像進行引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)下在股三角區(qū)股神經(jīng)上、下方注藥，然后再由外向內(nèi)從縫匠肌內(nèi)側(cè)緣沿髂筋膜下多點注入5 g·L-1的羅哌卡因30 mL，使羅哌卡因在髂筋膜間隙內(nèi)均勻分布。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄手術(shù)各個時間點(T0、T1、T2分別表示手術(shù)室時、置入人工氣道時、手術(shù)開始5 min)患者心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(2)記錄患者術(shù)后情況，包括麻醉蘇醒時間、人工氣道拔除時間、補救鎮(zhèn)痛使用次數(shù)、血管活性藥物使用總次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中HR、SBP、DBP兩組T1的HR、SBP、DBP明顯低于T0，T2時觀察組HR、SBP、DBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后情況觀察組術(shù)后各指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)中HR、SBP、DBP情況比較

注：與同組T0比較，aP<0.05；與對照組T2比較，bP<0.05。

表2 兩組術(shù)后各指標(biāo)情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

全身麻醉和區(qū)域阻滯麻醉是老年患者股骨近端骨折手術(shù)的常用麻醉方法，《英國國家健康與臨床卓越研究所指南》指出，以神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛具有減少麻醉藥物及不良反應(yīng)的效果。股骨上端骨折手術(shù)區(qū)域支配神經(jīng)有閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，均由腰叢發(fā)出。腰叢神經(jīng)阻滯常應(yīng)用于下肢的手術(shù)和鎮(zhèn)痛，但由于該局麻方式要求患者側(cè)臥位，增加了患者的配合難度，故在臨床上難以推廣應(yīng)用。閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)走行于髂筋膜后方腹股溝韌帶處，傳統(tǒng)的髂筋膜阻滯是在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線的中外1/3處進針，穿過髂筋膜后注入局麻藥以阻滯神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯可將麻醉藥準(zhǔn)確均勻地注射進髂筋膜間隙內(nèi)，不要求患者改變體位，具有操作簡便、適應(yīng)證廣、出血風(fēng)險小的優(yōu)勢。

麻醉藥物對患者心血管系統(tǒng)的影響較大，雖然本研究中進行全麻誘導(dǎo)時用藥量較少，但在放置喉罩后患者HR及血壓均有明顯下降，主要原因為全麻藥對心血管系統(tǒng)的抑制作用以及全麻藥物的鎮(zhèn)靜作用，再加上喉罩置入時不能提供足夠氧氣，難以興奮心血管系統(tǒng)[2]。在手術(shù)開始5 min后，兩組患者心率、血壓高于基礎(chǔ)值，且觀察組高于對照組，這可能與觀察組患者采用了髂筋膜阻滯減輕了患者心血管反應(yīng)及疼痛刺激有關(guān)。觀察組血管活性藥物使用總次數(shù)低于對照組，提示改良髂筋膜間隙阻滯有助于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，加強手術(shù)部位的鎮(zhèn)痛作用。觀察組患者蘇醒時間、人工氣道拔除時間短于對照組，提示全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯可縮短蘇醒時間，與苘蓮萍等[3]的研究相一致。

綜上，超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于老年股骨近端骨折手術(shù)中有助于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且具有術(shù)后蘇醒快的優(yōu)勢。