田權(quán)威

(臨潁縣人民醫(yī)院 普外科，河南 漯河 462600)

右半結(jié)腸癌(cancer of right hemicolon，CRH)是一種常見的結(jié)腸癌類型，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)是治療CRH的常用術(shù)式，既往手術(shù)多通過開腹進(jìn)行，雖然開腹手術(shù)視野較好、操作簡(jiǎn)便，且在臨床應(yīng)用多年，積累了極為豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但其對(duì)患者創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢等問題仍限制了其在臨床上的應(yīng)用[1-2]。隨著近些年微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在腫瘤外科治療中的作用也受到越來越多臨床研究人員的關(guān)注。本研究對(duì)腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除(laparoscopic complete mesocolic excision，LCME)和開腹全結(jié)腸系膜切除(open complete mesocolic excision，OCME)治療CRH的臨床效果進(jìn)行比較，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象 采用隨機(jī)數(shù)表法將2017年1月至2018年6月臨潁縣人民醫(yī)院普外科收治的104例CRH患者分為A、B兩組，每組52例。A組接受LCME術(shù)，B組接受行LCME術(shù)。A組：男30例，女22例；年齡為56～71歲，平均(64.39±5.27)歲。B組：男29例，女23例；年齡為55～73歲，平均(64.50±6.49)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)臨潁縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為CRH；(3)無周圍組織廣泛浸潤和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；(4)無腹部手術(shù)史；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能不全；(2)嚴(yán)重感染；(3)機(jī)械性腸梗阻或腸穿孔；(4)腹腔粘連嚴(yán)重；(5)凝血功能障礙；(6)免疫功能障礙；(7)精神障礙。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備一致，均行氣管插管全身麻醉，取仰臥位。(1)LCME術(shù)：消毒、鋪巾后于臍下緣做一1.2 cm左右的弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用“四孔法”操作，分別在相應(yīng)位點(diǎn)建立主操作孔和輔助操作孔，置入腹腔鏡，探查腹腔，撥動(dòng)小腸以顯露升結(jié)腸系膜，牽引回結(jié)腸血管蒂，進(jìn)入腸系膜，向上分離，高位結(jié)扎血管，仔細(xì)清掃血管周圍分布的淋巴脂肪組織。進(jìn)入Toldts間隙，按照由內(nèi)向外的順序，充分暴露腸系膜上靜脈和動(dòng)脈。在右側(cè)腹切口放置切口保護(hù)套，提出結(jié)腸，根據(jù)供應(yīng)血管切除腸管，完成消化道重建，清洗創(chuàng)面，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后放置引流管，常規(guī)縫合。(2)OCME術(shù)：消毒，鋪巾后在腹正中做切口，常規(guī)開腹后銳性分離筋膜，高位結(jié)扎、離斷腫瘤供給血管，清掃其根部淋巴結(jié)。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評(píng)估：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；(2)炎癥因子測(cè)定：采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d時(shí)的空腹靜脈血5 mL，離心后使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與A組比較，B組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣、首次進(jìn)食較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 炎癥因子水平術(shù)前兩組患者IL-6和IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3 d 兩組IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前，且 B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.01；與A組術(shù)后3 d比較，bP<0.01；IL-6—白細(xì)胞介素-6；IL-8—白細(xì)胞介素-8。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%，低于A組的26.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與A組比較，aP<0.05。

3 討論

受近些年人們生活、飲食習(xí)慣改變的影響，CRH發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，如何安全、有效地治療CRH成為臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。雖然目前治療CRH的手段較多，但外科手術(shù)仍是首選。CME被視為治療CRH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，最早由德國外科醫(yī)生Hohenberger提出，即手術(shù)高位結(jié)扎腫瘤供養(yǎng)血管，根據(jù)腫瘤位置確定切除結(jié)腸部位，并在完整的結(jié)腸筋膜層內(nèi)徹底清掃淋巴結(jié)[3]。既往CME術(shù)多通過直接開腹進(jìn)行，遠(yuǎn)期效果較好，但手術(shù)過程中切口較大，需要切斷較多的腹部肌肉，然后用撐開器撐開腹部肌肉和腸道，術(shù)中失血量多，對(duì)患者免疫、代謝等正常生理功能影響較大，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[4]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和相關(guān)醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，腹腔鏡技術(shù)在腫瘤治療中的作用也越來越大。LCME術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的OCME，成為治療CRH的首選，但其療效目前仍存有較大爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，接受LCME術(shù)治療的B組手術(shù)時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，且術(shù)后排氣、首次進(jìn)食較早，住院時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低。雖然腹腔鏡手術(shù)視野范圍較小，但在腹腔鏡輔助下局部視野和解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，有利于精細(xì)化操作，故可有效降低手術(shù)操作對(duì)腹腔臟器的影響。兩組術(shù)后IL-6、IL-8水平均高于術(shù)前，表明無論是開腹還是微創(chuàng)手術(shù)均會(huì)給患者CRH帶來一定刺激，從而引發(fā)炎癥因子水平上升。但B組術(shù)后3 d時(shí)的IL-6、IL-8水平低于A組，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)對(duì)CRH患者的刺激較小，有利于維持患者內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。

綜上，CRH患者接受LCME治療術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為臨床首選術(shù)式。