馬 釗，馬鴻云，楊威龍

子宮內(nèi)膜因受各型宮腔操作引起的創(chuàng)傷或感染逐漸形成宮腔粘連(IUA)，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)改變、不孕、疼痛、反復(fù)流產(chǎn)及妊娠結(jié)局異常[1]。宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)為IUA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但TCRA患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率高達(dá)62.5%[2]，這使得IUA的治療依舊面臨巨大的困難及挑戰(zhàn)。宮腔支撐球囊是國(guó)內(nèi)外指南[3-4]推薦的預(yù)防再粘連的方法，它通過(guò)物理屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼合，同時(shí)可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機(jī)會(huì)，進(jìn)而降低再粘形成率，常用的球囊有Foley球囊和Cook球囊。目前有眾多機(jī)械屏障治療方法，但宮腔支撐球囊能夠提供更大的面積使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖，其屏障作用更顯著，另球囊嵌頓風(fēng)險(xiǎn)低且取出方便。但Foley球囊不同于Cook球囊的“三角形”設(shè)計(jì)貼合宮腔，可能因過(guò)度壓迫及擴(kuò)張影響宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)，且使用Foley球囊這種管腔較粗的支架是否存在感染的風(fēng)險(xiǎn)尚未進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究。所以本研究觀察和評(píng)估放置宮腔支撐球囊的兩種不同方案對(duì)預(yù)防TCRA術(shù)后短期復(fù)粘的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究將2018年1月-2019年1月收治的40例因中重度宮腔粘連行TCRA的患者隨機(jī)分為A、B組，患者年齡 22～45歲，平均(32.4±4.6)歲。A組20例術(shù)后留置Foley球囊7 d，B組20例術(shù)后留置Cook球囊7 d。

1.2 研究方法：采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)宮腔粘連評(píng)分(AFS)標(biāo)準(zhǔn)及歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)宮腔粘連分級(jí)(ESGE)標(biāo)準(zhǔn)。AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]中，1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連；ESGE分級(jí)中，Ⅰ級(jí)病變?yōu)檩p度粘連，Ⅱ、Ⅲ級(jí)病變?yōu)橹卸日尺B，Ⅳ、Ⅴ級(jí)病變?yōu)橹囟日尺B。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床檢查均無(wú)白帶、內(nèi)分泌功能以及乳腺等異常癥狀； ②通過(guò)宮腔鏡檢查并結(jié)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合確診； ③依據(jù)AFS及ESGE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者粘連程度進(jìn)行分度。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肝腎功能異?；颊?； ②嚴(yán)重高血壓或心臟病等手術(shù)禁忌癥患者； ③不明原因的陰道不規(guī)則出血患者； ④子宮肌瘤直徑3 cm及以上患者；⑤卵巢性、垂體性、下丘腦性閉經(jīng)患者； ⑥子宮內(nèi)膜結(jié)核或子宮動(dòng)脈栓塞所致閉經(jīng)患者； ⑦子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌患者； ⑧孕產(chǎn)期患者； ⑨不能接受本研究或失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 設(shè)備耗材：使用德國(guó)KARL STORZ公司生產(chǎn)的超高清宮腔鏡，以宮腔鏡電切液作為膨?qū)m液，球囊子宮支架為美國(guó)COOKOB /GYN 公司生產(chǎn)的 COOK.J.BUS-253000 型號(hào)硅膠支架，F(xiàn)oley球囊為16號(hào)橡膠球囊導(dǎo)尿管。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備：內(nèi)膜準(zhǔn)備，戊酸雌二醇2 mg po bid×21 d，地屈孕酮 10 mg po bid(后10 d)；維生素C 100 mg po qd+維生素E 100 mg po qd。宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前2～4 h 陰道后穹隆放置400 μg米索前列醇。

1.3.3 麻醉及手術(shù)：患者均于月經(jīng)干凈2～5 d后入院選擇在卵泡早中期行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)治療，其中對(duì)閉經(jīng)患者行性激素檢查，提示在早卵泡期水平入院。所有患者術(shù)前進(jìn)行白帶涂片檢查及宮頸管細(xì)菌培養(yǎng)，均實(shí)施手術(shù)。術(shù)前12 h均使用碘伏消毒陰道及宮頸，手術(shù)操作按照夏恩蘭教授編著的《宮腔鏡學(xué)及圖譜》(第2版)描述的步驟實(shí)施[6]。A組術(shù)畢留置Foley球囊，注4.5 mL生理鹽水充盈球囊，7 d 后取出并行細(xì)菌培養(yǎng)；B組術(shù)畢留置Cook球囊，注4.5 mL生理鹽水充盈球囊，24 h 后排空球囊，并于宮頸外口上0.5 cm處的宮頸管內(nèi)剪除球囊尾端，術(shù)后7 d 取出Cook球囊柄并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；所有患者均于球囊取出后1個(gè)月行宮腔鏡二探。

1.3.4 術(shù)后處理：①戊酸雌二醇2 mg po bid×21 d，地屈孕酮 10 mg po bid(后10 d)；②阿司匹林 100 mg po qd+維生素C 100 mg po qd+維生素E 100 mg po qd。

1.3.5 月經(jīng)量改善評(píng)價(jià)：以患者既往正常月經(jīng)期使用衛(wèi)生巾片數(shù)視為正常月經(jīng)模式并計(jì)為10分；小于10分者視為月經(jīng)減少并計(jì)為基礎(chǔ)值?；颊哂谛g(shù)后3個(gè)月依據(jù)月經(jīng)情況取平均值自行填寫(xiě)評(píng)分表，達(dá)到10分視為顯著改善 (正常)；大于基礎(chǔ)值但小于10分視為改善；未超過(guò)基礎(chǔ)值視為未改善。臨床改善率= (顯著改善+改善)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.6 術(shù)后隨訪：電話及門(mén)診隨訪患者月經(jīng)情況及有無(wú)異常子宮出血、術(shù)中及術(shù)后大出血率 (陰道出血量>500 mL)、有無(wú)感染 (急性腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多)等。取出球囊1個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡二探及經(jīng)陰道彩超。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后月經(jīng)改善情況比較：A、B組治療后月經(jīng)量均有所改善，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.418，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后月經(jīng)改善情況比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后宮腔粘連情況比較：A組術(shù)后無(wú)粘連率25.0%(5/20)，輕度粘連率40.0%(8/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)；B組術(shù)后無(wú)粘連率30.0%(6/20)，輕度粘連率35.0%(7/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)前術(shù)后AFS評(píng)分比較:2組患者治療后AFS評(píng)分均不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 治療前后2組宮腔粘連程度比較[n(%)]

表3 治療前后2組AFS評(píng)分變化情況(分，

2.4 2組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、最大流速及血流阻力指數(shù)比較:2組術(shù)后B超復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度與子宮動(dòng)脈血流最大流速(Vmax)及分流血流阻力指數(shù)(RI)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、最大流速及血流阻力指數(shù)比較

2.5 2組患者術(shù)后延長(zhǎng)放置子宮球囊支架感染性指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況：隨訪A、B組中重度宮腔粘連患者，經(jīng)過(guò)充分告知及護(hù)理指導(dǎo)后，患者均很好地耐受子宮球囊，未出現(xiàn)球囊脫落、陰道異常出血、腹痛、發(fā)熱情況，所有患者術(shù)后取出子宮球囊行細(xì)菌+藥敏培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

3 討論

隨著二胎政策的開(kāi)放，有生育需求的患者逐漸增加，但宮腔粘連嚴(yán)重影響患者的生育能力。對(duì)于輕中度宮腔粘連患者，一次TCRA手術(shù)通常可以獲得理想的宮腔容量及形態(tài)，超過(guò)90%的患者月經(jīng)恢復(fù)正常，但嚴(yán)重粘連的患者復(fù)粘率高達(dá)50%。本研究對(duì)40例宮腔粘連患者行TCRA術(shù)后，A組放置Foley球囊導(dǎo)尿管，B組放置Cook球囊支架，術(shù)后復(fù)查顯示再粘連率接近，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Cook球囊因其特殊形狀，在宮腔鏡二探時(shí)肉眼可見(jiàn)其對(duì)宮角及兩側(cè)輸卵管開(kāi)口的塑形較為明顯，且較Foley球囊更易被患者接受，因?yàn)樗涣裟殷w在宮腔，患者無(wú)任何牽絆，對(duì)生活的影響較小，故TCRA術(shù)后采用Cook球囊屏障預(yù)防宮腔再粘連，有一定應(yīng)用價(jià)值，但患者術(shù)后再粘連發(fā)生率仍較高。究其原因可能與本研究納入對(duì)象有關(guān)，本研究中重度粘連患者占比大，大部分患者可能僅殘存極少量正常內(nèi)膜或內(nèi)膜基底層已嚴(yán)重破壞[8]，這些受到嚴(yán)重破壞的內(nèi)膜可能需要比輕度粘連患者更加長(zhǎng)的時(shí)間等待內(nèi)膜修復(fù)，且雌激素對(duì)其作用效果較差。有研究表明，嚴(yán)重受創(chuàng)內(nèi)膜難以在術(shù)后1周內(nèi)得到有效恢復(fù)[9]，這可能是再粘連率較高的原因之一。因此，本研究A、B組子宮球囊放置1周、再次行宮腔鏡檢查術(shù)的所有患者宮腔粘連程度均不同程度減輕，但B組再粘連率稍高于A組：A組術(shù)后再粘連率25.0%(5/20)，輕度粘連率40.0%(8/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)；B組術(shù)后再粘連率30.0%(6/20)，輕度粘連率35.0%(7/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)，無(wú)一例發(fā)生感染。Lin等[10]發(fā)現(xiàn)，由于球囊是經(jīng)一根管道與外界環(huán)境相通，而將球囊在宮腔內(nèi)留置1周以上可能會(huì)顯著增加感染概率，而本研究中，雖TCRA術(shù)后放置兩種球囊均未造成患者感染，但Cook球囊因可剪除多余管壁，長(zhǎng)時(shí)間留置球囊可能感染率較Foley球囊低。對(duì)TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)留置子宮球囊支架后1個(gè)月與不放置球囊支架進(jìn)行對(duì)比，無(wú)論手術(shù)前還是手術(shù)后宮腔內(nèi)定植菌均未見(jiàn)明顯變化。有研究表明[11]，中重度TCRA患者宮腔放置子宮球囊支架術(shù)后于宮頸外口剪短球囊導(dǎo)管端，在延長(zhǎng)留置球囊支架后不顯著增高患者臨床感染率。由此分析本研究患者在留置子宮球囊支架1周后均未出現(xiàn)感染等相關(guān)癥狀，考慮可能與剪斷球囊尾端有關(guān)，我們?cè)趯m頸外口上0.5 cm處剪斷，避免了球囊尾端裸露于陰道，且剩余的球囊端都隱藏在宮腔及宮頸管中，不影響宮頸黏液栓的形成及其自?xún)舯Ｗo(hù)作用，且術(shù)前12 h 均進(jìn)行陰道及宮頸再消毒預(yù)防感染，但本研究樣本量較少，還需要大量實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證此想法。另有國(guó)外研究提示，大約67%TCRA術(shù)后患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)期在1個(gè)月，另有29%患者內(nèi)膜恢復(fù)期在2個(gè)月內(nèi)，還有約4%患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)才能恢復(fù)[12-15]，且相關(guān)文獻(xiàn)表明子宮內(nèi)膜恢復(fù)的時(shí)間與粘連范圍及程度相關(guān)，粘連范圍小于1 cm2，內(nèi)膜完全恢復(fù)需要1個(gè)月，而廣泛的纖維性或肌性粘連，內(nèi)膜恢復(fù)開(kāi)始于2個(gè)月內(nèi)[16]。由此文獻(xiàn)引發(fā)猜想，在較短的時(shí)間內(nèi)，宮腔放置兩種不同的球囊對(duì)預(yù)防再粘連雖都有效果，但效果均不滿(mǎn)意，故猜想預(yù)防粘連可能與采用何種球囊無(wú)關(guān)，而與放置球囊的時(shí)間有一定關(guān)系。

因行TCRA術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)子宮內(nèi)膜呈損傷后的炎癥改變，而成纖維細(xì)胞需要2～3 d 增殖期以及5～6 d 來(lái)產(chǎn)生膠原纖維。1周后新產(chǎn)生的膠原纖維由活躍逐漸減緩，約1個(gè)月后才會(huì)形成致密粘連，故再粘連形成可能與術(shù)后屏障支撐時(shí)間過(guò)短或不完整有關(guān)。但是Cook的子宮球囊使用說(shuō)明表明，該球囊只能放置在宮腔內(nèi)24 h，其短的支撐時(shí)間并不能阻止新粘連的形成。是否可長(zhǎng)期放置子宮球囊的研究還需進(jìn)一步研究及大量實(shí)驗(yàn)支持，查閱文獻(xiàn)已發(fā)現(xiàn)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究60名行宮腔手術(shù)患者，其中30例術(shù)后放置子宮球囊時(shí)間為30 d，其宮腔內(nèi)細(xì)菌感染率與不放球囊組相比無(wú)顯著性差異[17]。本研究中的40例患者中無(wú)患者發(fā)生細(xì)菌感染，無(wú)感染臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提示在宮頸管內(nèi)剪斷球囊尾端后，長(zhǎng)期留置子宮球囊支架不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

總之,宮腔粘連嚴(yán)重影響患者生殖健康，TCRA術(shù)后再粘連率高，TCRA術(shù)后放置子宮球囊7 d 的模式對(duì)預(yù)防宮腔再粘、塑形宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口及月經(jīng)均有一定作用，放置Cook球囊對(duì)術(shù)后再粘連的改善情況及塑形宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口優(yōu)于Foley球囊，而且通過(guò)簡(jiǎn)單的操作可避免長(zhǎng)期留置帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。