劉文，常莉莉，史靜怡

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）指二尖瓣葉關(guān)閉不全導(dǎo)致血液由左心室反流入左心房，主要由二尖瓣結(jié)構(gòu)改變或功能改變所致，如未及時(shí)干預(yù)則可進(jìn)展為不可逆轉(zhuǎn)的心力衰竭，進(jìn)而增加患者病死率［1］。及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估MR 嚴(yán)重程度對(duì)治療方案及治療時(shí)機(jī)的選擇具有重要意義［2-3］，但目前臨床尚缺乏準(zhǔn)確評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的檢查方法。超聲心動(dòng)圖便捷、無創(chuàng)，是目前評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的常用方法［1］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是一種選擇成像模式，可量化MR 嚴(yán)重程度［4-6］，但超聲心動(dòng)圖與MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度孰優(yōu)孰劣尚不清楚。本研究旨在比較超聲心動(dòng)圖與MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014 年1 月—2016 年1 月在榆林市第一醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖和MRI 檢查的年齡＞18 周歲的MR 患者95 例，其中男51 例，女44 例；合并癥：高血壓55 例，糖尿病23 例，高脂血癥49 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄者；（2）擬行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)者；（3）合并肥厚型心肌病者；（4）妊娠期婦女；（5）存在MRI 檢查禁忌證者；（6）超聲心動(dòng)圖檢查資料不完整者。本研究經(jīng)榆林市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者采用飛利浦xMATRIX iE33彩色多普勒超聲診斷儀行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，情況特殊者可改行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查；采用連續(xù)波多普勒檢測二尖瓣峰值射流速度和速度時(shí)間積分，并采用近端等速表面積（PISA）法測量、計(jì)算二尖瓣反流量和有效反流口面積；針對(duì)二尖瓣偏心反流患者，應(yīng)進(jìn)行角度校正以提高二尖瓣反流量和有效反流口面積的檢測準(zhǔn)確性［7］。根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）發(fā)布的成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查指南確定二尖瓣血流速度［8］，采用改良Simpson 法計(jì)算左心室舒張末期容積（LVEDV）［9-10］。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖技師采用盲法閱讀檢查結(jié)果并評(píng)估MR 嚴(yán)重程度，其中93 例患者的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果經(jīng)兩名超聲心動(dòng)圖技師閱讀，二尖瓣反流量＜30 ml定義為輕度，介于30～60 ml 定義為中度，＞60 ml 定義為重度［1］。

1.3 MRI 所有患者采用西門子1.5 T 超導(dǎo)全身型磁共振掃描儀掃描心臟，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）為3.3 ms/1.4 ms，不間斷重建層厚為8 mm，覆蓋全部心室需9～12層，使用SuiteHeart 軟件分析圖像；采用長軸圖像手動(dòng)分割短軸圖像確定LVEDV，檢測主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流值并計(jì)算左心室每搏輸出量和正向血流量差值，每例患者測量2～3 次并取平均值［11］。由有經(jīng)驗(yàn)的MRI 技師采用盲法閱讀MRI 檢查結(jié)果并評(píng)估MR 嚴(yán)重程度，其中85 例患者的MRI 檢查結(jié)果經(jīng)兩名MRI 技師閱讀，二尖瓣反流量＜30 ml 定義為輕度，介于30～60 ml 定義為中度，＞60 ml 定義為重度［1］。

1.4 觀察指標(biāo) 分析超聲心動(dòng)圖技師1 與技師2、MRI 技師1 與技師2、超聲心動(dòng)圖與MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性，記錄所有患者手術(shù)情況，并分別比較超聲心動(dòng)圖與MRI 評(píng)估的不同嚴(yán)重程度MR 患者手術(shù)前后LVEDV 及其差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）進(jìn)行一致性分析，以ICC＜0.40 為一致性較差、0.40～0.75 為一致性中等、＞0.75 為一致性良好；術(shù)后LVEDV 與MR 患者術(shù)前二尖瓣反流量的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析 超聲心動(dòng)圖技師1 與技師2 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性中等〔ICC=0.65，95%CI（0.51，0.75），P＜0.01，見表1〕。MRI 技師1 與技師2 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性良好〔ICC=0.90，95%CI（0.85，0.93），P＜0.01，見表2〕。超聲心動(dòng)圖與MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性中等〔ICC=0.41，95%CI（0.11，0.69），P＜0.01，見表3〕。

表1 超聲心動(dòng)圖技師1 與技師2 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性分析（例）Table 1 Consistency analysis in evaluating severity of MR between echocardiography technician 1 and technician 2

表2 MRI 技師1 與技師2 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性分析（例）Table 2 Consistency analysis in evaluating severity of MR between MRI technician 1 and technician 2

表3 超聲心動(dòng)圖與MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性分析（例）Table 3 Consistency analysis in evaluating severity of MR between echocardiography and MRI

2.2 手術(shù)情況 本組患者共35 例行手術(shù)治療，其中輕度MR患者11 例（占31%），包括行瓣膜修復(fù)術(shù)者6 例、行生物瓣膜置換術(shù)者2 例、行機(jī)械瓣膜置換術(shù)者3 例；中度MR 患者14 例（占40%），包括行瓣膜修復(fù)術(shù)者10 例、行機(jī)械瓣膜置換術(shù)者4 例；重度MR 患者10 例（占29%），包括行瓣膜修復(fù)術(shù)者9 例、行機(jī)械瓣膜置換術(shù)者1 例。

2.3 不同嚴(yán)重程度MR 患者手術(shù)前后LVEDV 比較 術(shù)后6 個(gè)月僅25 例患者行超聲心動(dòng)圖、MRI 檢查，5 例未行超聲心動(dòng)圖、MRI 檢查，2 例死亡，1 例拒絕檢查，2 例失訪。超聲心動(dòng)圖評(píng)估的不同MR 嚴(yán)重程度患者手術(shù)前后LVEDV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后LVEDV 差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。MRI 評(píng)估的不同MR 嚴(yán)重程度患者手術(shù)前后LVEDV 及其差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRI 評(píng)估的中度和重度患者手術(shù)前后LVEDV差值大于輕度患者，重度患者手術(shù)前后LVEDV 差值大于中度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表4 超聲心動(dòng)圖評(píng)估的不同嚴(yán)重程度MR 患者手術(shù)前后LVEDV 及其差值比較（x± s，ml）Table 4 Comparison of LVEDV and its difference value before and after operation that evaluated by echocardiography in patients with different severity of MR

表5 MRI 評(píng)估的不同嚴(yán)重程度MR 患者手術(shù)前后LVEDV 及其差值比較（x± s，ml）Table 5 Comparison of LVEDV and its difference value before and after operation that evaluated by MRI in patients with different severity of MR

2.4 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)后LVEDV與MR 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估的二尖瓣反流量無直線相關(guān)關(guān)系（r=0.29，P=0.10，見圖1A），但與MR 患者術(shù)前MRI評(píng)估的二尖瓣反流量呈正相關(guān)（r=0.79，P＜0.01，見圖1B）。

3 討論

病理生理學(xué)研究表明，中重度MR 可進(jìn)展為左心室功能不全，進(jìn)而影響患者預(yù)后。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布的《心臟瓣膜病管理指南》指出，慢性嚴(yán)重MR 患者即使無癥狀也存在左心室功能不全或收縮末期容積增大，建議進(jìn)行手術(shù)治療；而非嚴(yán)重MR 患者可能不適合進(jìn)行手術(shù)治療［1］。因此，準(zhǔn)確評(píng)估并早期干預(yù)中重度MR 具有重要臨床意義，但MRI 和超聲心動(dòng)圖評(píng)估MR 嚴(yán)重程度不一致［6，12-13］，且二者孰優(yōu)孰劣尚未明確。

圖1 術(shù)后LVEDV 與MR 患者術(shù)前二尖瓣反流量相關(guān)性的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot for correlation between postoperative LVEDV and preoperative mitral regurgitation volume in patients with MR

本研究結(jié)果顯示，超聲心動(dòng)圖技師1 與技師2 評(píng)估MR嚴(yán)重程度的一致性中等，MRI 技師1 與技師2 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性良好，提示MRI評(píng)估MR嚴(yán)重程度的一致性良好。既往研究表明，二尖瓣反流量與MR 患者LVEDV 緊密相關(guān)（R2=0.8）［11］，而修復(fù)或置換二尖瓣可逆轉(zhuǎn)MR 患者左心室重構(gòu)［14-16］。本研究結(jié)果顯示，超聲心動(dòng)圖評(píng)估的不同MR 嚴(yán)重程度患者手術(shù)前后LVEDV 差值間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；MRI 評(píng)估的中度和重度患者手術(shù)前后LVEDV 差值大于輕度患者，重度患者手術(shù)前后LVEDV 差值大于中度患者；進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)后LVEDV 與MR 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估的二尖瓣反流量無直線相關(guān)關(guān)系，但與MR 患者術(shù)前MRI 評(píng)估的二尖瓣反流量呈正相關(guān)，提示MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性較超聲心動(dòng)圖高。分析超聲心動(dòng)圖評(píng)估MR 嚴(yán)重程度準(zhǔn)確性不高的原因可能為其主要評(píng)估方法是反流最嚴(yán)重時(shí)分析單個(gè)收縮期框架，但MR 患者心臟收縮期間收縮率常變化很大，因此不同嚴(yán)重MR 患者峰值反流率存在重疊［17］。

綜上所述，MRI 評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的一致性良好，評(píng)估MR 嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性較超聲心動(dòng)圖高。