楊鵬舉，袁峰，夏莉，孫凱，楊現(xiàn)會，董鐵立

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

兇險性前置胎盤由Chattopadhyay等[1]率先提出，目前將有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術時，子宮下段不能呈生理性的恢復，出血量大，止血困難。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠兇險性前置胎盤產(chǎn)婦發(fā)生率亦隨之上升。腹主動脈阻斷球囊植入術是近年來發(fā)展起來的介入手術，操作過程簡單、易行。目前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦全身麻醉為首選，國內(nèi)亦大多推薦全身麻醉，未見術中應用腹主動脈球囊植入術的報道[2-3]，此手術如果麻醉方式選擇不當，可加重術中出血，甚至威脅生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦簽署知情同意書。選取2013年1月至2016年10月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治并采取剖宮產(chǎn)術終止妊娠的40例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦，術前均由彩色多普勒和磁共振成像診斷為兇險性前置胎盤合并胎盤植入，術中進一步明確診斷。根據(jù)麻醉方式分為腰硬聯(lián)合麻醉組(A組)26例和氣管插管全身麻醉組(B組)14 例。A組平均年齡為(32.8±2.5)歲，平均孕次為(4.1±1.2)次，平均產(chǎn)次為(2.2±0.3)次，平均剖宮產(chǎn)次為(1.6±0.6)次，平均分娩孕周為(35.8±1.7)周，胎盤植入率為19.23%(5/26)。B組平均年齡為(31.5±3.2)歲，平均孕次為(3.9±1.3)次，平均產(chǎn)次為(2.3±0.4)次，平均剖宮產(chǎn)次為(1.8±0.4)次，平均分娩孕周為(36.3±1.5)周，胎盤植入率為21.43%(3/14)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法常規(guī)擇期手術，術前禁食6 h，兩組產(chǎn)婦常規(guī)進行心電、血壓、血氧飽和度(SpO2)等監(jiān)測，局部麻醉下進行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，右頸內(nèi)或右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓及補液。術前快速輸入羥乙基淀粉(130/0.4)500 mL。腰硬聯(lián)合麻醉組選擇第3～4腰椎或2～3腰椎間隙進行穿刺，腰麻針穿刺成功后注入7.5 g·L-1的布比卡因12～15 mg，而后置入硬膜外導管3～4 cm，硬膜外采用10 g·L-1利多卡因200 mg+3.75 g·L-1布比卡因75 mg，麻醉平面控制在第8胸椎以下，備好氣管插管備全身麻醉，根據(jù)術中情況及時調(diào)整麻醉方式。全身麻醉組接受全憑靜脈麻醉，待手術醫(yī)生消毒鋪巾后開始誘導，采用順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，丙泊酚1.5 mg·kg-1，瑞芬太尼1 μg·kg-1，誘導插管，術中維持靜脈泵入丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0. 1～0. 15 μg·kg-1·min-1，視情況追加順阿曲庫銨。術畢視情況決定是否拔除氣管導管。兩組均接靜脈鎮(zhèn)痛泵送ICU進一步治療。

1.3 腹主動脈球囊植入術A組麻醉后，B組在麻醉前局麻下，由介入科醫(yī)生行右側(cè)股動脈穿刺，插入5 F導管至腎動脈遠端的腹主動脈，超聲證實其球囊位置良好后，用0.2 g·L-1肝素氯化鈉溶液15～20 mL沖管。手術醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術，術中在胎兒娩出的同時，由介入科醫(yī)生立即向球囊內(nèi)注入9 g·L-1氯化鈉溶液10～16 mL，球囊充盈阻斷腹主動脈血流，產(chǎn)科醫(yī)生繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術操作。

1.4 觀察指標記錄產(chǎn)婦出血量、輸血量、手術時間、子宮切除率、患者舒適度以及新生兒Apgar 評分、臍動脈血pH值和體質(zhì)量。術后評估舒適度：Ⅰ級為無不舒適感覺；Ⅱ級為感覺不舒適但可忍受；Ⅲ級為極度不舒服無法忍受。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦術中情況兩組孕產(chǎn)婦術中出血量、輸血量、手術時間、子宮切除率和產(chǎn)婦Ⅰ級舒適度比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1、表2。

2.2 新生兒情況兩組新生兒1 min Apgar評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，5 min Apgar評分、臍動脈血pH值和體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表1 兩組孕產(chǎn)婦術中出血量、輸血量、手術時間比較

表2 兩組孕產(chǎn)婦子宮切除率、產(chǎn)婦Ⅰ級舒適度比較[n(%)]

表3 兩組新生兒Apgar評分、臍動脈血pH和體質(zhì)量比較

3 討論

兇險性前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害在于剖宮產(chǎn)術時易出現(xiàn)大出血，尤其是植入型，處理不當可導致產(chǎn)婦死亡。Woodring等[4]報道處理不當植入型兇險性前置胎盤患者術中約90%的出血超過3 000 mL，10%的患者超過10 000 mL，胎盤植入已經(jīng)取代子宮收縮乏力成為子宮切除的主要原因。麻醉管理的重點在液體的管理，但麻醉方法的選擇亦十分重要。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組與全麻組相比，術中生命體征平穩(wěn)，患者舒適度好。兩組出血量、輸血量、子宮切除率、5分鐘Apgar評分、臍動脈血pH值無明顯差異，腰硬聯(lián)合麻醉組新生兒1 min Apgar評分高于全麻組，說明腰硬聯(lián)合麻醉對新生兒影響小，與臨床觀察相符。與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉容易被家屬接受，更人性化。醫(yī)院為了保證孕婦和新生兒的安全，采取多學科參與，據(jù)報道，可使兇險性前置胎盤產(chǎn)婦死亡風險降低50%[5]。

腰硬聯(lián)合麻醉由于起效快，鎮(zhèn)痛和肌肉松弛好，已成為剖宮產(chǎn)手術的首選方法。但兇險性前置胎盤患者手術時瞬息變化，快速大量的失血會使產(chǎn)婦循環(huán)血量急劇下降，導致惡心、嘔吐、頭暈、心慌呼吸困難一系列不適的出現(xiàn)，以往認為腰硬聯(lián)合麻醉不適合此種手術。隨著腹主動脈球囊植入術在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中的普及應用，明顯降低了手術大出血的風險[6]，但考慮到應用肝素，應慎重選擇全麻。經(jīng)過與介入科醫(yī)生溝通，肝素量小，僅用于沖管對全身影響小，對出凝血基本無影響，而且肝素對已經(jīng)形成的血凝塊無作用，因此我們認為腰硬聯(lián)合麻醉適合手術。對胎兒的影響，產(chǎn)婦插管困難的相對升高和反流誤吸限制了全身麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用，但產(chǎn)婦存在高危并存疾病或者區(qū)域麻醉禁忌時，全身麻醉優(yōu)勢明顯[7-8]。

綜上，兩種麻醉方法均可以滿足腹主動脈球囊阻斷術下兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術的要求，腰硬聯(lián)合麻醉對新生兒影響小，花費少，更容易被產(chǎn)婦和家屬接受。