徐卉芳，包佳敏，趙利艷，朱小寧，?？巳兀?芝

老年人的體溫自身調(diào)節(jié)能力較差，代謝率較低，相同環(huán)境下，更易發(fā)生體溫下降，手術(shù)中若不采取保溫措施，50%以上的患者術(shù)中核心溫度低于36℃[1]。關(guān)節(jié)置換的患者絕大多數(shù)是老年人，基礎(chǔ)疾病多，自身基礎(chǔ)代謝率下降，同時(shí)由于術(shù)前禁食水和緊張焦慮，椎管內(nèi)麻醉后交感阻滯血管擴(kuò)張，這些因素導(dǎo)致機(jī)體能量不足、儲熱降低從而發(fā)生體溫降低及術(shù)后寒顫[2]。有研究報(bào)道圍手術(shù)期患者預(yù)后與手術(shù)中低溫有很大的相關(guān)性，意外低體溫與住院時(shí)間延長和增加醫(yī)療費(fèi)用也有關(guān)[3]。本研究對我院70例施行保溫措施的老年患者進(jìn)行觀察研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2016年6月-2017年6月腰麻下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者70例作為研究對象，ASA Ⅱ～Ⅲ級，其中男性23例，女性47例，平均年齡70～86歲，體重54～76 kg。將患者隨機(jī)分為保溫組(體表加溫治療)和對照組(常規(guī)保溫對照)，每組各35例。術(shù)前合并高血壓30例、糖尿病12例、冠心病14例、慢支肺氣腫10例。對照組實(shí)施常規(guī)處理，保溫組實(shí)施綜合保溫措施。術(shù)前已告知患者，患者簽署知情同意書，表示自愿參與研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)。初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)。翻修手術(shù)，凝血功能異常者，嚴(yán)重心肺疾患，長期大量飲酒及吸煙者(吸煙>10年，每天>10支)，腰椎穿刺部位感染的患者。

1.3 研究方法:①麻醉前準(zhǔn)備。入手術(shù)室后開放靜脈通路，靜脈輸入復(fù)方氯化鈉注射液500 mL，連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。②麻醉方法。準(zhǔn)備工作完善后右側(cè)臥位實(shí)施細(xì)針等比重腰麻，選擇腰L3～4間隙，用20 G針頭定位、穿刺、固定，通過20 G針頭置入25 G鉛筆頭型腰麻針，針尖朝向患者頭側(cè)，待腦脊液流出后，給予布比卡因15 mg+芬太尼0.05 mg，推藥速度為0.2 mL/s，注藥完畢，固定麻醉平面5 min，同時(shí)記錄2組患者的體溫，體溫測量采用鼻咽溫法。③保溫方法。2組患者入室后均將室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃，濕度為40%～60%，使用37℃恒溫箱液體。對照組：用放置于室溫下的沖洗鹽水和等滲鹽水，不使用體表加熱水毯或熱風(fēng)機(jī)。觀察組：使用放置于37 ℃恒溫箱內(nèi)的沖洗鹽水，使用放置于加熱桶內(nèi)的等滲沖洗液，溫度調(diào)至37 ℃，患者體表使用加熱水毯或熱風(fēng)機(jī)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)與方法

1.4.1 主要觀察指標(biāo)： 入室后體溫(T0)、麻醉后體溫(T1)、手術(shù)開始后30 min體溫(T2)、手術(shù)開始后60 min體溫(T3)、手術(shù)開始后90 min體溫(T4)、手術(shù)開始后120 min體溫(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫(T6)。觀察年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸液量、術(shù)中并發(fā)癥(深靜脈血栓、切口感染、POCD、肺部感染)情況、寒顫例數(shù)及分級情況。

1.4.2 寒顫的分級標(biāo)準(zhǔn):0 級，無寒戰(zhàn)；1 級，豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周血管青紫，但無肌顫；2 級，僅一組肌群肌顫；3 級，超過一組肌群肌顫；4級，全身肌顫。當(dāng)分級≥3 級時(shí)，定為發(fā)生肌顫[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較:年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況的比較

2.2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較：2組患者入室后、麻醉后及手術(shù)開始30、60 min各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，保溫組手術(shù)開始后60、90、120 min及出室各時(shí)間點(diǎn)體溫與入室后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)中心體溫比較

2.3 2組患者麻醉后寒顫發(fā)生率比較：保溫組和對照組患者術(shù)中都有寒顫發(fā)生，對照組患者出現(xiàn)寒顫例數(shù)明顯多于保溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.364，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后寒戰(zhàn)分級及發(fā)生率的比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較:保溫組和對照組患者術(shù)中都有并發(fā)癥發(fā)生，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于保溫組 (χ2= 4.766，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著圍術(shù)期快速康復(fù)(ERAS)理念的不斷深入，如何保證骨科老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后快速康復(fù)是我們必須面對的問題，而術(shù)中體溫恒定又是維持生理功能的基本保證。手術(shù)患者住院天數(shù)受多種因素影響，其中術(shù)后的恢復(fù)情況是重要的影響因素之一，術(shù)后若發(fā)生各種并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，則可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長[5]。因此，如何保證機(jī)體在術(shù)中維持代謝穩(wěn)定，減少切口感染、深靜脈血栓，降低入住ICU率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用以達(dá)到快速康復(fù)是我們必須關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

本組患者全都在腰麻下施行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，腰麻又會(huì)使身體熱量由核心向身體外周分布，受到損害的末梢血管收縮機(jī)制會(huì)導(dǎo)致身體的血流增加，皮膚血管擴(kuò)張，散熱增多，更容易發(fā)生手術(shù)中低溫。由于老年患者本身的原因，肌肉萎縮體表面積與體脂量之比增高，皮膚血管收縮反應(yīng)減退，引起體溫調(diào)節(jié)受到障礙，而手術(shù)間環(huán)境影響是發(fā)生術(shù)后低體溫的又一個(gè)原因[6]。事實(shí)上在這種類型的手術(shù)中只有身體的上半部分可以保暖，而下半身是腰麻下交感神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的后果。熱量從體溫低的部分丟失，而表面不能被溫暖，止血帶一旦打開也能降低機(jī)體的溫度[7]；另外關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)面大，進(jìn)行皮膚消毒范圍廣，暴露的皮膚及消毒液的擴(kuò)散會(huì)帶走切口周圍大量的熱量，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大、出血多,輸入大量常溫液體以及低溫保存的血液制品會(huì)使體溫下降；層流手術(shù)間所要求的低溫環(huán)境。這些因素使得患者熱量大量散失，發(fā)生低體溫及寒顫，從而增加高齡患者心腦疾病的發(fā)生，影響患者預(yù)后。

我們對腰麻下老年患者在行關(guān)節(jié)置換手術(shù)中積極進(jìn)行保溫管理。首先，對手術(shù)室的溫度及濕度進(jìn)行調(diào)控，手術(shù)過程中保持室溫23 ℃，濕度48%。其次，用提前預(yù)熱的變溫毯或者熱風(fēng)機(jī)體表加熱，沖洗液及輸入液體均使用紅外線液體加溫儀加熱過的37 ℃的溫?zé)嵋后w，輸血前將血液制品置于水浴盆加熱后輸入。另外，上半身蓋小棉被，髖關(guān)節(jié)側(cè)臥位時(shí)用棉墊包住胳膊。這些保溫措施簡單易行經(jīng)濟(jì)，安全性能大，對患者無損害。

我們將2組患者在進(jìn)行常規(guī)處理基礎(chǔ)上實(shí)施保溫措施和輸注溫?zé)嵋后w，但對照組大多數(shù)患者仍然出現(xiàn)手術(shù)中低溫，手術(shù)中寒顫發(fā)生率明顯增高，說明常規(guī)的保溫措施并不能滿足臨床患者需求。給予保溫措施后，手術(shù)中體溫相對維持恒定，寒顫發(fā)生率明顯降低，同時(shí)圍手術(shù)期輸血量減少，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，核心溫度每降低1.9 ℃，住院時(shí)間就會(huì)延長20%。本研究中，觀察組患者平均體溫降低了1 ℃左右， 住院時(shí)間也延長了20%左右，這和文獻(xiàn)報(bào)道相同。手術(shù)中低溫導(dǎo)致寒顫發(fā)生率增高，氧耗增加，圍術(shù)期并發(fā)癥增多，在本組患者中我們雖然沒有觀察到心腦血管并發(fā)癥情況，但發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期輸血量明顯減少，低體溫會(huì)影響凝血系統(tǒng)活性，致凝血時(shí)間延長、圍術(shù)期出血量增加[10]，在后期的實(shí)驗(yàn)中我們會(huì)進(jìn)一步檢查凝血相關(guān)因子以明確。

綜上所述，老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施保溫措施能夠保持術(shù)中體溫恒定，對身體各項(xiàng)生理機(jī)能的恢復(fù)、正常的新陳代謝、及早轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。