劉雪萊 李明紅 周詩侗 趙彥 徐丹 方紅雁

語言是人類所特有的交流工具，嗓音在超過30%的職業(yè)中充當首要工具[1]，部分群體需要以嗓音為工作核心工具，該人群稱為職業(yè)用嗓者[2]。由于用嗓負荷量較大，職業(yè)用嗓者嗓音相關(guān)疾病發(fā)病率明顯高于普通人群。研究顯示，職業(yè)用嗓者的咽喉疾病發(fā)病率從16.2%[3]到28.2%[4]不等，多表現(xiàn)為發(fā)聲費力、聲音嘶啞等。目前嗓音疾病的治療以綜合治療為主，其目的均是達到嗓音的保健與康復(fù)，其中發(fā)聲訓(xùn)練是職業(yè)用嗓者的重要治療手段。嗓音音域圖是目前臨床常用的客觀評估手段，可反映受試者的生理學(xué)嗓音極限或能力，與單項客觀指標相比，它可以更全面、簡便地評估受試者的嗓音障礙程度。本研究擬通過分析功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者發(fā)聲訓(xùn)練前后音域圖(vice range profile,VRP)的變化，評估發(fā)聲訓(xùn)練的臨床治療效果及音域圖對于嗓音評估的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年1月至2018年1月經(jīng)重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的100例功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者為研究對象。納入標準：職業(yè)用嗓者，每日連續(xù)用聲量至少1小時，表現(xiàn)為聲音嘶啞或發(fā)聲易疲勞，且癥狀持續(xù)3個月以上，且動態(tài)喉鏡檢查喉部未見明顯器質(zhì)性病變；依從性好；嗓音訓(xùn)練期間不使用可能影響聲帶的藥物；參與研究期間未聲休或改變?nèi)粘Ｓ寐晱姸?。其中?3例，女57例；年齡35～55歲，平均41.2±3.7歲；教師74例，銷售人員20例，播音主持6例。排除標準：非職業(yè)用嗓者；曾接受過嗓音或聲樂訓(xùn)練；心因性發(fā)聲困難或痙攣性發(fā)聲障礙；喉部存在器質(zhì)性病變或有手術(shù)、外傷史者；因各種原因不能配合完成訓(xùn)練者；同時伴有神經(jīng)、內(nèi)分泌、精神系統(tǒng)疾病者。

1.2發(fā)聲訓(xùn)練 分為理論課與分組指導(dǎo)訓(xùn)練等形式，理論課主要為嗓音基礎(chǔ)知識宣教，每次2 h，共2次，介紹發(fā)音器官的構(gòu)成、嗓音形成原理、嗓音保健常識。分組指導(dǎo)訓(xùn)練每次5～10人，每次2～3小時，每周2次，共8周；從放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、共鳴及構(gòu)音訓(xùn)練、振動訓(xùn)練及發(fā)聲綜合訓(xùn)練五部分入手，對受試者進行全面的發(fā)聲指導(dǎo)。

放松訓(xùn)練：頸、肩部放松及喉部按摩。

呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸及膈肌調(diào)控，旨在加強呼吸支持與膈肌調(diào)控能力。腹式呼吸：雙腳與肩同寬，腹式呼吸，在吸氣過程中腹壁膨起、橫膈下降，呼氣過程中腹壁下陷，橫膈上升。膈肌調(diào)控：腹式呼吸后發(fā)“咝”音，體會腹部充盈后緩慢勻速放氣的狀態(tài)，加強膈肌調(diào)控能力。

共鳴及構(gòu)音訓(xùn)練：包括口腔肌肉訓(xùn)練、嘴唇肌肉訓(xùn)練、舌體訓(xùn)練、升降軟腭訓(xùn)練、鼻化音訓(xùn)練，旨在放松口唇部、舌體及舌根肌肉，通過鍛煉各自的協(xié)調(diào)性，提高共鳴腔利用率，改變共鳴腔大小。采取升降軟腭、半打哈欠等動作放松口咽部肌肉，改變共鳴腔大小、體會喉頭升降；嘴唇肌肉訓(xùn)練則采用撇唇、繞唇等動作訓(xùn)練唇部肌肉協(xié)調(diào)性；舌體訓(xùn)練：舌體伸縮、鉤卷、顫舌等動作放松舌體尤其是舌根部肌肉；鼻化音訓(xùn)練：發(fā)長音/m/(國際音標，以下同)，指尖置于鼻尖，體會鼻部振動。

振動訓(xùn)練：①打嘟發(fā)音，在嘴唇輕閉的狀態(tài)下發(fā)后高閉原音/u：/，將音高上滑至最高音調(diào)，然后逐漸下降至最低音調(diào)，練習(xí)聲帶拉伸能力。②咀嚼哼鳴，咀嚼時發(fā)音，即發(fā)鼻化前高閉原音/i：/，選擇自身舒適的音調(diào)，發(fā)音時感覺上牙、鼻腔有震動感，發(fā)音時將腹部緩慢勻速內(nèi)收，體會鼻竇等共鳴器官作用。③吟唱練習(xí)，訓(xùn)練受試者以類似唱詩班的方式在不同音階發(fā)不同音調(diào)的開元音/a/。 ④軟起音練習(xí)，旨在練習(xí)聲門柔和的開閉狀態(tài)，囑受試者發(fā)以輔音/h/開頭的詞組。

發(fā)聲綜合訓(xùn)練：練習(xí)在腹式呼吸的基礎(chǔ)上發(fā)音，要求咽腔充分打開，使喉位置下降。首先做嘆息動作，吸氣時將氣道張得最大，繼而呼氣嘆息，此時發(fā)出的聲音有較好的中、低頻共鳴；發(fā)鼻化/i/音至最長，音調(diào)上滑至最高，然后下滑至最低。

訓(xùn)練過程中難易搭配，要求前一步的訓(xùn)練內(nèi)容必須貫穿之后訓(xùn)練內(nèi)容的始終，如：在進行共鳴及構(gòu)音系統(tǒng)訓(xùn)練時必須配合腹式呼吸。受試者在研究期間不要求其聲休或改變?nèi)粘Ｓ寐晱姸取?/p>

1.3嗓音音域圖測試方法 所有受試者訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周后均在安靜環(huán)境(測試環(huán)境噪聲<40 dB嗓音室)下進行嗓音評估。采用德國 XION DIVAS 系統(tǒng)中的音域圖測試模式(計算機化的實時音域圖軟件)錄制聲樣?；颊叨俗?，話筒距患者口部15 cm，要求患者先在其胸聲區(qū)范圍以最舒適的狀態(tài)發(fā)/a/音，持續(xù)2秒，保持頻率不變，再逐漸降低音強發(fā)/a/音，至少持續(xù)2秒，至患者所能發(fā)出的最小音強為止，分別采樣記錄上述各點。然后，囑患者維持在此頻率上同時加大發(fā)音強度，至音強最強時，采樣并記錄；囑患者逐漸降低頻率，重復(fù)上述步驟，直到患者所能降到的最低頻率為止，并分別采樣記錄，獲取低強度音域圖曲線，即低音圖。

囑患者先在其胸聲區(qū)范圍以最舒適的狀態(tài)發(fā)/a/音，持續(xù)2秒，保持頻率不變，再逐漸降低音強發(fā)/a/音，至少持續(xù)2秒，至患者所能發(fā)出的最小音強為止，分別采樣記錄上述各點。囑患者維持在此頻率上同時加大發(fā)音強度，至音強最強時，采樣并記錄；囑患者逐漸升高頻率，重復(fù)上述步驟，直到患者所能升到的最高頻率為止，并分別采樣記錄，獲取高強度VRP曲線，即高音圖。

先獲取低音圖再獲取高音圖，以避免可能發(fā)生的發(fā)音疲勞。每條曲線都對4個曲線的邊界點，即最高頻率、最低頻率、最大聲強和最小聲強進行分析；最大聲強點是高強度曲線中最高的強度值，而最小聲強點是低強度曲線中最小的強度值。高強度曲線和低強度曲線在最高發(fā)音頻率和最低發(fā)音頻率處的會合點即分別形成了最高頻率點和最低頻率點，最高頻率點值與最低頻率點值之間的差即為頻率范圍，最大聲強值與最小聲強值之間的差即為強度范圍。每例患者均重復(fù)錄制一次聲樣本，取其最大聲強、最高頻率、最小聲強和最低頻率；同時錄制持續(xù)元音/a/的聲音樣本，記錄基頻微擾(jitter)、最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)等聲學(xué)指標。對受試者進行嗓音障礙指數(shù)(dysphonia severity index，DSI)評估，正常：≥4.2；輕度障礙 ：1.8～ <4.2；中度障礙:-1.2～<1.8；重度障礙:<-1.2[5]。

2 結(jié)果

由表1可見，所有受試者訓(xùn)練后的音域圖各項指標均有不同程度改善，典型音域圖見圖1，最大音強和最高頻率較訓(xùn)練前增加，而最小聲強較訓(xùn)練前降低，音域范圍變大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 發(fā)聲訓(xùn)練前后音域圖測量及聲學(xué)分析結(jié)果比較

注：*與發(fā)聲訓(xùn)練前比較，P<0.05

圖1 1例女性受試者典型音域圖

除1例受試者訓(xùn)練前后jitter值無明顯變化外，其他受試者jitter值均有不同程度改善，所有受試者jitter均值訓(xùn)練前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

訓(xùn)練后MPT較訓(xùn)練前明顯延長，DSI值明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)聲訓(xùn)練前輕度嗓音障礙占21%(21/100)，中度占49%(49/100)，重度占30%(30/100)；訓(xùn)練后輕度占46%(46/100)，中度占38%(38/100)，重度占16%(16/100)，訓(xùn)練后較訓(xùn)練前明顯改善(P<0.05)。

3 討論

職業(yè)用嗓者每天都承擔并持續(xù)高強度的嗓音負荷，喉內(nèi)肌、喉外肌及呼吸肌都超負荷工作，喉部多以擠壓式發(fā)聲為主，導(dǎo)致聲帶在已經(jīng)疲勞的情況下繼續(xù)互相劇烈撞擊，引起或加重原有的機械性損傷[6]；部分職業(yè)用嗓者沒有掌握科學(xué)的發(fā)聲方法[6]，表現(xiàn)為：①動力、振動、共鳴及構(gòu)音系統(tǒng)的自主協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，發(fā)聲時聲帶與共鳴腔壁的肌張力和收縮增強，喉內(nèi)肌呈過度興奮狀態(tài)，形成功能亢進性發(fā)聲；②發(fā)聲時的神經(jīng)協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂，使原有的發(fā)聲時聲帶靠攏，而室?guī)?、會厭和杓會厭襞必須保持分開，同時咽肌及其它吞咽肌也不能過度收縮的狀態(tài)被痙攣性發(fā)聲取代；③以硬起聲[7]作為主要起聲途徑，聲門產(chǎn)生突然的爆破性沖開、關(guān)閉，長期如此，則可刺激聲帶而使之受到損害；④部分職業(yè)用嗓者可表現(xiàn)為講話或演唱時音調(diào)過高或聲區(qū)應(yīng)用不當，久之則導(dǎo)致聲帶磨損或加重原有的聲帶病理改變[8]。本研究采用的發(fā)聲訓(xùn)練方法主要以放松訓(xùn)練及呼吸系統(tǒng)放松訓(xùn)練為主，通過緩解鄰近組織的肌張力，使受試者在相對放松的狀態(tài)下開始訓(xùn)練；腹式呼吸可以提供更大的呼氣動力及聲門下壓，輔以膈肌調(diào)控訓(xùn)練則能使受試者更有效的利用氣息；軟起音旨在降低喉頭張力，增加聲帶游離緣有效振動；滑音的練習(xí)可進一步增加聲帶張力，拓寬音域范圍。從文中結(jié)果看，訓(xùn)練后受試者聲帶拉伸力、氣息調(diào)控力、起聲方式明顯改變，聲帶有效調(diào)節(jié)能力得到改善，故男女性受試者訓(xùn)練后DSI均有不同程度的改善，DSI評估中、重度異常者例數(shù)較訓(xùn)練前明顯減少。

音域圖將個體受試者的最大發(fā)聲強度范圍與最大發(fā)聲頻率范圍的相對關(guān)系用二維圖形式進行顯示[9,10]，音域圖既是最大發(fā)聲能力的測試 ，也能作為藝術(shù)嗓音功能評估分類的重要工具[11～13]，可以直觀地體現(xiàn)嗓音障礙對最大音域的影響以及嗓音損害嚴重程度，為早期嗓音疾病提供診斷依據(jù)[6,14,15]。頻率范圍在一定程度上反映受試者調(diào)節(jié)高低音的能力，最高頻率反映聲帶上皮層的柔韌性。聲帶振動強弱程度體現(xiàn)為聲強，其中最大強度水平與聲帶在極高聲門下壓力時抵抗發(fā)聲的閾值有關(guān)，而最小聲強則與聲帶在極低氣流速率時的振動有關(guān)，后者代表聲帶振動的最弱程度。一般情況下，功能性發(fā)聲障礙職業(yè)用嗓者聲帶與共鳴腔壁的肌張力和收縮增強，喉內(nèi)肌呈過度興奮狀態(tài)，聲帶張力過大、緊張度高，交流時聲帶不僅需要更大的內(nèi)收力，聲帶的有效振動也下降[16]，在非常輕的強度水平發(fā)聲的能力同樣受限，由于聲帶緊張度增加限制了聲帶在極低的氣流速率時的振動，故其最大聲強降低，最小聲強變大；本組對象即表現(xiàn)為嗓音訓(xùn)練前的最大聲強低于訓(xùn)練后，最小聲強較訓(xùn)練后大，說明該發(fā)聲訓(xùn)練對聲帶有效振動能力有明顯的改善作用。

MPT是與氣息調(diào)控、肺活量、喉及氣道阻力等相關(guān)，其延長表明呼吸系統(tǒng)為發(fā)聲過程提供了更好的動力支持[17]。本研究中受試者嗓音訓(xùn)練后MPT均有改善，表明受試者氣息利用率明顯提高?；l微擾可以用于度量聲帶振動周期的不規(guī)則性,本研究中受試者訓(xùn)練后基頻微擾由2.50%下降至0.73%，說明本文所采用的發(fā)聲訓(xùn)練方法可以在一定程度上降低長元音嘶啞程度。

綜上所述，發(fā)聲訓(xùn)練對改善職業(yè)用嗓人群的功能性發(fā)聲障礙切實有效；音域測量是嗓音功能檢測的重要手段，可進行嗓音量化評定，用于評估訓(xùn)練效果。