王嬈 諸寅 趙睿 楊卓 王麗華 楊昀 張珍珍

北京積水潭醫(yī)院肌電圖室（北京100035）

原發(fā)性周圍神經狹窄是指在無明顯外在卡壓存在的前提下，周圍神經主干與分支發(fā)生的環(huán)周狹窄，多見于橈神經、正中神經、腋神經［1-3］。原發(fā)性周圍神經狹窄的病因目前尚不明確，可能與病毒感染、炎癥反應、過敏與遺傳等多種因素有關，但該疾病具有特征性的形態(tài)學改變，主要表現(xiàn)為周圍神經一處或多處變細變窄，嚴重者出現(xiàn)沙漏樣改變［4］。目前采用高頻超聲能通過圖像變化情況對周圍神經狹窄情況做出直觀判斷，但無法判斷狹窄對運動與感覺功能的影響及其范圍［5］。肌電圖檢查包括針極肌電圖與神經傳導速度檢測等，是一種功能性檢查，能夠確定失神經肌肉的準確分布情況，反映神經損傷的部位及其損傷程度?？梢詾闃锷窠洆p傷提供定位、定性依據(jù)，并且有助于醫(yī)生選擇合適的手術術式，以及判斷患者的預后［6-7］。本研究對原發(fā)性橈神經沙漏樣狹窄患者開展針極肌電圖和神經傳導速度檢測，對比分析了肌電圖檢查結果與術中檢查結果的一致性，從而評估肌電圖對橈神經沙漏樣狹窄的診斷價值和預后預測價值。本研究結果能夠為針極肌電圖和神經傳導速度檢測在原發(fā)性橈神經沙漏樣狹窄中的臨床應用提供理論依據(jù)，對臨床工作具有重要的指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2013年1月至2016年12月至北京積水潭醫(yī)院接受手術治療的原發(fā)性橈神經沙漏樣狹窄患者30 例。其中男25 例，女5例，平均年齡（44.7±4.8）歲，病程1 ～24個月。所有患者均為單側受累，其中左側23 例，右側7 例。所有患者均有上臂明顯脹痛后出現(xiàn)橈神經支配區(qū)感覺或運動障礙的癥狀，11 例患者發(fā)病前曾有感冒發(fā)熱病史，5 例患者有患側提搬重物史。所有患者均無明顯外傷史。

1.2 肌電圖檢測 所有患者手術前均常規(guī)行肌電圖檢測（Keypoint 四通道肌電誘發(fā)電位儀，丹麥），檢測時保持室溫25 ℃。同心圓針電極刺入肱三頭肌、肱橈肌和橈側腕短伸肌、指總伸肌、拇長伸肌等橈神經支配肌。主要檢查肌肉是否有纖顫電位等異常自發(fā)電位，觀察并記錄肌肉輕收縮時運動單位電位（motor unit action potential，MUAP）的形態(tài)，以及運動神經動作電位（compound muscle action potential，CMAP）。神經傳導檢測采用表面電極檢測感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）和運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。

神經損傷程度評價標準［8-9］：（1）Ⅰ型為完全損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌有大量自發(fā)電位表現(xiàn)，前臂橈神經支配肌動作電位不能引出，橈淺神經SCV 缺失，無誘發(fā)電位；（2）Ⅱ型為嚴重損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌有自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，肱橈肌正常，前臂橈神經支配肌少量動作電位，電刺激有誘發(fā)電位，橈淺神經SCV 減慢；（3）Ⅲ型為輕度損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌有少量自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，前臂橈神經支配肌MCV 減慢，潛伏期延長，波幅降低，橈淺神經SCV 可正常；（4）Ⅳ型為基本正常：前臂橈神經支配肌無自發(fā)電位表現(xiàn)，電刺激能見對應誘發(fā)電位，MCV 與SCV 無減慢，波幅正常。

1.3 超聲檢測 患者取側臥位，保持肩關節(jié)前屈135°，前臂中立位。超聲探頭（EPIQ5 型B 型超聲儀，PHILIPS，探頭頻率5～12 MHz）沿橈神經走行，即自上臂臂叢神經后束起始部至前臂對橈神經進行全程掃描，觀察神經結構及回聲變化，記錄發(fā)生改變的部位和數(shù)量［10］。

根據(jù)超聲顯示的神經形態(tài)與回聲特點，損傷程度評價標準：（1）Ⅰ型：神經連續(xù)性存在，長段均勻性增粗，回聲減低，未見明顯縮窄或壓跡；（2）Ⅱ型：神經外膜連續(xù)性存在，神經上見一處或多處局限性縮窄，縮窄兩端腫脹呈沙漏狀，回聲減低。

1.4 手術方法 所有患者接受橈神經松解術。取前臂外側入路，從肱橈肌和肱肌之間暴露橈神經，切開外膜，探查橈神經狹窄部位。隨之松解神經外膜，將神經扭轉回原位，外面包裹神經鞘管。術后石膏制動，1 個月后行功能鍛煉，3 個月后隨訪。

術中損傷程度評價標準［8，11］：（1）Ⅰ型：出現(xiàn)1 處狹窄；（2）Ⅱ型：出現(xiàn)2 處狹窄；（3）Ⅲ型：出現(xiàn)2 處以上狹窄。

3 個月時隨訪對上肢功能恢復情況進行評估，評估標準為：（1）優(yōu)：痛覺和觸覺均恢復，能進行獨立或協(xié)同的所有運動；（2）良：痛覺和觸覺均恢復，所支配的重要肌群均可抗阻力收縮；（3）可：部分淺感覺和觸覺恢復，近遠端肌肉均有收縮；（4）差：深感覺恢復，近端肌肉收縮。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差表示，分類變量采用頻數(shù)（頻率）表示。采用加權Kappa法對肌電圖、超聲與術中評估結果進行一致性分析。采用方差分析比較多組變量之間的差異性，兩組之間的進一步比較用LSD 法。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 針極肌電圖與神經傳導速度檢測結果 根據(jù)針極肌電圖與神經傳導速度檢測結果，神經損傷嚴重程度如下：Ⅰ型為完全損傷，共2 例；Ⅱ型為嚴重損傷，共24 例；Ⅲ型為輕度損傷，共3 例；Ⅳ型為基本正常，僅有1 例（表1）。

神經損傷程度評價標準：（1）Ⅰ型為完全損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌有大量自發(fā)電位表現(xiàn)，前臂橈神經支配肌動作電位不能引出，橈淺神經SCV 缺失，無誘發(fā)電位；（2）Ⅱ型為嚴重損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌有自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，肱橈肌正常，前臂橈神經支配肌少量動作電位，電刺激有誘發(fā)電位，橈淺神經SCV 減慢；（3）Ⅲ型為輕度損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側腕伸肌有少量自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，前臂橈神經支配肌MCV 減慢，潛伏期延長，波幅降低，橈淺神經SCV 可正常；（4）Ⅳ型為基本正常：前臂橈神經支配肌無自發(fā)電位表現(xiàn)，電刺激能見對應誘發(fā)電位，MCV 與SCV 無減慢，波幅正常。

表1 肌電圖與神經傳導檢測結果Tab.1 EMG and nerve conduction test results ±s

表1 肌電圖與神經傳導檢測結果Tab.1 EMG and nerve conduction test results ±s

類別針極肌電圖Ⅰ型（n=2）Ⅱ型（n=24）Ⅲ型（n=3）Ⅳ型（n=1）正尖波陰性陽性陽性陰性纖顫波陰性陽性陽性陰性MUAP無減少顯著減少減少至少量CMAP正常減慢顯著減慢無神經傳導檢測MCV（m/s）59.62±9.35 47.10±5.04 41.45±4.72 39.10±6.54 SCV（m/s）54.67±4.21 47.06±5.52 40.51±4.32 33.06±4.12

2.2 不同方法評價損傷程度結果對比 超聲評價損傷程度結果：3 例患者屬于Ⅰ型，27 例患者屬于Ⅱ型。

手術中可見患者神經水腫增粗，切開外膜后見神經束順時針扭轉，扭轉部位明顯狹窄呈沙漏樣改變。手術評價損傷程度結果：4 例患者屬于Ⅰ型，24 例患者屬于Ⅱ型，2 例患者屬于Ⅲ型。不同方法對橈神經損傷程度評價結果見表2。

表2 不同方法對橈神經損傷程度評價結果Tab.2 Evaluation results of different methods for the degree of sacral nerve injury（n=30） 例

2.3 檢查方法一致性比較 采用加權Kappa 法對不同檢查方法評價結果進行一致性檢驗，以術中探查結果為金標準，肌電圖與手術間Kappa=0.790（95%CI：0.648 ～0.899），超聲與手術間Kappa=0.813（95%CI：0.662 ～0.0.931）。說明肌電圖或超聲檢查均與手術診斷結果一致性強（表3）。

表3 不同檢查方法與手術診斷結果一致性比較Tab.3 Comparison of consistency between different examination methods and surgical diagnosis results

2.4 神經傳導速度與患者預后之間的關系 隨訪3 個月時，患者的預后情況包括13 例患者為優(yōu)，11例患者為良，6 例患者為可。根據(jù)不同恢復情況將患者分為3組，比較各項指標之間的差異性，結果顯示預后為優(yōu)的患者初始MCV 為（50.05±4.76）m/s，SCV 為（51.07 ± 5.21）m/s，均顯著高于預后為可的患者（P＜0.05）；預后為良的患者SCV 為（43.28 ±3.06）m/s，顯著高于預后為可的患者（P＜0.05）。不同預后患者初始神經傳導速度比較結果見圖1。

圖1 不同預后患者初始神經傳導速度比較結果Fig.1 Comparison of initial nerve conduction velocity in patients with different prognosis

3 討 論

周圍神經沙漏樣狹窄是導致自發(fā)性神經麻痹的常見病因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性狹窄的原因常常是鄰近結構壓迫，原發(fā)性狹窄的病因目前還不明，常發(fā)生于鄰近肘關節(jié)的神經，例如橈神經［12-13］。臨床表現(xiàn)一般是在無明顯外傷史的情況下，出現(xiàn)局部劇烈疼痛，伴有受累神經的功能損害。該臨床表現(xiàn)與神經卡壓或神經炎癥狀相近，因此常常需要結合輔助檢查來幫助診斷周圍神經沙漏樣狹窄［14-15］。

肌電圖主要為功能性檢查，無法直觀顯示神經形態(tài)學改變，對病變的具體部位定位不夠精確，因此在臨床上的應用受到一定限制。對于橈神經沙漏樣狹窄等以形態(tài)學改變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，目前臨床上多采用超聲進行診斷；然而超聲難以明確因神經狹窄引起的運動與感覺功能喪失，因此在指導手術術式選擇以及預后預測方面存在局限性［16-17］。本研究以橈神經沙漏樣狹窄患者為研究對象，采用加權Kappa 法比較肌電圖或超聲診斷與術中探查之間的一致性，結果顯示肌電圖與手術間Kappa=0.790（95%CI：0.648 ～0.899），超聲與手術間Kappa=0.813（95%CI：0.662 ～0.0.931），可見兩者均與術中探查結果具有較強的一致性，并且超聲檢查與術中探查之間的一致性稍強于肌電圖。肌電圖無法提供形態(tài)學圖像，但可通過觀察失神經電位、MUAP、CMAP 形態(tài)與幅度，比較MCV 與SCV 傳導速度，明確有無神經損傷以及神經損傷的部位［18-19］，對于神經狹窄等結構方面的改變仍然具有較高的診斷價值。

本研究對患者術后恢復情況進行了隨訪，共有13 例患者為優(yōu)，11 例患者為良，6 例患者為可。進一步分析不同恢復情況患者之間各項指標的差異性，結果顯示預后為優(yōu)的患者初始MCV 為（50.05 ± 4.76）m/s，SCV 為（51.07 ± 5.21）m/s，均顯著高于預后為可的患者；預后為良的患者SCV 為（43.28 ± 3.06）m/s，顯著高于預后為可的患者。這也反映出術前肌電圖檢查MCV 和SCV 較高的患者，手術預后較佳。MCV 和SCV 異常表現(xiàn)主要反映了髓鞘損傷［20-21］，可對周圍神經疾病的病因做出鑒別診斷，其異常表現(xiàn)主要體現(xiàn)為速度減慢以及幅度降低；因此，這也可以解釋MCV 與SCV 初始水平較高，患者的術后預后更佳。

本研究存在一定的缺陷，如肌電圖很難發(fā)現(xiàn)神經早期病變異常，容易漏診。因此本研究納入的患者病情嚴重程度偏重，可能存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，本研究以橈神經沙漏樣狹窄患者為研究對象，對比了肌電圖與手術金標準診斷結果的一致性，并分析不同預后患者的肌電圖MCV與SCV 指標的差異性。筆者得出肌電圖能夠準確診斷橈神經沙漏樣狹窄，與術中探查具有強一致性。此外，MCV 與SCV 初始高水平，提示患者的術后預后良好。因此，針極肌電圖聯(lián)合神經傳導速度檢測可為臨床手術方案制定提供依據(jù)，在診斷周圍神經損傷以及預測術后患者的預后方面具有重要的臨床應用價值。