熊 英，雍圓圓，李永梅

在女性生殖系統(tǒng)炎性疾病中，女性盆腔結(jié)核屬于特殊類型的生殖系統(tǒng)炎癥，該類人群多數(shù)既往有結(jié)核病史，最常見的發(fā)病器官多由肺部轉(zhuǎn)移至盆腔，致使盆腔部位出現(xiàn)結(jié)核菌繁殖，結(jié)核病灶進(jìn)而影響盆腔相關(guān)臟器功能。結(jié)核病灶根據(jù)在腹腔中的不同發(fā)展階段分為粘連型和滲出型，粘連型主要表現(xiàn)為無腹水，患者腹膜增厚，合并重度盆腹腔粘連，也稱為干性結(jié)核，可見特征性的結(jié)核干酪樣壞死;滲出型主要表現(xiàn)為腹水，腹水呈草黃色清亮液，腹腔臟器表面可見白色粟粒樣結(jié)節(jié)，灰白色，質(zhì)地較軟，同時(shí)合并有粘連形成包裹性積液、盆腔積膿等，也稱為濕性結(jié)核。既往因卡介苗的廣泛應(yīng)用，結(jié)核病發(fā)病率已控制在低水平范圍，近年通過流行病學(xué)的調(diào)查分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，盆腔結(jié)核發(fā)病率有升高趨勢[1]。 盆腔結(jié)核性病灶在既往是臨床上較常見的婦科疾病，因盆腔位置較深，先期病灶及結(jié)核病灶的生長范圍較小，發(fā)病初期患者的癥狀并不明顯，且內(nèi)生殖器官在行普通腹部查體及婦科查體時(shí)，陽性體征不易發(fā)現(xiàn)，與卵巢腫瘤及其他系統(tǒng)腫瘤如胃腸道腫瘤容易混淆[2]，如何進(jìn)行早期診斷尤為重要。為了提升對該病的早期臨床診斷，本文對我院86例經(jīng)手術(shù)診療女性盆腔結(jié)核疾病的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)不同術(shù)式的臨床診斷可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文選取的病例為2007年2月-2017年11月期間寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的86例女性患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)為盆腔包塊，即卵巢腫瘤及炎性包塊均不排除的患者，收入院后，經(jīng)系統(tǒng)檢查后，患者有手術(shù)探查腹腔指征，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理診斷為盆腔結(jié)核。病例資料見表1。

表1 86例盆腔結(jié)核患者臨床資料

1.2 研究方法

1.2.1 分組：根據(jù)手術(shù)探查方式不同，將上述患者分為腹腔鏡手術(shù)組(44例)和剖腹手術(shù)組(42例)，收集2組患者年齡、 CA125水平、病理類型、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間等臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行對比，分析各臨床指標(biāo)的組間差異。

1.2.2 圍手術(shù)期處理：腹腔鏡手術(shù)組術(shù)前3 d 口服氟哌酸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h 禁食禁水，術(shù)中保持較低CO2氣腹壓，注意體溫，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后8 h 流質(zhì)飲食，1 d 后拔除尿管，告知患者下床活動(dòng)。剖腹手術(shù)組應(yīng)用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理流程，術(shù)前1 d 清潔灌腸，并禁食水，手術(shù)中常規(guī)入補(bǔ)液量，術(shù)后待患者排氣后進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后待腹部切口疼痛癥狀緩解后，適當(dāng)下床活動(dòng)。2組手術(shù)操作及手術(shù)過程統(tǒng)一。麻醉方式均為靜脈復(fù)合全麻方式。

1.2.3 手術(shù)探查方式：42例行剖腹探查術(shù)，44例行腹腔鏡探查術(shù)，合并有盆腔粘連的患者31例，術(shù)中可見附件區(qū)及盆腔壁層附著黃色干酪樣壞死組織，質(zhì)地糟脆，術(shù)中清除病灶，行術(shù)中冰凍病檢，可見局部干酪樣壞死組織，考慮結(jié)核病可能性大?；颊咝g(shù)后正式病理明確診斷為盆腔結(jié)核，因結(jié)核病需收治于專科醫(yī)院，遂患者經(jīng)我院初治后轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院行規(guī)范化抗結(jié)核治療。

1.2.4 觀察項(xiàng)目：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)及術(shù)后感染等并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)： ①體溫正常，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類正常。②無腹部消化系統(tǒng)癥狀，大小便正常。③患者一般情況較好。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較：腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組患者在平均年齡、既往手術(shù)次數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者一般資料比較

2.2 治療效果：腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)式切口長度、術(shù)后第二天血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及平均住院天數(shù)等明顯少于開腹手術(shù)組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療效果比較

2.3 并發(fā)癥：腹腔鏡手術(shù)組有2例穿刺口腹壁血管損傷；開腹手術(shù)組有1例感染性休克，5例術(shù)后切口裂開行換藥后二次縫合，2例深靜脈血栓， 1例肺部感染，7例膀胱損傷， 9例腸梗阻。腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組患者在并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 臨床現(xiàn)狀：結(jié)核病好發(fā)于肺臟，可經(jīng)血行傳播等途徑，播散至全身其他臟器，女性盆腔結(jié)核是結(jié)核病灶侵及盆腔所致，病灶生長于女性盆腔內(nèi)生殖器官及盆腔腹膜組織，侵及子宮內(nèi)膜時(shí)，可導(dǎo)致內(nèi)膜結(jié)核。在本文研究病例中，有部分患者既往有結(jié)核病史，尤其是幼年抵抗力較差時(shí)曾感染結(jié)核病， 既往因卡介苗的推廣接種，結(jié)核病曾在人群中大范圍控制。近年來，盆腔結(jié)核全世界每年有 800 萬新發(fā)病例，盆腔結(jié)核的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前該病發(fā)病率為0.1%～0.79%，尤其高發(fā)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，該地區(qū)由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件所限，不能做到早期診斷及治療。本文病例中，部分患者合并有不孕癥而前來就診，也可出現(xiàn)腹膜結(jié)核的全身體征，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部有柔韌感，該類患者多為粘連型結(jié)核病，或部分患者如為滲出型結(jié)核病，會(huì)合并有腹部移動(dòng)性濁音等體征，部分患者為結(jié)核活動(dòng)期，發(fā)病時(shí)多合并腹脹、發(fā)熱及盜汗等癥狀。由于該病發(fā)病的病程較隱匿，大多數(shù)患者結(jié)核病癥狀并不典型，因此很容易與盆腔積膿等炎性疾病和盆腔腫瘤相混淆[3]。盆腔結(jié)核侵及女性內(nèi)生殖系統(tǒng)以輸卵管結(jié)核最為常見，占 85%～95%[4]，致使輸卵管粘連、堵塞、蠕動(dòng)性差，對于不孕癥患者，需排除是否為結(jié)核病所致的輸卵管功能異常所致不孕。

3.2 盆腔結(jié)核診斷進(jìn)展：盆腔結(jié)核病很少為原發(fā)性盆腔感染，多見于繼發(fā)感染，感染源來源于體內(nèi)既往感染過的病灶。近年來所應(yīng)用的結(jié)核病的免疫學(xué)測定方法比例逐漸增高，可快速測定人體的結(jié)核抗體及抗原，如腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核 DNA(TA-DNA)等檢測對結(jié)核的診斷有一定應(yīng)用意義。有文獻(xiàn)報(bào)道 ADA 診斷結(jié)核性腹膜炎敏感性為58.8%， 特異性為 95.4%[5]。本文研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后患者恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于開腹手術(shù)組，在術(shù)中可以同時(shí)清除大部分結(jié)核病灶，利于后續(xù)的規(guī)范性抗結(jié)核治療，如合并有重度粘連型盆腔結(jié)核，選取合適的穿刺口入路，是避免損傷盆腔臟器的關(guān)鍵所在。

3.3 腹腔鏡診治盆腔包塊病灶療效觀察：腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組相比，前者在近期療效方面具有明顯優(yōu)勢，如本次研究中應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行診療的患者，該術(shù)式可明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)后優(yōu)于開腹手術(shù)組。隨著近年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)如單孔腹腔鏡的推廣，以及腔鏡器械的更新?lián)Q代及能量平臺各種電器械的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥較前減少[6-7]。如患者為活動(dòng)期盆腔結(jié)核，應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間以及縮小術(shù)中操作范圍，避免結(jié)核病灶擴(kuò)散，因此，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)適合盆腔結(jié)核的診治。同時(shí)，因?yàn)榕枨唤Y(jié)核易與卵巢惡性腫瘤在早期診斷中混淆，如患者盆腔占位疾病為卵巢惡性腫瘤，較早期別的卵巢惡性腫瘤可在腹腔鏡下行全面分期的卵巢腫瘤根治術(shù)，而晚期的卵巢癌，可行腹腔鏡下活檢術(shù)，部分患者可行輔助化療后的二次減瘤手術(shù)治療。因此對于術(shù)前診斷為盆腔包塊，且是否為結(jié)核病或卵巢癌不能明確，腹腔鏡是首選的探查入路方式。近年來輸卵管結(jié)核導(dǎo)致不孕的患者在不孕癥患者中比例增高，該類患者輸卵管傘端通暢，輸卵管的壁層和黏膜均受到結(jié)核病灶侵襲，導(dǎo)致輸卵管功能異常而影響受孕，因此早期診斷對輸卵管結(jié)核十分重要，積極行腹腔鏡探查，可以對該類患者做到早期發(fā)現(xiàn)及早期積極規(guī)范性抗結(jié)核治療，患者多可恢復(fù)生育功能，部分患者也可盡早行相關(guān)輔助生育技術(shù)治療，提高受孕率及獲得良好妊娠結(jié)局[8]。綜上所述，臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對盆腔結(jié)核的警惕并做出早期診斷，遇到考慮盆腔炎性疾病的患者，需要同時(shí)排除盆腔結(jié)核，以及專科查體提示附件區(qū)包塊合并腹水、腫瘤標(biāo)記物CA125異常的患者，不排除為卵巢癌的患者，應(yīng)同時(shí)考慮有盆腔結(jié)核，腹腔鏡探查術(shù)可以起明確診斷及同時(shí)治療的作用，并利于患者術(shù)后盡早行規(guī)范化的抗結(jié)核治療。因此，腹腔鏡診斷盆腔結(jié)核可以在婦科臨床診療中廣泛應(yīng)用。