劉超 趙亞娟 孫玉琦 盧吉燦 劉陽

廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科（廣州510620）

塵肺是世界范圍內(nèi)都存在的嚴重職業(yè)性肺病和致殘性疾?。?］，在近20年內(nèi)有發(fā)病率上升的趨勢［2］。全肺灌洗術(shù)作為一種塵肺治療手段，1986年即在國內(nèi)開展，并積累了豐富的實驗研究和臨床治療工作經(jīng)驗［3］。致病粉塵可導致肺纖維化和肺氣腫等［4］，全肺灌洗可沖洗出滯留于呼吸道的痰液和分泌物，短期內(nèi)有明顯改善臨床癥狀的效果，同時仍沉積于呼吸道和肺泡中的少量粉塵及由于粉塵刺激所生成的與纖維化有關(guān)的細胞因子也可隨之排出。塵肺是以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，患者術(shù)中氣道管理措施異常于臨床非塵肺疾病的肺部手術(shù)患者。筆者早期研究表明［5］：塵肺全肺大容量灌洗患者術(shù)中存在低氧、氣道壓升高、灌洗液殘留等問題。故本研究通過調(diào)整灌洗手術(shù)操作方案，研究改良操作方法對塵肺全肺大容量肺灌洗（whole-lung lavage，WLL）患者手術(shù)中相關(guān)參數(shù)的影響，驗證改良操作方法的安全性、有效性，為臨床工作積累經(jīng)驗并提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過我院倫理委員會審批（倫理號：2016022）。選擇我院2017年7月至2019年7月全身麻醉下電焊工塵肺全肺WLL 手術(shù)患者40 例（均非雙肺同期肺灌洗術(shù)）。診斷標準符合《塵肺病治療中國專家共識》［3］，全肺灌洗病例納入標準：全部病例的年齡均≤65 歲，無并發(fā)活動性肺結(jié)核、肺部感染、肺大皰、心臟病或其他實質(zhì)性疾??；肺功能檢查：通氣功能基本正常或輕度減退，無肺氣腫或僅有輕度肺氣腫的各期塵肺患者，符合WLL 的條件［6］。手術(shù)共計80 次。患者均為男性塵肺Ⅰ期患者。排除標準：氣管和（或）支氣管畸形、胸膜下直徑＞2 cm 肺大泡、合并肺結(jié)核、肺部感染、凝血功能障礙及其他重要臟器疾??；肺功能檢查具備肺活量、最大通氣量達到預計值70%；峰值呼氣流速、1 s 用力呼氣容積占預計值達到70%；PaO2＞70 mmHg。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉誘導監(jiān)護 所有患者均于麻醉前12 h 禁食禁飲。全部患者入室后開放上肢靜脈。患者常規(guī)監(jiān)測心電圖、心律、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)。0.3 g 多索茶堿溶于100 mL 生理鹽水靜脈滴注；經(jīng)口腔吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑3 次；靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，總量不超過1 mg；靜脈注射地塞米松10 mg，咪達唑侖0.04 mg/kg 作為術(shù)前用藥。靜脈麻醉誘導：丙泊酚1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，導管選擇39Fr 左側(cè)雙腔氣管導管（DLT：Robertshaw 型），導管氣囊處均勻涂抹5%利多卡因乳膏，插管成功后，應用聽診法及纖維支氣管鏡檢查定位并用水杯密封試驗法（氣道峰壓≤40 cmH2O）完成氣道密閉性驗證后，多功能麻醉機（Drager zeus）機械通氣控制呼吸，設(shè)定潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率18 次/min，吸呼比1∶1.5?；颊呔袠飫用}穿刺測量血壓（益心達DPT-248 型動脈測壓傳感器、SPACELABS Ultraview SL2700 型監(jiān)護儀）；右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，用于補液和監(jiān)控CVP。應用麻醉呼吸機呼吸動力學監(jiān)測模塊，監(jiān)測潮氣量（VT）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）。待麻醉平穩(wěn)后，非灌洗肺單肺純氧通氣10 min，SPO2＞95%，開始WLL。

1.3 麻醉維持及灌洗程序 麻醉維持方案以靜脈泵入丙泊酚4 ～8 mg/（kg·h）、右美托咪定0.5 μg/（kg·h）、順阿曲庫銨0.05 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5 μg/（kg·h）恒速輸注。維持BIS 值于50±5，配合靜脈注射丙泊酚、順阿曲庫銨、瑞芬太尼、血管活性藥物，維持麻醉深度和血流動力學平穩(wěn)。

灌洗手術(shù)操作：灌洗液為37℃生理鹽水，灌洗液懸掛高度距腋中線垂直距離60 cm，每次灌洗液量均為1 000 mL。

A 組患者處理方案：采用每次灌注1 000 mL灌洗液，灌洗液灌注后即先負壓吸引約500 mL后，實施單肺通氣5 次，對灌洗肺進行“沖洗”并再次負壓吸引至灌洗液呈滴狀流出后，完成一次灌洗操作。之后進行第二次灌洗操作程序。如此循環(huán)，直到灌洗液變清亮。

C 組患者處理方案：應用傳統(tǒng)全肺灌洗操作方法即每次灌注灌洗液1 000 mL，灌洗液灌注后負壓吸引至灌洗液呈滴狀流出后，重復多次該操作。并于灌洗第3、6、9、12 次進行機械正壓通氣并負壓吸引灌洗液，直到灌洗液清亮。

兩組患者均要求當SPO2≤90%時，需要手控呼吸機，配合灌洗液的吸出并實施單肺和（或）雙肺通氣（SPO2≤80%）。

全部患者在灌洗手術(shù)結(jié)束后，灌洗側(cè)肺氣管導管內(nèi)應用特布他林、負壓吸引殘液、PEEP =6 cm H2O 綜合處理方案［6］。每組患者均保證負壓吸引不再出現(xiàn)殘液吸出后，灌洗側(cè)肺繼續(xù)實施PEEP = 6 cm H2O 單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）20 min，然后恢復雙肺通氣40 min。之后全部患者停止麻醉維持方案，進入麻醉復蘇程序。待患者清醒并達到拔管指征時，拔除雙腔氣管導管。

1.4 觀察指標 記錄患者灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)（t）、灌洗手術(shù)操作時間（T）、手動輔助通氣提升SPO2操作（M）、雙肺通氣次數(shù)（DLV）、最低血氧飽和度（SPO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、血氣分析指標、殘液量、術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24 小時動脈血氣分析參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析，全部計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)各時點采用重復測量方差分析，組間比較采用方差分析或t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較 本研究搜集的患者全部為男性，40 例，均為電焊工塵肺Ⅰ期患者，實施非同期單肺大容量WLL，手術(shù)共計80 次。兩組患者均完成手術(shù)，無退出病例。患者年齡、體質(zhì)量、身高比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general conditions ±s

表1 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general conditions ±s

組別A 組C 組P 值例數(shù)20 20年齡（歲）41.5±6.2 43.1±7.1 0.02體質(zhì)量（kg）61.4±14.3 63.0±16.5＜0.01身高（cm）168.2±22.9 165.7±30.4＜0.01

2.2 兩組灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)、灌洗手術(shù)操作時間、手動輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)、雙肺通氣次數(shù)、最低血氧飽和度參數(shù)比較 A 組灌洗次數(shù)、灌洗手術(shù)操作時間、手動輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)、雙肺通氣次數(shù)、最低血氧飽和度均比B組減少或降低，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)（t）、灌洗手術(shù)操作時間（T）、手動輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)（M）、雙肺通氣次數(shù)（DLV）、最低血氧飽和度（SPO2 min）參數(shù)比較Tab.2 Comparison of times of WLL（t），time of the duration（T），times of manual operation to improve SPO2（M），Double-lung ventilation（DLV），SPO2 min ±s

表2 兩組灌洗液變清亮的灌洗次數(shù)（t）、灌洗手術(shù)操作時間（T）、手動輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)（M）、雙肺通氣次數(shù)（DLV）、最低血氧飽和度（SPO2 min）參數(shù)比較Tab.2 Comparison of times of WLL（t），time of the duration（T），times of manual operation to improve SPO2（M），Double-lung ventilation（DLV），SPO2 min ±s

注：a，A 組與C 組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（t 檢驗）

組別A組C組P值t（次）9.4±3.3a 11.6±3.1＜0.01 T（min）71.5±22.8 79.7±33.5＜0.01 M（次）9.8±1.9a 119.4±6.4＜0.01 DLV（次）4.8±1.4a 8.9±3.7＜0.01 SPO2 min（%）91.4±24.9a 86.8±17.2 0.03

2.3 兩組患者不同時間點Ppeak、Pplat 比較 兩組患者Ppeak、Pplat 兩個參數(shù)在術(shù)前（t1）、灌洗結(jié)束（t2）、拔管前（t3）組內(nèi)、組間比較情況見表3。

表3 兩組患者Ppeak、Pplat 兩個參數(shù)在術(shù)前（t1）、灌洗結(jié)束（t2）、拔管前（t3）組內(nèi)、組間比較情況Tab.3 Comparison of Ppeak，Pplatat different time-point during the operation ±s，cmH2O

表3 兩組患者Ppeak、Pplat 兩個參數(shù)在術(shù)前（t1）、灌洗結(jié)束（t2）、拔管前（t3）組內(nèi)、組間比較情況Tab.3 Comparison of Ppeak，Pplatat different time-point during the operation ±s，cmH2O

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05；與灌洗結(jié)束時點組內(nèi)比較，#P＜0.05（重復測量的單因素方差分析）；與C 組間比較，aP＜0.05（t 檢驗）

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2.4 兩組患者氣管拔管前動脈血氣分析參數(shù)比較 A 組PaO2顯著高于C 組（P＜0.05），而PaCO2顯著低于C 組（P＜0.01），兩組pH、HCO3-差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.5 兩組患者的殘液量，術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24小時動脈血氣分析PaO2、PaCO2比較 兩組除PaCO2差異無統(tǒng)計學意義外，其他指標組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者氣管拔管前動脈血氣分析參數(shù)比較Tab.4 Comparison of some parameters ofarterial blood gas analysisbefore extubation

表5 兩組患者的殘液量，術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24 小時動脈血氣分析PaO2、PaCO2比較Tab.5 Comparison of amount of residue of NS，amount of sputum after WLL，PaO2 and PaCO2 at the 24thpostoperation ±s

表5 兩組患者的殘液量，術(shù)后咳痰量、術(shù)后第24 小時動脈血氣分析PaO2、PaCO2比較Tab.5 Comparison of amount of residue of NS，amount of sputum after WLL，PaO2 and PaCO2 at the 24thpostoperation ±s

注：與C 組比較，aP＜0.05

組別A組C組P值殘液量（mL）581.4±159.8 699.5±218.4＜0.01術(shù)后咳嗽咳痰量（g）335.4±62.1a 410.2±89.7＜0.01 PaO2（mmHg）88.1±19.6a 78.9±16.1 0.02 PaCO2（mmHg）40.9±9.2 41.6±10.1 0.08

3 討論

文獻［7］報道：長時間單肺通氣，可以引起肺充血等炎癥反應，并可因機械通氣過度導致肺泡過度膨脹而引起氣壓傷，尤其是潮氣量比較大的時候，被稱為機械通氣肺損傷甚至誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。而降低潮氣量，可能給外科手術(shù)患者帶來一定的益處。文獻［8］表明：限制性通氣疾患或有特殊要求需行單肺通氣患者接受全身麻醉時，需要進行低潮氣量（5 ～7 mL/kg）通氣，以防止通氣性肺損傷。肺損傷程度與單肺通氣時間成正比，單肺通氣肺損傷比雙肺通氣時嚴重［9］。所以通過本研究方案，即降低潮氣量（6 mL/kg），I∶E=1∶1.5，呼吸頻率18 次/min，同時通過靜脈應用多索茶堿、吸入沙丁胺醇氣霧劑、灌洗側(cè)肺氣管導管內(nèi)應用特布他林、負壓吸引殘液、PEEP =6 cmH2O 呼氣末正壓通氣模式的綜合處理方案。手術(shù)過程中限定氣道峰壓最高值為40 cmH2O，也是防止肺泡過度膨脹、肺泡上皮損傷、肺毛細血管通透性增加的措施，并有助于改善患者單肺通氣術(shù)中動脈血氧情況［10］。在兩組灌洗操作時間相近的情況下，A 組能夠減少手動輔助提升SpO2和DLV 次數(shù)，同時保持較穩(wěn)定且相較C 組較高水平的、安全范圍內(nèi)的血氧飽和度水平。雖然A 組灌洗次數(shù)明顯少于對照組，但由于A 組每次灌注灌洗液后均對灌洗側(cè)肺進行“沖洗”并負壓吸引，能夠起到較快速達到肺灌洗目的。但相對每次操作耗時較多，故與傳統(tǒng)方法相比，并未減少WLL 灌洗時間。

由于塵肺病是以肺組織彌漫性纖維化為特點的呼吸系統(tǒng)疾［11］。疾病本身可以引起肺泡通氣性和氧氣交換能力下降。由于手術(shù)必須進行單肺通氣，所以手術(shù)過程中極易出現(xiàn)低氧血癥的情況。為了應對這一并發(fā)癥，通常采取增加潮氣量和通氣頻率進行解決，然而這對本身已經(jīng)病變的肺臟更容易產(chǎn)生肺損傷。通過本研究表明，改良后的手術(shù)方案，由于摒棄在灌洗過程中的第3、6、9 等次進行灌洗側(cè)肺通氣，而改用每次灌洗液部分排出后即進行單肺通氣，可以盡量避免手動操作引起潮氣量過量、氣道壓過高可能；降低手動操作引起肺內(nèi)分流的發(fā)生，并可以在每次灌洗后進行對各級支氣管、肺泡的“沖洗”，有利于增加功能殘氣量，提高供氧和氧合作用，有利于提高灌洗效率，達到灌洗目的。灌洗液作為異物可引起支氣管痙攣并導致嚴重的肺順應性下降，通氣阻力增加，氣道峰壓明顯升高［5］。由結(jié)果可以看出，在灌洗過程中，后一時點相較前一時點組內(nèi)比較均有顯著差異。說明灌洗液是氣道阻力增加的主要刺激物質(zhì)。作為異物，且本身體積受壓后不減少，可使氣道產(chǎn)生痙攣等可能。所以灌洗后盡量減少灌洗液殘液是降低氣道阻力的首選策略。及時清除灌洗液能夠有效避免由于功能殘氣量減少，肺血管阻力增加，通氣/血流比例失衡產(chǎn)生的嚴重低氧血癥的危險［12］。同時，由于每次灌洗后均進行機械通氣，可以增加灌洗側(cè)肺功能殘氣量，有效降低低氧血癥發(fā)生。與文獻報道WLL 治療前、后可以提高患者的PaO2相一致［13］。本研究也表明，盡管C 組在氣管拔管前時點動脈血氣分析PaO2、PaCO2處于正常范圍，但A 組患者的參數(shù)更有安全保證。

應用特布他林旨在通過藥物手段舒張支氣管，降低氣道壓力，從而減輕肺損傷可能［3］。其作用機制為經(jīng)推動基因復制，使β2 受體激動劑表達增強；而且還能對β2 受體降低進行阻止，具有提高起到纖毛運動、氣道平滑肌松弛和高選擇性β 2 受體興奮等作用。有文獻表明，支氣管肺泡灌洗前吸入兩次含0.25 mg 特布他林氣霧劑能夠改善患者＜20% FEV1。多索茶堿是支氣管擴張藥物，其作用是氨茶堿的10 ～15 倍，且有鎮(zhèn)咳作用［12］。沙丁胺醇為選擇性激動β2 受體而舒張支氣管平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管粘膜纖毛上皮廓清能力，可以預防和緩解支氣管痙攣發(fā)生。本研究通過多途徑聯(lián)合應用支氣管擴張藥物，促進肺灌洗手術(shù)過程中支氣管舒張，有利于灌洗液的進入和排出；有利于減少支氣管痙攣可能；有利于降低氣道壓，減少或防止肺損害發(fā)生；有利于手術(shù)操作和保證患者圍術(shù)期安全。A 組患者由于綜合運用上述處理措施，在術(shù)畢灌洗液殘留，術(shù)后咳痰量及術(shù)后第24 小時時點的動脈PaO2指標均優(yōu)于C 組。

本研究作為探索一種新的WLL 操作方法，具有一定的臨床參考意義，但不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺纖維化病情。而疾病進展到終末期后，肺移植往往是職業(yè)性塵肺病的一種治療手段［14-15］。從塵肺疾病的預防角度，阻斷塵肺患者的環(huán)境暴露應該是最重要的預防措施［3，16］，這也是全球范圍內(nèi)預防塵肺病的最重要手段。

本研究全部患者為I 期塵肺患者，采用非同期全肺灌洗術(shù)，且未針對圍術(shù)期對癥治療、氧療及其他合并癥治療等綜合治療措施；另外，抽吸出的灌洗液變清亮是一個漸進的過程，從經(jīng)驗上判斷灌洗液變清亮而非臨床上行之有效的判斷標準。以上因素可能對患者術(shù)中采集的數(shù)據(jù)準確性造成影響，可能降低對其他塵肺分期級別患者WLL 的參考意義，是本研究不足之處，并將在以后工作中探討更有效、更全面的研究方案。

通過本研究表明，WLL 手術(shù)應用改良的操作方法：（1）聯(lián)合使用支氣管擴張藥物；（2）使用較低的潮氣量、增加呼吸頻率、改變吸呼比等呼吸機參數(shù)；（3）手術(shù)過程中，保持每次灌洗后機械單肺通氣，可減少手動輔助通氣提升SPO2操作次數(shù)和雙肺通氣次數(shù)，能保持良好氧合和安全血氧水平；（4）能夠降低灌洗液殘留、術(shù)后咳痰量，提高術(shù)后動脈PaO2水平，從而保證患者安全有效實施肺灌洗手術(shù)。