米占虎，金 云，葉 鵬，何金龍

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平以上部位骨折，是老年人常見的骨折，也是老年人骨質疏松導致多發(fā)骨折之一。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折有逐漸增加的趨勢，其發(fā)病率占全部骨折的3%～4%[1]。這類骨折非手術治療并發(fā)癥多，手術早期治療是一種積極的方法。但因為患者年齡大，骨質條件差，手術治療療效差別很大，其中骨不愈合是最棘手的一個并發(fā)癥。但如果在切開復位時，在有限顯露的前提下，進行間接復位鋼板內固定，骨不愈合率明顯下降。我院就診的200例股骨粗隆間骨折患者，采用間接復位內固定，療效滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我科2008年1月-2018年1月復查資料完整的股骨粗隆間骨折患者200例，按照Evans分型[2]，Ⅰ型21例，Ⅱ型123例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型24例，平均年齡72.5歲(68～97歲)，術前合并高血壓、糖尿病、慢阻肺、陳舊性腦梗、心梗、心律失常等基礎病者占72%，積極控制血壓、血糖，予以低流量吸氧，停用阿司匹林及氯吡格雷改為低分子肝素鈣預防血栓形成。監(jiān)測血壓、血糖調整至要求范圍之內，并于術前完善雙下肢深靜脈彩超，排除下肢靜脈血栓。經(jīng)積極術前準備，無手術禁忌后行手術治療。

1.2 病例納入及排除標準：術前經(jīng)X線片等影像學檢查，明確診斷為粗隆間骨折，年齡68～97歲，均為新鮮骨折未做任何特殊處理，術前均積極治療內科基礎病后能耐受手術。排除因嚴重基礎疾病而無法耐受手術及麻醉風險的患者。

1.3 治療方法：所有患者術前均完善骨盆正位片、患肢髖關節(jié)正側位X線片、髖關節(jié)CT平掃及三維重建檢查，明確骨折及Evans分型。積極做好術前準備，治療基礎內科疾病。手術采用腰麻或全麻，麻醉成功后，取仰臥位，患側臀部墊高15°～20°，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪單，取患肢髖關節(jié)外側手術切口，長約15 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌。股外側肌劈開，嚴格保護骨折周圍軟組織不能剝離，術中用大的C形鉗復位頸干角、前傾角，糾正股骨近端旋轉，并用C形臂或G形臂監(jiān)測復位效果，復位滿意后臨時用克氏針固定復位位置，后用鋼板固定，近端至少6枚螺釘，長度至股骨頭軟骨下骨，遠端固定3～4枚螺釘。再次透視見骨折復位及固定滿意后，沖洗創(chuàng)口，放置引流管，關閉切口。平均出血100～200 mL，手術時間40 min 左右。

1.4 術后處理：術后前5 d 每日復查血常規(guī)及生化全套，積極糾正貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂，霧化吸入并預防肺部感染及深靜脈血栓形成，同時嚴格控制血壓、血糖等。術后一般12 h后繼續(xù)給予抗凝劑預防下肢深靜脈血栓、抗生素預防感染、消腫等處理，并積極治療基礎內科疾病。對于老年髖部骨折患者肺部感染、深靜脈血栓形成、糖尿病、高血壓、貧血、電解質紊亂等，我們的治療體會是早發(fā)現(xiàn)、早糾正、早治療，如果延誤治療可能會導致不可逆性，或者治療效果較差，甚至危及生命。術后48 h內拔除引流管，并行功能鍛煉。術后1～2 d即開始行雙下肢等長訓練，每天間斷拍背咳痰。循序漸進，依據(jù)骨折穩(wěn)定程度、類型、年齡、骨質疏松等因素實施個體化功能鍛煉方案。術后每月復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，于術后3～6周后開始扶雙拐非負重下地活動，有骨痂生長后則可扶拐下地部分負重活動，直至骨折完全愈合后負重正常活動。若為不穩(wěn)定型骨折或嚴重骨質疏松患者，下地拄拐活動時間可推遲至術后6～8周。

1.5 觀察指標：骨折愈合標準[3]：①髖部無異?；顒?；②無縱向叩擊痛，局部無壓痛；③下肢不扶拐能平地連續(xù)行走3 min或30步；④X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂形成。髖關節(jié)Harris功能評分標準：從功能、疼痛、下肢畸形、髖關節(jié)活動范圍4個方面進行綜合評估，滿分100分(疼痛44分、下肢畸形4分、功能47分、髖關節(jié)活動5分)。得分：90～100分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；<70分，差。[4]

2 結果

通過定期復查發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)髖內翻，但最終骨性愈合，有1例患者出院后腦梗死亡，有5例患者出院后深靜脈血栓形成并肺栓塞，經(jīng)內科積極治療后均治愈?；颊呦碌貢r間8～16周(平均12.5周)。患者愈合時間8～16周(平均12.5周)。Harris評分優(yōu)良率92.5%。全部200例患者均固定愈合未出現(xiàn)骨不連，2例患者出現(xiàn)髖內翻(1.0%)。

表1 老年粗隆間骨折療效觀察[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見多發(fā)病，是老年四肢骨折常見的類型，嚴重影響老年人的生活質量，非手術治療并發(fā)癥多且重，1年內的死亡率高達60%[5]。隨著圍手術期治療水平的提高及內固定技術的進步，目前多數(shù)醫(yī)生主張在患者身體條件允許的情況下采用有效內固定技術治療老年股骨粗隆間骨折，以獲得穩(wěn)定的固定，恢復患者的活動，減少臥床造成的相關并發(fā)癥，改善患者的預后，降低死亡率和病殘率，提高患者的生活質量[6]。手術早期治療是一種較有效、安全、積極的方法。近年來由于設備的發(fā)展及技術的進步，臨床上股骨粗隆間骨折的治療方法和固定材料較多，目前關于老年股骨粗隆間骨折的術式選擇尚無定論?，F(xiàn)有的治療方法包含股骨近端髓內釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)、倒置LISS鋼板固定。相比DHS，鋼板內固定的優(yōu)勢在于鋼板近端擴展部有多枚松質骨螺釘孔，其中至少有兩枚松質骨螺釘固定于股骨頸內，且不要求螺釘穿入至股骨頭骨皮質下或位于股骨頸中軸線上，能有效地防旋轉，具有良好的穩(wěn)定性。對于一些股骨粗隆外側壁不穩(wěn)定的骨折，且伴有嚴重骨質疏松性骨折的患者，特別是髓腔狹小、閉合復位困難的難于用PFNA固定的患者，選用切開間接復位鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折是不錯的選擇，尤其是對于一些基層醫(yī)院、設備較差的醫(yī)院[7]。但鋼板固定是偏心固定，不應過早負重，過早負重易發(fā)生內固定物切出、松動，髖內翻畸形等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)切開間接復位鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折可以實現(xiàn)解剖復位，而且能有效地防旋轉，具有良好的穩(wěn)定性，可以降低術后發(fā)生髖內翻、骨不連的概率，尤其為基層醫(yī)院治療粗隆間骨折提供了可靠、簡單、實用的方法。但復位過程中一定要注意避免刮除骨折斷端周圍血腫，保護周圍軟組織血運，不必復位股骨小轉子，透視機監(jiān)測下用大的C形鉗間接復位頸干角、前傾角，糾正股骨近端旋轉。對于老年髖部骨折患者肺部感染、深靜脈血栓形成、既往合并慢性內科疾病、貧血、電解質紊亂等，我們的治療體會是早發(fā)現(xiàn)、早糾正、早治療，如果延誤治療可能會導致不可逆性，或者治療效果較差，甚至危及生命。出院后告知患者要嚴格按照1、2、3、6、9、12、18個月復查，何時下地負重，具體根據(jù)門診復查情況決定。通過隨訪觀察納入的200例患者，采用髖關節(jié)Harris評分于末次隨訪時評估患者髖關節(jié)功能恢復情況，優(yōu)良率達92.5%，與關長勇等[8-9]報道的優(yōu)良率接近。