王寧，何冰洋，董冠華，莫舒蕾，朱娟芳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

當(dāng)患牙因齲病外傷等導(dǎo)致不可逆的牙髓炎癥時(shí)，根管治療就成為保留患牙的最佳方法，但不可忽視的是根管治療后的牙齒牙體變脆、變色，咀嚼受力后易發(fā)生牙折。有研究表明，不可修復(fù)的牙折和垂直型根折是根管治療后牙拔除的主要原因[1]，所以根管治療后進(jìn)行完善的冠修復(fù)十分重要。傳統(tǒng)的冠修復(fù)是在樁核修復(fù)后進(jìn)行牙體預(yù)備全瓷修復(fù)。然而，隨著口腔材料的更新和數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，瓷嵌體由于預(yù)備牙體組織少、美觀性好和復(fù)診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受臨床醫(yī)生的青睞[2]。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作(computer aided design /computer aided manufacturing，CAD/CAM)作為近幾年數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展代表，不僅能快速而精準(zhǔn)地制作修復(fù)體，而且可以減少制作過(guò)程中形成的氣泡，增加抗折強(qiáng)度[3]。目前，利用CAD/CAM方法制作修復(fù)體已經(jīng)成為常規(guī)操作流程。當(dāng)牙體組織剩余太少時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)選擇樁核冠修復(fù)，當(dāng)牙體缺損較少時(shí)適合選擇嵌體修復(fù)，然而，對(duì)于牙體剩余二壁和三壁時(shí)應(yīng)選擇的修復(fù)方式仍有爭(zhēng)議。本研究就大面積缺損根管治療后患牙進(jìn)行修復(fù)后的療效評(píng)價(jià)和滿(mǎn)意度調(diào)查比較全瓷冠和嵌體優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 材料金霸王全冠備牙車(chē)針和嵌體預(yù)備車(chē)針(Diatech，瑞士)，CEREC AC 椅旁CAD/CAM 全瓷修復(fù)系統(tǒng)(Sirona，德國(guó))，CEREC Blocs 瓷塊(Sirona，德國(guó))，Programat CS 烤瓷爐，義獲嘉Variolink N 粘接系統(tǒng)，纖維樁配套鉆(3M，USA)，石英纖維樁(Bisco，USA)，光固化樹(shù)脂粘結(jié)劑(3M，USA)，復(fù)合樹(shù)脂(3M，USA)。

1.2 基礎(chǔ)資料選取2017年11月至2018年5月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心就診的92例患者(106顆牙殘冠)，按治療方法分為兩組。A組53顆，44例，男28例，女16例，年齡為29～67(46.95±11.95)歲。B組53顆，48例，男26例，女22例，年齡為26～68(46.78±12.05)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者全口牙周情況良好，無(wú)明顯牙周炎和牙齦炎；(2)患牙為磨牙且經(jīng)過(guò)完善的根管治療；(3)剩余牙體為二壁或三壁，牙體缺損1/3～2/3；(4)剩余牙體厚度≥2 mm；(5)缺損位于齦上至少1 mm。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1牙體預(yù)備 A組：患者接受根管治療后的磨牙，選擇腭根(上頜)/遠(yuǎn)中根(下頜)用P鉆進(jìn)行樁道預(yù)備，Bisco纖維樁+3M樹(shù)脂核恢復(fù)缺損牙體，均按照全瓷冠牙體預(yù)備的要求，實(shí)施牙體預(yù)備。標(biāo)準(zhǔn)：均勻磨除牙合面1.5～2 mm，頰舌面、近遠(yuǎn)中面均勻磨除1 mm，形成0.8 mm左右光滑連續(xù)的肩臺(tái)，點(diǎn)線角圓鈍。B組：患者接受根管治療后的磨牙，去凈腐質(zhì)，去除薄壁弱尖，3M樹(shù)脂墊平髓室底，按照嵌體預(yù)備的要求，實(shí)施牙體預(yù)備。標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)備咬合面均勻磨除牙頜面1.2～1.5 mm，45°洞緣斜面制作，避開(kāi)咬合接觸點(diǎn)，洞形為外展不超過(guò)6°，高度在2 mm以上。

1.3.2修復(fù)制作和粘接 采用德國(guó)西諾德CEREC AC 椅旁CAD/CAM 全瓷修復(fù)系統(tǒng)制作，口內(nèi)取光學(xué)印模，形成3D模型，選擇合適的瓷塊進(jìn)行研磨，磨除鑄道試戴，檢查邊緣密合性及鄰接關(guān)系，合適后上釉燒結(jié)，嚴(yán)格按照義獲嘉Variolink N粘接系統(tǒng)的操作步驟完成粘接，去除多余粘接劑后調(diào)合、拋光，最后在修復(fù)體邊緣涂布一層阻氧劑。

1.4 修復(fù)效果評(píng)價(jià)分別在修復(fù)后3個(gè)月、1 a進(jìn)行復(fù)查。優(yōu)：(1)修復(fù)體無(wú)缺損、無(wú)松動(dòng)，白熾燈下觀察無(wú)折裂和裂紋；(2)邊緣密合，探針及肉眼未發(fā)現(xiàn)間隙；(3)表面光滑無(wú)粗糙面；(4)無(wú)齦炎，患者咀嚼功能恢復(fù)佳。良：(1)修復(fù)體較為穩(wěn)定，白熾燈下觀察可見(jiàn)裂紋；(2)邊緣有間隙，探針探有間隙，肉眼可見(jiàn)超出或不足的邊緣，但無(wú)牙本質(zhì)和基底材料暴露；(3)表面可探到粗糙面、不光和裂紋；(4)邊緣出現(xiàn)裂痕，合并輕度齦炎，患者咀嚼功能接近恢復(fù)判定。差：(1)修復(fù)體出現(xiàn)破損，存在松動(dòng)脫落表現(xiàn)；(2)邊緣有破裂或充填材料脫落；(3)表面斑點(diǎn)狀或彈坑樣缺損，表面不光滑；(4)嚴(yán)重牙齒松動(dòng)、牙折根折；(5)邊緣裂痕明顯，咀嚼功能恢復(fù)差。計(jì)算優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

患者滿(mǎn)意度采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括條目20個(gè)，包括美觀、咀嚼功能和發(fā)音等，共100分，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。計(jì)算滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)+比較滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。A組和B組修復(fù)體優(yōu)良率、滿(mǎn)意度的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)體評(píng)價(jià)A、B兩組治療后3個(gè)月(P=0.777)和1 a(P=0.860)修復(fù)體優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后1 a和3個(gè)月時(shí)，A組(P=0.624)和B組(P=0.609)修復(fù)體優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后3個(gè)月和1 a時(shí)修復(fù)體評(píng)價(jià)比較(n，%)

2.2 滿(mǎn)意度A、B兩組治療后3個(gè)月時(shí)滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.293)，A組治療后1 a時(shí)滿(mǎn)意度差于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。A組治療后3個(gè)月時(shí)滿(mǎn)意度優(yōu)于治療后1 a時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，B組治療后3個(gè)月和1 a時(shí)滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.191)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后3個(gè)月和1 a時(shí)滿(mǎn)意度比較(n，%)

注：與同組治療后3個(gè)月比較，aP<0.05；與A組治療后1 a比較，bP<0.05。

3 討論

臨床上大多數(shù)牙體缺損的患者都因齲壞、外傷、嚴(yán)重磨耗等造成，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致牙齒敏感、牙髓炎、根尖周炎和咬合紊亂等，對(duì)美觀和功能造成影響。對(duì)引起牙髓炎癥的患牙進(jìn)行根管治療是唯一的保存患牙的治療手段，但不可避免的也會(huì)引起牙齒因缺乏營(yíng)養(yǎng)而變脆，從而導(dǎo)致牙齒的抗折能力大大降低。Aquilino等[4]的研究表明根管治療后的牙齒有冠修復(fù)使其抗折強(qiáng)度和成功率大大增加，且根管治療后未進(jìn)行修復(fù)的患牙易因?yàn)槲B漏和細(xì)菌感染而導(dǎo)致治療失敗[5]，在進(jìn)行完善的根管治療后醫(yī)生都會(huì)建議患者繼續(xù)修復(fù)來(lái)延長(zhǎng)患牙的使用壽命，然而臨床上針對(duì)牙體剩余二壁和三壁時(shí)應(yīng)選擇的修復(fù)方式仍有爭(zhēng)議。磨牙因?yàn)槊瘸鲚^早，有較多溝窩點(diǎn)隙，易遭受齲壞的腐蝕導(dǎo)致缺損，且磨牙在咬合時(shí)承受的力量較大，根管治療后更容易發(fā)生冠折或者根折[1]。

針對(duì)大面積缺損的牙齒，傳統(tǒng)的修復(fù)方式是樁核冠修復(fù)，全冠選擇有金屬冠、烤瓷冠和全瓷冠。近年來(lái)，由于全瓷材料的發(fā)展和人們美觀要求的提高，全瓷材料的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。全冠可以完美地恢復(fù)咀嚼關(guān)系和鄰接關(guān)系，并兼具美觀和保護(hù)的功能，效果滿(mǎn)意[6]。全冠修復(fù)缺損較大的牙齒可大大提高牙體的抗折性能[7]。全冠要求剩余牙體高度≥4 mm才能起到良好的固位，否則就需要加輔助固位形[8]。

近幾年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念在口腔修復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展及粘接技術(shù)的發(fā)展，嵌體技術(shù)因牙體預(yù)備簡(jiǎn)單，縮短臨床治療時(shí)間等優(yōu)勢(shì)也逐漸興起。相比于全冠磨除了67.5%～75.6%的牙體組織[9]和咬合面的釉質(zhì)及邊緣嵴，降低了撓曲強(qiáng)度，增加了應(yīng)力集中[10]，嵌體預(yù)備量大大減少并保留患牙的咬合面和邊緣嵴。全冠有牙本質(zhì)肩領(lǐng)的要求，冠邊緣要在樁核邊緣下1.5 mm，此時(shí)冠邊緣會(huì)齊齦甚至位于齦下，而嵌體的邊緣位于齦上，使修復(fù)體更精確且易形成良好的齦緣衛(wèi)生，減少牙齦炎癥的發(fā)生。有研究表明，修復(fù)體在承受斜向力時(shí)，嵌體受力更均勻[11]。嵌體冠修復(fù)磨牙殘冠臨床治療效果顯著，能夠有效保護(hù)殘冠，恢復(fù)患牙功能，改善患者的生活質(zhì)量[12]。但嵌體有嚴(yán)格的適應(yīng)證，需要剩余的牙體組織能夠提供足夠的抗力，較全冠的適應(yīng)范圍小，要根據(jù)患牙在牙弓內(nèi)的位置和剩余牙體組織的量選擇合適的修復(fù)體[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月和1 a，兩組修復(fù)效果差異不顯著，說(shuō)明兩者的修復(fù)效果相當(dāng)。但也有研究表明，全冠修復(fù)的患牙的破壞模式以可修復(fù)的模式為主，嵌體的破壞模式多為根折，多為不可再修復(fù)模式[14]。這可能是因?yàn)榍扼w預(yù)備時(shí)較深的窩洞影響了牙本質(zhì)的應(yīng)力梯度，而全冠箍的效應(yīng)也影響了應(yīng)力的分布，使兩者產(chǎn)生不同的破壞模式[15]。另外，嵌體的載荷力是高于全冠的，所以在嵌體發(fā)生破壞時(shí)會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的不可修復(fù)性破壞[16]。患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果表明，A組治療后1 a的滿(mǎn)意度差于治療3個(gè)月后，1 a復(fù)查時(shí)兩組滿(mǎn)意度差異顯著，說(shuō)明全冠預(yù)備的遠(yuǎn)期滿(mǎn)意度比嵌體有不足之處。由于全冠磨除的牙體組織較多，治療過(guò)程較繁瑣，使臨床治療時(shí)間增加，在修復(fù)體成功率相同的情況下嵌體使患者治療體驗(yàn)更佳。由于本研究時(shí)間所限只隨訪了最長(zhǎng)1 a，在今后的研究中需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)分析兩者的成功率和患者滿(mǎn)意度。

綜上，全瓷冠和全瓷嵌體在修復(fù)大面積牙體缺損時(shí)均能夠取得良好的效果。嵌體磨除牙體組織少，臨床操作更簡(jiǎn)單，使患者具有更好的就診體驗(yàn)，但嵌體較全冠適應(yīng)范圍小，更應(yīng)該嚴(yán)格把握嵌體適應(yīng)證，在剩余牙體組織抗力較小或者患者本身咬合力大、咬合緊的情況下要慎重選擇。