劉杰 李利 余波 黃昭鳴

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，有較高的發(fā)病率、患病率和致殘率。PD患者不僅有典型的運動癥狀如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙等，還有感覺、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙和精神障礙等非運動癥狀，二者都對患者的日常生活能力造成一定的影響[1]。既往研究指出PD患者具有明顯的的言語障礙(包括嗓音障礙)，近90%的帕金森患者有不同程度的嗓音障礙[2]。研究者對帕金森病患者的嗓音從主觀和客觀測量的角度都進行了一定的研究，但結(jié)果不盡相同。故本研究擬通過對1～3期(即偏早期)帕金森病患者的嗓音分別進行主觀評估和客觀分析，以進一步探討該病患者嗓音障礙的特征。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以年齡在60～69歲的30例無嗓音障礙主訴的PD患者(PD組，男女各15例，左右側(cè)各15例)為研究對象，以與之年齡匹配的28例健康人為正常對照組(男女各14例)，PD組入選標準：①診斷符合《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》；②H-Y分期為1～3期；③未受過專業(yè)發(fā)聲或歌唱訓練及言語治療；④無鼻炎、鼻竇炎等呼吸系統(tǒng)疾病史，無反流性食管炎、咽喉炎等消化系統(tǒng)疾病史；⑤近5年內(nèi)無吸煙、酗酒史；⑥無認知功能障礙；⑦無PD引起的喉麻痹以外的其他喉部病變及嗓音疾病史，無與發(fā)聲系統(tǒng)有關的外傷及手術史。對照組入選標準同PD組的③～⑦項。所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2研究方法 所有研究對象在正式實驗的前一天及當天避免攝入辛辣刺激性食物，適度飲水，注意休聲，避免熬夜。PD患者在嗓音檢測前停藥12小時[3]?；颊呦刃须娮颖茄屎礴R(奧林巴斯，型號：ENF-VT2)檢查以排除PD引起聲帶麻痹以外的其他喉部病變；對照者明確無鏡下病變。

1.2.1嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)評估 研究者與研究對象以交談的方式完成VHI評分[4]，分數(shù)越高，表示受試者發(fā)聲障礙主觀評估越嚴重。

1.2.2嗓音聲學分析和電聲門圖檢測 在測試室(背景噪聲低于45 dB A)內(nèi)，嗓音聲學信號和電聲門信號通過兩套設備同步采集。聲學信號采集選用單向麥克風(SHURE，型號：SV100C)，前置低通濾波放大器(泰億格，型號：LA01)設置采樣頻率為44 100 Hz，采樣位數(shù)為16位，麥克風放大選擇為25 dB，濾波選擇為20 kHz，由嗓音功能檢測儀(泰億格，型號：Dr.Voice-1)和筆記本電腦(Acer，型號：KALG0)實施，測試時研究對象面向麥克風，嘴唇與麥克風距離10 cm，麥克風頂端對準嘴唇且與身體矢狀面成45°，研究對象坐姿端正，盡可能平穩(wěn)且氣息均勻、響度均勻、音調(diào)自然地發(fā)3～5秒的/ɑ/音，采集3次，每次間隔1分鐘。電聲門信號采集時外接電極置于甲狀軟骨兩側(cè)聲帶振動處，接另一套配置相同的前置低通濾波放大器(設置采樣頻率為44 100 Hz,采樣位數(shù)為16位,EGG放大選擇為低檔)，嗓音功能檢測儀和筆記本電腦。

將聲學信號導入實時言語測量儀(泰億格，型號：Dr.Speech-1c)對信號的響度進行分析；將嗓音聲學信號和電聲門信號分別導入嗓音功能檢測儀對信號的音調(diào)、音質(zhì)以及聲帶振動功能進行分析。對實時言語測量儀分析報告的平均強度、最大強度和最小強度三個值進行實際強度校準。使用聲級計(愛華，型號：AWA6291)Z計權(quán)對實施言語測量儀平均強度參數(shù)的報告值進行校準。將每例研究對象的3次嗓音聲學信號分析結(jié)果及3個電聲門信號分析結(jié)果分別計算平均值，作為該例研究對象的最終分析結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS Statistics 23分析數(shù)據(jù)，對所有數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗，對同時符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布或者方差不齊的數(shù)據(jù)將進行非參數(shù)檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組VHI評分結(jié)果 兩組VHI評分結(jié)果不符合正態(tài)分布，采用百分位數(shù)(P25，P75)表示，PD組為(1.75，30.00分)，對照組為(0.00，11.50分)；PD組中，有5例(16.67%，5/30)VHI評分為0分。曼-惠特尼U檢驗結(jié)果表明，PD組與對照組VHI評分的差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2嗓音聲學分析和電聲門圖檢測結(jié)果 實時言語測量儀報告平均強度為66 dB SPL，聲級計報告的平均聲壓級為92 dB(Z)SPL。兩組嗓音聲學分析和電聲門圖檢測結(jié)果見表1～4。

表1 兩組符合正態(tài)分布的主要嗓音聲學分析指標檢測結(jié)果

表2 兩組不符合正態(tài)分布的主要嗓音聲學分析指標檢測結(jié)果(P25，P75)

表3 兩組符合正態(tài)分布的主要電聲門圖指標檢測結(jié)果

嗓音聲學分析和電聲門圖檢測結(jié)果中符合正態(tài)分布和方差齊性的檢驗結(jié)果表明，PD組和對照組聲學測量結(jié)果中的基頻震顫和振幅震顫的差異有統(tǒng)計學意義，PD組高于對照組(P=0.024<0.05，P=0.015<0.05)。對不符合正態(tài)分布或方差不齊的嗓音聲學分析和電聲門圖檢測結(jié)果進行曼-惠特尼U檢驗，PD組和對照組的基頻標準差差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031<0.05)，而兩組電聲門圖各項檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組不符合正態(tài)分布的主要電聲門圖指標檢測結(jié)果(P25，P75)

3 討論

由于皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路受損、認知功能損害和運動障礙等原因，PD患者具有明顯的言語障礙。PD患者的嗓音障礙是由于整個發(fā)聲系統(tǒng)，包括：神經(jīng)(喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等)、肌肉(呼吸肌群、聲帶運動肌群、口唇舌運動肌群等)以及氣道彈性及張力的異常改變導致。從文中結(jié)果看，PD患者的VHI評分顯著高于正常對照組，提示患者存在明顯的嗓音障礙，且患者對自身嗓音障礙有較強的主觀感受，這與Bauer[5]的研究結(jié)果相同。

基頻震顫和振幅震顫是從嗓音信號中獲得的1～15 Hz的調(diào)制信號，它們是聲帶神經(jīng)源或神經(jīng)病學因素和生物力學因素相互作用的結(jié)果?；l標準差是基頻偏差量的測量值，反映發(fā)聲時各基頻值的離散程度，可衡量基頻的總體穩(wěn)定性，整體反映聲帶振動的穩(wěn)定性?；l標準差精細地反映了發(fā)聲者對聲帶的控制能力?？傮w來說，基頻震顫、振幅震顫和基頻標準差的大小隨嗓音障礙程度的加重而增大。文中結(jié)果顯示PD患者的嗓音基頻震顫、振幅震顫和基頻標準差顯著高于正常對照組，驗證了PD患者的確存在因聲帶神經(jīng)源性損傷而造成的的嗓音障礙。但本研究結(jié)果與張玉海等[6]的研究結(jié)果不同，其結(jié)果顯示PD組嗓音頻率微擾高于對照組，可能與研究對象的個體差異有關，本組對象的選擇對年齡段和病情嚴重程度進行了限定，這可能也影響了與其他實驗結(jié)果的可比性。值得注意的是，本文PD組中有5例(16.67%，5/30)患者VHI評分為0，表明這5例患者并未意識到自身存在嗓音障礙，而客觀測量的結(jié)果卻提示已存在基頻震顫、振幅震顫和基頻標準差的異常；而這5例患者的H-Y分期為1期3例，2期2例；基頻震顫、振幅震顫和基頻標準差的異常提示這幾例患者可能已存在潛在的嗓音障礙。當PD患者出現(xiàn)軀體運動癥狀時，其腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已經(jīng)大量變性死亡，丟失已達60%～70%，多巴胺遞質(zhì)嚴重耗竭，其含量已下降80%以上[7]；言語障礙作為PD的癥狀之一，其早期發(fā)現(xiàn)和診斷對于PD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療有重要的臨床意義，國內(nèi)應用患者語音特征進行PD早期輔助診斷的研究也在日益增多[8，9]，而本研究應用基頻震顫、振幅震顫、基頻標準差等嗓音聲學分析指標作為PD患者語音異常的早期診斷方法，可為PD的早期診斷提供借鑒。

于萍等[10]比較嗓音聲學分析和電聲門圖檢測在嗓音障礙患者客觀測量中的意義，結(jié)果顯示基頻、基頻震顫和振幅震顫的聲學測試和電聲門圖測試之間沒有明顯的差異。而文中PD組嗓音聲學分析顯示基頻震顫、振幅震顫和基頻標準差與對照組的差異有統(tǒng)計學意義，電聲門圖檢測結(jié)果PD組與對照組無差異，是否不同原因造成的嗓音障礙上述兩種檢測方式所獲得的結(jié)果可能存在差異值得進一步探討。

綜上所述，PD患者嗓音基頻震顫、振幅震顫和基頻標準差顯著增高，應用嗓音聲學分析可以作為診斷PD患者的輔助檢查項目之一。今后將進一步對PD患者的嗓音特征性客觀指標與嗓音主觀聽覺評估進行相關性研究，探索PD患者嗓音障礙的特征。