付東宏，胡崇明，曹建偉，李劍，黃曉宇，桑梓，耿明飛，周福有

(安陽市腫瘤醫(yī)院/河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院 胸外科，河南 安陽 455001)

食管癌是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除仍然是目前治療食管癌的主要手段，也是最有效的治療方法。老年患者的機(jī)體生理功能退化，且多合并有心血管、呼吸等系統(tǒng)的基礎(chǔ)性疾病，加之手術(shù)治療的大創(chuàng)傷，術(shù)后患者的代償能力遠(yuǎn)差于年輕患者，易發(fā)生肺部感染等各種并發(fā)癥[1]。本研究旨在對(duì)老年食管癌患者根治術(shù)后肺部感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查研究，分析術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期降低老年患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年6月1日至2018年5月31日在安陽市腫瘤醫(yī)院進(jìn)行食管癌根治手術(shù)的174例老年患者(年齡≥70歲)的臨床資料，其中男133例，女41例，年齡為70～85歲，中位年齡為72歲。其中食管胸上段癌8例，食管胸中段癌77例，食管胸下段癌89例。TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期73例，Ⅲ期66例，Ⅳ期6例。術(shù)后病理分型：鱗癌158例，腺鱗癌5例，腺癌4例，梭形細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞癌2例，未分化癌3例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。合并基礎(chǔ)疾病的患者有77例，包括高血壓31例，糖尿病29例，慢性支氣管炎8例，支氣管擴(kuò)張1例，其他心血管疾病8例。本研究中3例患者行術(shù)前同步放化療，3例患者行術(shù)前新輔助放療，4例患者行術(shù)前新輔助化療。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及活檢病理確診，術(shù)前檢查包括胸部、上腹部增強(qiáng)CT，頭顱MRI，超聲胃鏡、骨掃描及常規(guī)血液學(xué)檢查等。

1.2 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后出現(xiàn)咳黃痰、濃痰；(2)術(shù)后發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音；(4)白細(xì)胞>12×109L-1；(5)細(xì)菌培養(yǎng)可見致病菌；(6)胸部X線或者胸部CT提示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或肺間質(zhì)性改變。以上1～5項(xiàng)任何一項(xiàng)加上第6項(xiàng)即可診斷[2]。

1.3 手術(shù)方法所有患者均接受氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉(胸腔鏡手術(shù)患者接受單腔氣管插管麻醉，開放手術(shù)接受雙腔氣管插管麻醉)，左側(cè)開胸手術(shù)109例，右側(cè)開胸+上腹部?jī)汕锌?3例，常規(guī)開放三切口3例，胸腔鏡三切口手術(shù)49例(CO2氣胸)。其中食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)122例，食管-胃頸部吻合術(shù)52例。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為鎮(zhèn)痛泵+凱紛靜滴，必要時(shí)泰勒寧鼻飼。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、止酸、霧化吸入及化痰等治療。

1.4 研究方法對(duì)兩組患者的相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比分析，包括性別(男/女)、吸煙史(有/無)、吸煙指數(shù)(smoking index，SI)、手術(shù)方式及入路、是否合并基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)時(shí)間(≥4 h/<4 h)、手術(shù)季節(jié)、術(shù)中有無喉返神經(jīng)損傷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多因素回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別與老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的關(guān)系174例患者中發(fā)生肺部感染43例，肺部感染率為24.71%，未發(fā)生肺部感染131例(75.59%)。年齡分層分析顯示：70～74歲年齡組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率與75歲以上年齡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性組老年患者食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率與女性組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 吸煙指數(shù)、肥胖與老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的關(guān)系有吸煙史組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與無吸煙史組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分層分析顯示：吸煙指數(shù)≥400組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與吸煙指數(shù)<400組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肥胖組(BMI≥25)老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與非肥胖組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 腫瘤部位、分期與老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的關(guān)系腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及TNM分期等比較，各組間老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.4 術(shù)前新輔助治療、手術(shù)方式、手術(shù)入路、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷和手術(shù)時(shí)間與老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的關(guān)系術(shù)前新輔助治療組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與未行術(shù)前新輔助組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間≥4 h組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間<4 h患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)入路、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)方式等比較，各組間老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.5 手術(shù)季節(jié)與老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的關(guān)系數(shù)據(jù)顯示，5—10月組手術(shù)患者的肺部感染發(fā)生率與11—4月組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 圍手術(shù)期特征與老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的關(guān)系(n)

2.6 術(shù)后肺部感染發(fā)生多因素回歸分析Logistic多因素回歸分析顯示，術(shù)前新輔助治療、手術(shù)季節(jié)是食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 老年食管癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生多因素Logistic回歸分析

3 討論

食管癌是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，沿太行山區(qū)發(fā)病率最高。安全切除腫瘤，徹底清掃淋巴結(jié)是食管癌外科手術(shù)所追求的目標(biāo)[1]。目前，胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)逐漸成為主流手術(shù)方式。老年患者多合并有心血管、呼吸等系統(tǒng)的基礎(chǔ)性疾病，術(shù)后易發(fā)生肺部感染等各種并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，老年患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高于其他年齡組患者?；颊叩男詣e、吸煙史、吸煙指數(shù)、肥胖等與術(shù)后肺部感染的發(fā)生率無顯著差異，可能與樣本量較小有關(guān)。但是數(shù)據(jù)顯示吸煙指數(shù)越高，患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率越高。長(zhǎng)期大量的吸煙可使支氣管黏膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)能力受損，影響肺通氣及換氣功能。術(shù)前戒煙、霧化吸入、練習(xí)咳嗽排痰等可改善患者肺功能，有效預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生[2]。本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及TNM分期等比較，老年食管癌患者術(shù)后肺部感染率無明顯差異，但浸潤(rùn)深度及TNM分期均顯示浸潤(rùn)深度越深、分期越晚，術(shù)后肺部感染率越高。術(shù)前新輔助治療患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高于未行術(shù)前新輔助患者，術(shù)前給予老年患者新輔助治療應(yīng)慎重，特別是聯(lián)合放化療。手術(shù)入路、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)方式等比較，老年食管癌患者術(shù)后肺部感染率無顯著差異。手術(shù)時(shí)間>4 h患者的肺部感染發(fā)生率明顯升高。微創(chuàng)手術(shù)及右胸入路患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率稍高于開放手術(shù)與左胸入路，可能與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)?？s短手術(shù)時(shí)間、減少患者麻醉時(shí)間，可有效降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[3]。術(shù)中盡可能操作輕柔，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。5—10月(夏秋季)手術(shù)患者的肺部感染發(fā)生率高于11—4月(冬春季)，可能與夏季病房中央空調(diào)冷氣開放有關(guān)。多項(xiàng)調(diào)查研究表明，中央空調(diào)冷氣開放時(shí)空氣中細(xì)菌含量高于非開放時(shí)，如何改變這一現(xiàn)狀是需要多方面共同努力解決的難題[5-6]。應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及室內(nèi)消毒，做好感染患者的隔離工作，避免交叉感染[7]。減少病區(qū)空調(diào)開放時(shí)間，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

綜上，老年患者食管癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的因素較多，主要包括術(shù)前新輔助治療、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)季節(jié)等。多因素 Logistic回歸分析顯示，術(shù)前新輔助治療、手術(shù)季節(jié)是食管癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染是多種因素共同作用的結(jié)果，只有在術(shù)前充分評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，選擇合適的手術(shù)及術(shù)中通氣方式，術(shù)后及時(shí)給予有效的治療措施才能最大程度降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[8]。臨床可針對(duì)性采取積極的措施預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。