彭丹妮

民航總醫(yī)院醫(yī)生楊文被殺事件日前引發(fā)了社會極大關(guān)注。涉嫌殺醫(yī)者孫文斌的姐姐此前在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，其95歲的母親在民航總醫(yī)院就診時，當(dāng)值醫(yī)生楊文給她開了營養(yǎng)液和中藥注射液醒腦靜，輸完液之后老人身體變差，家屬認(rèn)為是醒腦靜造成的。醫(yī)患矛盾就此產(chǎn)生并不斷積累，最終釀成了殺醫(yī)血案。

醒腦靜，一個普通人聽起來非常陌生的中成藥，隨著這起令人痛心的傷醫(yī)事件而進(jìn)入到大眾視野。

不確定的療效與安全性

張宇（化名）是河南省一家基層二甲醫(yī)院的ICU醫(yī)生。他告訴《中國新聞周刊》，當(dāng)他們科室的病人因腦梗塞、腦出血或腦外傷等原因造成腦損傷，或出現(xiàn)血管病變、一氧化碳中毒等與腦有關(guān)的疾病時，他們會根據(jù)情況使用醒腦靜注射液。

張宇說，他們在使用醒腦靜前都要跟患者家屬溝通，征得他們的同意，因?yàn)檫@個藥不便宜，“一天用一到兩盒，每日花銷要兩三百?！鼻疫@個藥的療程很長，有時候需要連續(xù)點(diǎn)滴15天。但療效如何，他至今依然不清楚，更多時候是抱著“試一試”的心態(tài)在使用?！叭藭粫K醒，跟用不用醒腦靜，我感覺關(guān)系不大;而且，也沒有哪個書上或者指南或者特別權(quán)威的機(jī)構(gòu)站出來說，使用了醒腦靜之后有多少人蘇醒。”

張宇還表示，這些臨床上作用不是太確切的藥，他現(xiàn)在用得也越來越少。之所以有時候還在用，“一是病人來醫(yī)院了，我們得做處理，醫(yī)生必須得有所作為;第二，保不齊它有點(diǎn)作用呢？”

于1978年上市的醒腦靜，在急救常用藥方安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上，剔除了朱砂、雄黃等藥材，由麝香、冰片、桅子、郁金配伍而成，并將給藥方式從口服改為注射劑型。由中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會等組織撰寫的《急危重?。òY）救治中醒腦靜注射液臨床應(yīng)用專家共識》聲稱，醒腦靜的臨床適應(yīng)證包括腦卒中、肺性腦病、癲癇、顱腦外傷等各種病因引起的昏迷、高熱甚至急性中毒等等。

然而，在這些疾病的正式臨床指南中，醒腦靜卻沒有得到認(rèn)可。以中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》為例，該指南指出，中成藥在中國多年廣泛用于缺血性腦卒中（腦梗塞）治療，但療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授吳波、劉鳴等人于2007年發(fā)表在《卒中》上的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，191項(xiàng)涉及22個中醫(yī)藥的試驗(yàn)，其中包括醒腦靜，整體來說方法論質(zhì)量差，只有3項(xiàng)試驗(yàn)采用了隨機(jī)、雙盲與安慰組對照設(shè)計(jì)。這篇文章的結(jié)論認(rèn)為，中成藥在缺血性卒中的療效缺乏足夠的高質(zhì)量證據(jù)。

次年，上述研究團(tuán)隊(duì)更具體地系統(tǒng)評價(jià)了醒腦靜注射液在腦出血治療中的療效與安全性。他們發(fā)現(xiàn)，在1997—2007年的10年間，只有13項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)符合分析標(biāo)準(zhǔn)，但這些中文文獻(xiàn)中，12項(xiàng)都不說明隨機(jī)方法，因此結(jié)論可能存在選擇性偏倚;另一方面，納入研究的文獻(xiàn)中只有3篇采用了死亡/依賴作為實(shí)質(zhì)性結(jié)局指標(biāo)，這些研究的結(jié)論是醒腦靜有改善該指標(biāo)的傾向，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2019年3月，吳波等人在《柳葉刀-神經(jīng)病學(xué)》上發(fā)表的文章《中國卒中防治：進(jìn)展與挑戰(zhàn)》指出，隨著循證醫(yī)學(xué)與臨床指南的推廣，醫(yī)院對卒中的診療水平有所提高……但中醫(yī)藥療法及神經(jīng)保護(hù)劑在國內(nèi)使用非常廣泛，針對這些療法，應(yīng)開展更多高質(zhì)量研究，以提供充分的療效證據(jù)。

秦衛(wèi)星（化名）是北京協(xié)和醫(yī)院一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他在接受《中國新聞周刊》采訪中指出，協(xié)和已經(jīng)大約有十年沒有用過這款注射液了?！八鼪]有經(jīng)過國際認(rèn)定的一些方法來很肯定地給出療效，而協(xié)和這些方面的國際交流也比較多，如果我們使用這種藥物，跟國際同行就不在一個交流的頻道上。不過，我們棄用它最主要的考慮，還是這些藥物沒有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)來分析它的療效?！?/p>

一位在美國的華人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也表示，在美國，他們并沒有中成藥。以腦梗后遺癥患者為例，標(biāo)準(zhǔn)的治療措施是康復(fù)治療，以防止再次中風(fēng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

秦衛(wèi)星進(jìn)一步解釋說，這類藥物，即便某一批次有療效，也不能保證下一批有療效，對于病人來說就是在碰運(yùn)氣，“最關(guān)鍵的問題是，可能它最好的那一批是否有療效這件事情，都是要打問號的。”

2014年，國家食藥監(jiān)局藥品評價(jià)中心鄒箴蕾等人在《中國藥物警戒》上發(fā)表文章稱，通過分析30例醒腦靜注射液的不良反應(yīng)事件發(fā)現(xiàn)，其中七成患者在用藥開始后半小時內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)，六成的不良反應(yīng)為以過敏和過敏性休克為主的全身性損害。？？

據(jù)此，2015年3月，國家食藥監(jiān)總局要求修訂醒腦靜說明書。新版的說明書警示：醒腦靜的不良反應(yīng)包括過敏性休克，應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，且使用者應(yīng)具備治療該嚴(yán)重過敏反應(yīng)資質(zhì)或接受過相關(guān)搶救培訓(xùn)。同時，醒腦靜的不良反應(yīng)涉及心血管、呼吸、皮膚等多個人體系統(tǒng)。

中藥注射液市場“變天”

但這些都沒有妨礙醒腦靜成為中藥注射液中的搖錢樹。據(jù)一家醫(yī)藥類新媒體2017年末的梳理，2015年以來，全國多?。ㄊ校┕_的輔助用藥目錄和重點(diǎn)監(jiān)控藥品清單中出現(xiàn)頻次最多的前30款藥品中，年銷售額過億的品種共7個——其中，參照2015年市場數(shù)據(jù)來看，醒腦靜注射液以55.46億元的銷售規(guī)模位列第一。

醒腦靜注射液來自三家公司：江蘇無錫的濟(jì)民可信、云南的大理藥業(yè)與河南開封的天地藥業(yè)。濟(jì)民可信集團(tuán)起家于江西，2006年，該集團(tuán)前往江蘇收購了國字號企業(yè)無錫山禾藥業(yè)，并將醒腦靜納入其產(chǎn)品線中。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，濟(jì)民可信生產(chǎn)的醒腦靜市場份額從2016年的68%，增至2018年的85%，幾乎占據(jù)了中國該產(chǎn)品近九成的市場。

三家公司中，大理藥業(yè)于2017年上市，因此有更多公開資料。據(jù)該公司財(cái)報(bào)，學(xué)術(shù)營銷是醒腦靜的主要推廣方式：“充分運(yùn)用主導(dǎo)產(chǎn)品醒腦靜注射液、參麥注射液療效確切、安全性高、有很強(qiáng)市場認(rèn)同的良好基礎(chǔ)，不斷通過學(xué)術(shù)推廣提升品牌影響力，鞏固存量市場份額。”

事實(shí)上，與其花在研發(fā)上的費(fèi)用相比，大理藥業(yè)用在營銷上的錢要高出近百倍。2019年上半年，該公司研發(fā)費(fèi)用為143萬元，而銷售費(fèi)用則高達(dá)1億元。這家聲稱“集研發(fā)、生產(chǎn)、銷售于一體的制藥企業(yè)”，2017、2018年的研發(fā)人員數(shù)量僅分別為9人和7人。

濟(jì)民可信也以多種方式協(xié)辦、參與學(xué)術(shù)會議。2016年9月在廣州舉辦的中華醫(yī)學(xué)會第十九次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，濟(jì)民可信一方面進(jìn)行了企業(yè)品牌展示，同時籌劃了醒腦靜衛(wèi)星會、醒腦靜VIP晚宴等活動。同樣地，在2018年的中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師大會上，濟(jì)民可信也以類似的方法提高醒腦靜的知名度。

然而，以醒腦靜為代表的中藥注射液的好日子或?qū)⒁蝗ゲ粡?fù)返。自2017年下半年起，全國各地陸續(xù)出臺重點(diǎn)監(jiān)控藥品的相關(guān)文件。對于進(jìn)入到目錄的藥品，需控制其使用比例和金額，以降低藥占比和醫(yī)保支付的壓力。醒腦靜與丹紅注射液、注射用血栓通、舒血寧注射液等中藥注射液一起，是重點(diǎn)監(jiān)控藥品清單中頻繁出現(xiàn)的一大品類。2017年版國家基本醫(yī)保藥品目錄則對39個中藥注射液做出了嚴(yán)格的報(bào)銷范圍限制，其中，包括醒腦靜在內(nèi)的26個臨床常用大品種均僅限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

在此背景下，醒腦靜的銷售額也面臨明顯下降。中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心PDB藥物綜合數(shù)據(jù)庫向《中國新聞周刊》提供的數(shù)據(jù)顯示，在重點(diǎn)城市用藥監(jiān)測中，醒腦靜注射液2018年銷售額約為5.12億元，比前一年驟降20%。醒腦靜注射液和參麥注射液是大理藥業(yè)的核心產(chǎn)品，兩個品種合計(jì)貢獻(xiàn)公司90%以上的收入。受政策影響，2019年上半年，大理藥業(yè)營收為1.61億元，比去年同期下降了21%。

2019年，國家衛(wèi)健委規(guī)定，未取得中醫(yī)藥培訓(xùn)資格的普通西醫(yī)不再具備中成藥處方權(quán)，這無疑將進(jìn)一步壓縮中成藥的市場空間。

與神經(jīng)、心腦血管有關(guān)的疾病是輔助用藥的重災(zāi)區(qū)。2019年7月1日，《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》公布，20個受重點(diǎn)監(jiān)控藥品中，神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、奧拉西坦等藥品均與腦神經(jīng)損傷有關(guān)。而被限制使用的中藥注射液也多數(shù)與心腦血管疾病有關(guān)。

秦衛(wèi)星解釋說，神經(jīng)節(jié)苷脂這類是確定的單成分化學(xué)藥物，與醒腦靜等中藥注射液還不能放在一起比較。他還補(bǔ)充說，過去，神經(jīng)和腦血管疾病治療方法比較有限，讓療效不明確的藥物找到了生存空間?！斑@類疾病目前世界范圍內(nèi)只有一些對癥治療的辦法，沒有辦法改變病程，很多人就會轉(zhuǎn)去尋求中醫(yī)中藥的治療?！?/p>

近兩年，中國獲批上市的中藥新藥以口服藥為主，且數(shù)量不多。比如，2018年批準(zhǔn)的4個中藥新藥，全部為口服液和顆粒劑。隨著醫(yī)保限制使用、安全性再評價(jià)等政策的推出，秦衛(wèi)星感到中藥注射液的濫用正在減少。他強(qiáng)調(diào)說，不管什么藥物，都應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)來判斷它到底有效或無效，不能因?yàn)樗侵谐伤?，就能豁免對其的監(jiān)管。