鄧月霞，楊 雪，孫 健

近年來,隨著二胎政策開放、人工流產(chǎn)、使用各種美容減肥藥物以及女性壓力逐漸增加等多種原因,臨床中月經(jīng)失調(diào)患者數(shù)量呈逐年增加趨勢,給女性身體健康及生育造成重大影響。薄型子宮內(nèi)膜是其中常見病癥之一,其臨床典型癥狀就是月經(jīng)過少。薄型子宮內(nèi)膜是指婦女在一定雌激素的作用下，在做超聲時內(nèi)膜不能達到8 mm，也就是月經(jīng)量<20 mL[1]。祖國醫(yī)學認為薄型子宮內(nèi)膜因腎虛、氣血兩虛，以致氣血不能濡養(yǎng)，沖任失調(diào)。筆者從跟師2年多的部分子宮內(nèi)膜薄致月經(jīng)過少、不孕患者中篩選出84例，采用西醫(yī)及中西醫(yī)分組治療，中西醫(yī)療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年6月-2019年6月在我院治療的無其他并發(fā)癥的子宮內(nèi)膜薄、月經(jīng)過少的患者84例，所篩查出的患者年齡在20～40歲。入選標準：①研究對象為無子宮、卵巢等性腺軸器質(zhì)性病變導致的內(nèi)膜薄、經(jīng)量少、不孕的患者；②連續(xù)觀察最少3個月經(jīng)周期，隨著卵泡增大至成熟、排卵后而子宮內(nèi)膜生長緩慢至分泌晚期<8 mm、經(jīng)量少于20 mL；③簽署西醫(yī)治療有可能導致的并發(fā)癥的同意書；④依據(jù)《中醫(yī)婦科學》辨證為腎虛血瘀型患者。根據(jù)患者加服中藥的意愿分組，年齡24～40歲不等，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分組與處理方法:西醫(yī)治療組，月經(jīng)第5天開始給予補佳樂2 mg,bid,月經(jīng)周期第16天加服地屈孕酮片20 mg,qd，月經(jīng)周期第21天兩藥同時停；中西醫(yī)治療組，月經(jīng)第5天開始給予補佳樂1 mg,bid,月經(jīng)周期第16天加服地屈孕酮片10 mg,qd，月經(jīng)周期第21天兩藥同時停。同時服用桂枝湯加葛根加減治療?；痉?葛根30 g,桂枝9 g,炙甘草6 g,生姜3 g,大棗10 g,熟地20 g,當歸10 g,白芍10 g,川芎10 g。依據(jù)兼癥的不同行相應的加減：兼氣滯，加香附10 g；兼血瘀，加桃仁10 g,紅花6 g；兼脾氣虛，加黨參15 g,黃芪15 g；若腎陰虛甚者，加女貞子20 g,旱蓮草10 g,枸杞子20g；若腎陽虛，加菟絲子15 g,紫石英(先煎)15 g。煎服方法：水煎劑，每日1劑，早晚分兩次口服。療程：3個月為1個療程。

1.3 觀察指標：①每個月經(jīng)周期增殖中期、分泌期早期、分泌期晚期均采用B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、局部血流情況及卵泡大小，進而比較2組治療后內(nèi)膜增長、血流灌注情況及卵泡成熟度；②B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜、血流及卵泡增長情況均為同1人同1臺機器；每月復診時均專人記錄月經(jīng)量(月經(jīng)量以使用衛(wèi)生巾個數(shù)及浸透度來評估)的變化；③腎虛血瘀癥狀的變化，包括次要癥和舌苔脈象情況；④根據(jù)效果及有無不良反應確定下階段治療方案，對子宮內(nèi)膜厚度明顯改善、局部血流增加、有成熟卵泡及要求生育者于排卵成熟時指導受孕。

1.4 判定標椎：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定調(diào)經(jīng)療效評定標準和臨床綜合療效評定標準如下。痊愈：月經(jīng)經(jīng)量恢復正常，經(jīng)量30～80 mL，周期(28±7)d ，經(jīng)期3～7 d，停藥3個月經(jīng)周期未復發(fā)；顯效：治療后經(jīng)量增加≥15 mL，周期(28±7) d，經(jīng)期3～8 d，停藥3個月經(jīng)周期未復發(fā);有效：治療后經(jīng)量增加≥10 mL，周期和經(jīng)期有所改變；無效：治療后周期、經(jīng)期無改變。

2 結(jié)果

追蹤治療3～6個月子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量的變化及受孕率，經(jīng)過2年的跟蹤治療觀察，2組治療后內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量及受孕率均明顯增加，多數(shù)內(nèi)膜≥8 mm、經(jīng)量≥20 mL。治療前2組患者的內(nèi)膜、經(jīng)量、受孕率比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療后2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1-表3。

表1 2組患者治療前后內(nèi)膜厚度對比

表2 2組患者治療后月經(jīng)量變化情況[n(%)]

表3 2組患者跟蹤治療2年受孕率對比[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜薄、月經(jīng)過少是女性常見病癥。它在一定程度上會誘發(fā)婦女各種婦科疾病，如月經(jīng)不調(diào)、帶下異常、不孕等[2]。子宮內(nèi)膜的厚度對女性月經(jīng)量的多少具有關(guān)鍵性影響。本研究所篩查對比的患者一部分是因為月經(jīng)量減少，另一部分是因為不孕而就診檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄。在一定雌激素的作用下，B超監(jiān)測內(nèi)膜不能達到8 mm就可以判斷為子宮內(nèi)膜薄。有研究發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下，子宮內(nèi)膜厚度大于8 mm是成功妊娠的一個先決條件[3]，子宮內(nèi)膜的動脈血流阻力過高、血管發(fā)育不佳是子宮內(nèi)膜薄的病理生理[4]，所以改變子宮內(nèi)膜的血供是使內(nèi)膜增厚的根本。目前西醫(yī)研究多應用適量的雌激素、孕激素來增加子宮內(nèi)膜的厚度，可以依據(jù)臨床療效增加其劑量。但大劑量雌激素可以導致患者出現(xiàn)各種不良反應，輕者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛及乳房脹痛等不適癥狀，重者隨著雌激素劑量的增加，患者靜脈血栓栓塞的風險明顯增加，長期使用會導致器官衰竭、免疫能力急劇下降等。還有一部分患者聽激素色變，怕發(fā)胖拒絕激素治療的相當多。子宮內(nèi)膜薄性月經(jīng)過少從中醫(yī)角度來講多屬于腎虛、氣血兩虛。腎精不足、血海虧虛、生化阻礙，久瘀致經(jīng)量減少。這與之前提到的子宮內(nèi)膜薄的病理生理是相一致的。所以低劑量的激素聯(lián)合中藥在治療中就有了其獨特的優(yōu)勢。對于子宮內(nèi)膜薄、月經(jīng)過少的患者，我們以傳統(tǒng)的激素周期治療為基礎，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗采用桂枝湯加葛根加減治療取得理想效果。桂枝湯出自《傷寒論》，被譽為“群方之冠”。張仲景在其所著《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，取桂枝湯之意加化裁的系列方劑計有26首，桂枝湯加葛根也是桂枝湯化裁的一方劑。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂枝、芍藥能解除血管痙攣、擴張血管、舒張內(nèi)臟平滑肌，有良好的解痙止痛、加速血液流動的作用，炙甘草、生姜、大棗有強壯、營養(yǎng)、促進血液循環(huán)等作用。而葛根也能直接擴張血管，使外周阻力下降、改善微循環(huán)[5]。晉代王叔和《脈經(jīng)·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》有“經(jīng)水少”的記載，認為其病機為“亡其津液”，津血同源，津虧則血少[6]。人體全身之組織皆靠津液以營養(yǎng)，尤其是血脈神經(jīng)，而桂枝湯中芍藥、生姜、甘草、大棗都有生養(yǎng)津液的作用。方中當歸補血活血；熟地補腎補血養(yǎng)精；川芎使氣血和順；芍藥養(yǎng)血調(diào)沖。全方組合微妙，補血而不滯血，行血而無破血，恰治于內(nèi)膜薄的補腎活血化瘀?？偟膩碚f,中醫(yī)藥在治療子宮內(nèi)膜薄性月經(jīng)過少及不孕癥方面有深厚的理論基礎，不但可以增加內(nèi)膜的厚度,而且可以降低子宮動脈的阻力,加快子宮動脈的血流,提高臨床受孕率[7]，在臨床上獲得了很好的療效。不論西藥還是中藥都是通過改善子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流灌注，進而豐富子宮內(nèi)膜的供血，提高子宮內(nèi)膜容受性，能夠顯著改善相關(guān)癥狀并可增厚子宮內(nèi)膜，因此不管哪種治療方式，最終的目的是使內(nèi)膜正常、月經(jīng)量正常，以達到預期目的。由此可見，中西醫(yī)聯(lián)合治療服用劑型簡便、患者易于接受及堅持、療效顯著，并且在治療過程中取得了很好的效果?？傊瑹o論研究期間的月經(jīng)量及妊娠率，還是遠期追訪的療效，中西醫(yī)聯(lián)合組均較西醫(yī)組明顯增高，特別適合在基層醫(yī)院推廣。