邢光衛(wèi) 徐明杰 張立貴

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨科（鄭州450052）

隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，腦卒中患者逐年增加，多數(shù)患者常遺留一側(cè)肢體偏癱。據(jù)報(bào)道腦卒中后肢體偏癱，骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中偏癱側(cè)髖部骨折發(fā)生率是正常人的4 倍，以偏癱側(cè)股骨頸骨折發(fā)生率較高［1-3］。對(duì)于此類偏癱側(cè)股骨頸骨折值得引起高度重視。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頸骨折的有效方法，也一樣適用于偏癱側(cè)股骨頸骨折患者，然而，假體脫位仍是困擾手術(shù)醫(yī)師的根本問題。隨著人工關(guān)節(jié)置換的逐漸普及，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和假體放置位置等因素引起的假體脫位越來越少，髖關(guān)節(jié)后方軟組織失衡成為假體脫位的重要因素。目前修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方軟組織失衡的方法主要有兩種，一是直接縫合軟組織兩斷端，二是固定軟組織斷端于大轉(zhuǎn)子后緣，這兩種方法目前仍存在爭(zhēng)議，且以往軟組織重建多數(shù)使用各種縫線（不可吸收線、可吸收線或鉚釘尼龍線等）將軟組織斷端縫合［4-7］，由于縫線存在一定的切應(yīng)力，軟組織重建失敗的可能性較大?；诖耍P者采用交叉捆扎外旋肌群腱性部分穿過大轉(zhuǎn)子骨道固定的方法重建外旋肌群，觀察其臨床療效及并發(fā)癥，旨在為偏癱側(cè)Garden Ⅲ、Ⅳ股骨頸骨折患者術(shù)后預(yù)防脫位提供一種新方法?，F(xiàn)將研究情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75 歲偏癱患者；（2）偏癱側(cè)合并Garden Ⅲ、Ⅳ股骨頸骨折；（3）患者知情同意手術(shù)治療；（4）基礎(chǔ)疾病相對(duì)穩(wěn)定，能耐受手術(shù)；（5）傷前生活基本自理，可拄拐或不拄拐活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，不能耐受麻醉或手術(shù)；（2）開放性、陳舊性或病理性骨折；（3）伴有其他部位嚴(yán)重骨折者。按照回顧性研究方法共納入76 例患者，A 組40 例行雙極人工股骨頭置換，交叉捆扎方法重建外旋肌群的腱性部分，B 組36 例同期常規(guī)行雙極人工股骨頭置換。納入研究對(duì)象均經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

A 組男17 例，女23 例；年齡75 ～94 歲，平均（79.5 ± 2.6）歲；骨折按Garden 分型［8］：Ⅲ型16 例，Ⅳ型24 例。腦出血后遺偏癱26 例，腦梗死后遺偏癱14 例。偏癱病史6 個(gè)月～12年，平均（7.5 ±1.5）年；傷側(cè)髖外展肌肌力：Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)8 例。傷前拄拐或不拄拐下生活基本自理。同時(shí)合并有一種內(nèi)科疾病者6 例，兩種疾病的14 例；兩種以上疾患的有20 例。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分［9］5 ～44 分，平均（21±4.7）分。B 組男16 例，女20 例；年齡76～91 歲，平均（80.5 ±2.3）歲；骨折按Garden 分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型20例。腦出血后遺偏癱24 例，腦梗死后遺偏癱12 例。偏癱病史6 個(gè)月～11年，平均（8.1 ± 1.7）年；傷側(cè)髖外展肌肌力：Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)4 例。傷前拄拐或不拄拐下生活基本自理。同時(shí)合并有一種內(nèi)科疾病者6 例，兩種疾病的9例；兩種以上疾患的有21 例。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分6 ～45 分，平均（22 ± 3.6）分。兩組在性別、年齡、骨折分型、術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分、合并癥等方面差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，并對(duì)疼痛等癥狀對(duì)癥處理。詳細(xì)詢問病史、查體、了解既往疾病史，完善頭顱胸部CT、心臟彩超等術(shù)前常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，請(qǐng)相關(guān)科室積極會(huì)診治療。術(shù)前30 min 給予15 g 頭孢呋辛鈉（商品名：賽福欣，聯(lián)邦制藥）預(yù)防感染；皮試陽性者，注射用克林霉素磷酸酯針（商品名：福德）0.6 g，術(shù)前30 min 靜脈滴注。

1.2.2 麻醉方法 全面評(píng)估患者基本情況，選擇合適的麻醉方式，A 組全身麻醉32 例，連續(xù)硬膜外麻醉8 例；B 組全身麻醉26 例，連續(xù)硬膜外麻醉10 例。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組患者均由同一高年資主任醫(yī)師主刀、同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。結(jié)合術(shù)前偏心距大小，術(shù)中調(diào)整偏心距和下肢長(zhǎng)度。

取髖后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、淺筋膜及深筋膜層，鈍性分離臀大肌至合適長(zhǎng)度，分別于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外下方將外旋肌群（梨狀肌和上下孖肌、閉孔內(nèi)肌及股方?。┾g性剝離，分別牽引線縫扎后肌膚方向反折固定于臀大肌上備用，該方法可減少對(duì)髖后方坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)等組織的刺激和牽拉?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。取出股骨頭，清理髖臼周緣軟骨及增生組織，切除圓韌帶殘端。由小到大髓腔銼依次擴(kuò)髓。與股骨髁平面前傾15°置入股骨柄（A 組骨水泥型與生物型假體各25、11 例；B 組骨水泥型與生物型假體各29、7 例）。股骨頭旋轉(zhuǎn)中心根據(jù)術(shù)中大轉(zhuǎn)子的高度而定，依據(jù)患者原股骨頭直徑大小選擇合適的雙動(dòng)股骨頭。

（1）A 組近解剖重建外旋肌群：術(shù)前檢查髖關(guān)節(jié)功能，髖外展時(shí)內(nèi)收肌群明顯緊張者予以部分松解；術(shù)中原位縫合后方關(guān)節(jié)囊，拆除牽引線縫扎的梨狀肌和上下孖肌、閉孔內(nèi)肌，使用1-0 可吸收縫合線分別交叉式捆扎外旋肌群的腱性部分成為2 束（梨狀肌1 束，上下孖肌、閉孔內(nèi)肌為1 束），較粗斯氏針于大粗隆頂點(diǎn)外上、外下方向相隔1 cm處分別打通2 條骨道，將2 束外旋肌群腱性末端引導(dǎo)入2 處骨道后緊密交叉結(jié)扎。加固縫合臀大肌筋膜層及髂脛束。合適雙極頭試模測(cè)試確認(rèn)后，安裝于假體近端，將關(guān)節(jié)復(fù)位。測(cè)試人工關(guān)節(jié)松緊適度合適，雙下肢肢體長(zhǎng)度可，檢查髖關(guān)節(jié)功能良好。見圖1。（2）B 組可吸收線直接后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，加固縫合臀大肌筋膜層及髂脛束。合適雙極頭試模測(cè)試確認(rèn)后，安裝于假體近端，將關(guān)節(jié)復(fù)位。測(cè)試人工關(guān)節(jié)松緊適度合適，雙下肢肢體長(zhǎng)度可，檢查髖關(guān)節(jié)功能良好。

圖1 術(shù)中重建部位及操作示意圖Fig.1 Intraoperative reconstruction site and operation schematic diagram

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素鈣抗凝，下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等，評(píng)估患者基本情況，必要時(shí)糾正白蛋白、輸血治療。術(shù)后第1 天即開始由主管醫(yī)師指導(dǎo)下患者行患肢等速肌力訓(xùn)練加強(qiáng)足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2～3 d 開始髖膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。術(shù)后3～5 d 可使用助步器行走，術(shù)后3～4 周逐步棄拐行走。術(shù)后2 周切口拆線。

1.4 主要觀察指標(biāo) （1）觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間情況，了解圍手術(shù)期基本情況；（2）隨訪觀察術(shù)后1 周和1、6 個(gè)月及1年髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分（髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分為百分制，疼痛44 分，功能47 分，下肢畸形4 分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度5 分，其中總分≥90 分為優(yōu)，89 ～80 分為良，79 ～70 分為尚可，＜70 分為差），了解患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；（3）股骨頭脫位率：術(shù)后及時(shí)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、軸位X 線片，了解假體是否有脫位情況；（4）并發(fā)癥：觀察有無出現(xiàn)肺部或泌尿系感染、深靜脈血栓、傷口感染或愈合不良、血管神經(jīng)損傷、假體周圍骨折及電解質(zhì)紊亂等術(shù)后早期并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；計(jì)量資料以均表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入76 例高齡偏癱側(cè)股骨頸骨折患者，由同一人負(fù)責(zé)隨訪，門診復(fù)診或電話方式全部獲得隨訪，隨訪12 ～30 個(gè)月，平均22 個(gè)月。

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者之間性別、年齡、Garden 骨折分型、術(shù)前髖外展肌力和并存內(nèi)科基礎(chǔ)疾病種類（高血壓病、糖尿病、冠心病、心肌梗死、慢性支氣管炎、帕金森病等）等差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups 例

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下地時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周、1 個(gè)月隨訪時(shí)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分A 組高于B 組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個(gè)月、1年隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組股骨頭脫位率比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，復(fù)查患者髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、軸位X 線片，觀察股骨頭脫位情況。A組脫位0例，B組脫位5例，其中Garden Ⅲ型2例，Garden Ⅳ型3例，脫位率為13.8%。B組髖關(guān)節(jié)早期脫位率顯著高于A 組（χ2=3.902，P＜0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者在術(shù)后肺部或泌尿系感染、深靜脈血栓、傷口感染或愈合不良、血管神經(jīng)損傷、假體周圍骨折及電解質(zhì)紊亂等早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.5 典型病例分析 見圖2、3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes and postoperative hip joint function Harris score between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes and postoperative hip joint function Harris score between the two groups ±s

髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分（分）組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后下地時(shí)間（d）A 組B 組t 值P 值203±10.80 182±1.46 7.036 0.251 99.0±6.0 92.4±5.3 5.188 0.708 4.6±1.0 5.9±1.0-5.555 0.817術(shù)后1 周84.8±3.0 77.0±6.5 6.496 0.001術(shù)后1 個(gè)月86.9±2.5 82.4±4.5 5.270＜0.001術(shù)后6 個(gè)月92.6±2.7 92.0±3.3 0.847 0.100術(shù)后1年94±1.5 93.5±2.0 1.090 0.089

表3 兩組患者早期并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of early complications between the two groups例

圖2 病例術(shù)前和術(shù)后DR片F(xiàn)ig.2 Digital Radiography of patient before and after operation

3 討論

研究證實(shí)，腦卒中后偏癱側(cè)髖部骨折多發(fā)生在中風(fēng)后5年內(nèi)，可見于右側(cè)或左側(cè)偏癱肢體。這可能是由于腦卒中后患側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及反射系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，更傾向于在患側(cè)跌倒，而偏癱側(cè)肢體因廢用性骨質(zhì)疏松癥而更容易發(fā)生股骨頸骨折［10-12］。對(duì)偏癱合并Garden Ⅲ、Ⅳ股骨頸骨折患者來說，目前國內(nèi)外學(xué)者已將手術(shù)治療行人工髖關(guān)節(jié)置換作為首選方法，其具有手術(shù)時(shí)間短、易于操作，縮短下床時(shí)間、減少臥床并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［13-16］。然而，偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌力嚴(yán)重不足，加之髖周肌肉攣縮，軟組織不平衡問題成為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨頭脫位的重要因素，即Dorr 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位類型的Ⅱ型——軟組織失衡性脫位［17］。近年來，不少學(xué)者嘗試THA 術(shù)中重建髖關(guān)節(jié)后方軟組織、解決軟組織平衡問題的技術(shù)。BROWNE 等［18］回顧性研究178 例髖關(guān)節(jié)將關(guān)節(jié)囊和外旋肌群組成的組織瓣縫合于臀小肌后緣及和其前上方關(guān)節(jié)囊上，該方法可以掩蓋死腔，維持后方軟組織平衡，減少假體脫位的發(fā)生。吳偉等［19］研究216 例行人工股骨頭置換術(shù)后假體脫位的原因發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)中縫線常規(guī)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、重建外旋肌群，但術(shù)前合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，術(shù)后脫位發(fā)生率仍高達(dá)12.1%。這些學(xué)者采用不同方法縫合關(guān)節(jié)囊或外旋肌群來進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后方軟組織的重建，術(shù)后患者早期下床活動(dòng)時(shí)可能因?yàn)榭p線的切割應(yīng)力而導(dǎo)致縫線松動(dòng)、重建失敗。

圖3 病例術(shù)前和術(shù)后DR 片F(xiàn)ig.3 Digital Radiography of patient before and after operation

此次研究中對(duì)高齡偏癱側(cè)股骨頸骨折患者通過髖周軟組織不同重建方法進(jìn)行了對(duì)比。A 組術(shù)中將外旋肌群的腱性部分交叉捆扎成束，大轉(zhuǎn)子鉆孔固定的方法較B 組常規(guī)縫合外旋肌群，有效減少股骨頭脫位的發(fā)生（其中A 組無一例發(fā)生，B 組發(fā)生5 例股骨頭脫位，見圖3C、D），而兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后下地時(shí)間無明顯差異。究其原因主要是術(shù)中將外旋肌群的腱性部分分成2 部分，交叉捆扎成束，可以增加縫線與肌肉腱性部分的接觸面積，減輕因縫線的切割應(yīng)力導(dǎo)致的重建的縫線松動(dòng)、失敗，見圖1。從解剖特點(diǎn)上看，捆扎后2 束肌腱分別經(jīng)大轉(zhuǎn)子的外上、外下方向相隔1 cm 穿過骨道結(jié)扎固定，近似解剖位置，減少THA 術(shù)后的關(guān)節(jié)死腔，減少關(guān)節(jié)腔的積血積液。A 組優(yōu)于B 組進(jìn)行“軟組織平衡術(shù)”的最大優(yōu)勢(shì)是適時(shí)內(nèi)收肌的松解，髖關(guān)節(jié)后方外旋肌群的堅(jiān)固重建，維持了偏癱側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)的軟組織平衡，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，A、B 兩組患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，A 組患者術(shù)后1周、1個(gè)月隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于B組，術(shù)后6 個(gè)月、1年隨訪時(shí)兩組患者生存質(zhì)量都有所提高，Harris 評(píng)分無明顯差異。主要因?yàn)樵谟隗y關(guān)節(jié)外旋肌群堅(jiān)固重建后患者早期進(jìn)行功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好；而一旦后方軟組織粘連后，基本彌補(bǔ)了髖關(guān)節(jié)后方軟組織失衡，維持了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，無論何種髖周軟組織重建方式髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)都較好。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者在術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素鈣抗凝，下肢靜脈泵的應(yīng)用預(yù)防下肢深靜脈血栓情況下，兩組在術(shù)后隨訪中肺部或泌尿系感染、深靜脈血栓、傷口感染或愈合不良、血管神經(jīng)損傷、假體周圍骨折及電解質(zhì)紊亂等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生方面并無明顯差異。強(qiáng)華等［20］通過對(duì)25 例行雙極股骨頭置換手術(shù)治療偏癱側(cè)股骨頸骨折的患者分析認(rèn)為，術(shù)中將切斷的短外旋肌群固定于大轉(zhuǎn)子后側(cè)，患者術(shù)后的日常生活能力明顯提高，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，通過雙極人工股骨頭置換治療高齡偏癱側(cè)股骨頸骨折的髖周不同軟組織重建方法中，術(shù)中采用交叉捆扎方法重建外旋肌群腱性部分的技術(shù)，可堅(jiān)固重建髖關(guān)節(jié)后方外旋肌群，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)一步減少股骨頭脫位的發(fā)生率，改善術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能，是一種可供借鑒的方法。此次研究也有一些不足之處，首先，選擇臨床上應(yīng)用較為廣泛的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）系統(tǒng)來評(píng)價(jià)兩組手術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［21］。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、髖部畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合計(jì)分，實(shí)行總分制并不能反映髖關(guān)節(jié)在這些方面的改善情況，此外，部分評(píng)估情況可能與實(shí)際情況有一定的偏差。其次，本文結(jié)合術(shù)前偏心距大小，術(shù)中適時(shí)調(diào)整偏心距和下肢長(zhǎng)度，雖由同一高年資主任醫(yī)師主刀、同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，但也可能由于主觀因素對(duì)A、B 兩組統(tǒng)計(jì)和分析的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。最后，本文納入研究對(duì)象樣本量較小，未將骨水泥型與生物型股骨頭置換進(jìn)行分別比較，研究結(jié)果仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。