王秋麗，呂紅艷，董志勇，李軍勤，溫志杰，霍?；ǎ瑮钪救A

新 生 兒 缺 氧 缺 血 性 腦 ?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）指圍生期窒息所致新生兒腦損傷，是造成新生兒死亡和永久性神經(jīng)缺陷（包括腦癱、驚厥、視覺缺陷、智力障礙、認知障礙和癲癇）的主要原因［1-2］。目前，新生兒HIE 的診斷依據(jù)主要包括Apgar 評分＜5分［3］、臍動脈血pH 值＜7.0［4-5］、神經(jīng)系統(tǒng)體征異常（如肌張力減退、吸吮反射減退或消失）［6-8］、腦電圖［9-10］和整合振幅腦電圖異常［11］等，但有學者認為整合振幅腦電圖易受低溫影響［12-13］，也有學者認為腦電圖可在一定程度上預測神經(jīng)發(fā)育狀況［14-15］。近年來隨著生物醫(yī)學迅速發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)部分生物學標志物可用于新生兒HIE 的診斷及其預后評估［16-17］。有動物實驗表明，缺血缺氧性腦損傷過程中會出現(xiàn)內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂并導致尿酸增多［18-20］。Tau 蛋白是一種微管相關結(jié)構(gòu)蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)元軸突內(nèi)和胞體的錐體內(nèi)，是中樞神經(jīng)損傷的生物學標志物之一。本研究旨在分析中重度新生兒HIE 患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平變化及其與窒息程度、神經(jīng)發(fā)育預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）胎齡≥37 周，體質(zhì)量≥2 500 g；（2）出生時有重度窒息史，即出生5 min Apgar 評分≤5 分。排除標準：（1）合并嚴重顱內(nèi)出血或顱骨骨折患兒；（2）有先天畸形或先天遺傳代謝性疾病患兒；（3）合并嚴重感染性疾病患兒；（4）母親有吸毒史患兒；（5）伴有嚴重貧血（血紅蛋白＜120 g/L）患兒；（6）患兒家屬自動放棄治療及未完成隨訪患兒。

1.2 一般資料 選取2014 年8 月—2015 年8 月邯鄲市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護室收治的中重度新生兒HIE患兒41 例作為觀察組，其中中度15 例、重度26 例，均符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》［21］中的新生兒HIE 診斷標準，并經(jīng)顱腦CT 或磁共振成像（MRI）檢查確診；另選取同期在本院出生的健康足月新生兒35 例作為對照組。兩組新生兒性別、胎齡及體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 新生兒HIE 嚴重程度判定標準［22］輕度：新生兒出生72 h 內(nèi)肌張力持續(xù)減退或呈高度興奮狀態(tài)，但無驚厥發(fā)作；中度：新生兒出生72 h 內(nèi)昏睡并伴有肌張力減退，原始反射減弱或有驚厥發(fā)作；重度：新生兒出生72 h 內(nèi)驚厥發(fā)作頻繁、呼吸暫停、無活力或處于昏迷狀態(tài)。

表1 兩組新生兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4 治療方法 新生兒HIE 患兒入住新生兒重癥監(jiān)護室后給予呼吸支持、控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、維持腦和全身血液灌注、維持血糖正常高值、亞低溫或神經(jīng)保護藥物等綜合治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 血清尿酸、Tau 蛋白水平 抽取兩組新生兒出生后24 h 內(nèi)橈靜脈血2～3 ml 并置于試管中，室溫下靜置30 min，3 000 r/min 離心15 min（離心半徑9.5 cm），留取血清，裝入試管并置于-70 ℃冰箱中保存待測。采用尿酸酶法檢測血清尿酸水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗體夾心法檢測血清Tau 蛋白水平，均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。為避免影響檢測結(jié)果，血液樣本采集前應避免患兒輸血。

1.5.2 Apgar 評分 記錄兩組新生兒出生5 min Apgar 評分，Apgar 評分包括膚色、心率、對刺激的反應、肌張力和呼吸5 項客觀體征，每項體征計0～2 分，5 項體征評分相加即為Apgar 評分。

1.5.3 神經(jīng)發(fā)育預后 由1～2 位經(jīng)驗豐富的小兒康復科醫(yī)生采用Gesell 發(fā)育量表評估兩組患兒出生9 個月神經(jīng)發(fā)育預后，該量表主要包括大動作、精細動作、適應性、語言、個人社交5 個能區(qū)，分別檢測5 個能區(qū)的發(fā)育商［23-24］。1 個及以上能區(qū)發(fā)育商＜75 分判定為發(fā)育遲緩，75～85 分判定為邊緣狀態(tài)，＞85 分判定為發(fā)育良好；5 個能區(qū)發(fā)育商之和為總發(fā)育商，總發(fā)育商越高提示患兒神經(jīng)發(fā)育預后越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；血清尿酸水平與中重度新生兒HIE患兒血清Tau 蛋白水平、出生5 min Apgar 評分、總發(fā)育商的相關性及血清Tau 蛋白水平與新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar 評分、總發(fā)育商的相關性分析采用Pearson 相關分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪9 個月，41 例新生兒HIE 患兒發(fā)育良好24 例，邊緣狀態(tài)6 例，發(fā)育遲緩11 例。

2.2 兩組新生兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評分比較 觀察組患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平高于對照組，出生5 min Apgar 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表2）。

2.3 中重度患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評分比較 重度患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平高于中度患兒，出生5 min Apgar 評分低于中度患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不同神經(jīng)發(fā)育預后患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評分 不同神經(jīng)發(fā)育預后患兒血清尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同神經(jīng)發(fā)育預后患兒血清Tau 蛋白水平、出生5 min Apgar 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中邊緣狀態(tài)和發(fā)育遲緩患兒血清Tau 蛋白水平高于發(fā)育良好患兒，發(fā)育遲緩患兒出生5 min Apgar評分低于發(fā)育良好患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組新生兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評分比較（x± s）Table 2 Comparison of serum levels of uric acid and Tau protein，and Apgar score 5 minutes after birth between the two groups

表3 中重度HIE 患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評分比較（x± s）Table 3 Comparison of serum levels of uric acid and Tau protein，and Apgar score 5 minutes after birth between moderate and severe neonates with HIE

表4 不同神經(jīng)發(fā)育預后HIE 患兒血清尿酸、Tau 蛋白水平及出生5 min Apgar 評分比較（x± s）Table 4 Comparison of serum levels of uric acid and Tau protein，and Apgar score 5 minutes after birth in HIE neonates with different neurodevelopmental prognosis

2.5 相關性分析 Pearson 相關分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒血清Tau 蛋白水平（r=0.299，P=0.097）、 總 發(fā) 育 商（r=-0.203，P=0.256）無直線相關關系，但與出生5 min Apgar評分呈負相關（r=-0.729，P＜0.01），見圖1；血清Tau 水平與中重度新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar評分（r=-0.370，P=0.017）、總發(fā)育商（r=-0.617，P＜0.01）呈負相關，見圖2。

3 討論

導致新生兒HIE 的主要原因為新生兒窒息，其主要病理生理改變包括自由基形成、炎性因子介入、興奮性氨基酸毒性聚積、鈣離子通道異常、神經(jīng)元凋亡等［25-29］；此外，腦組織缺氧缺血過程中還存在能量代謝衰竭，三磷腺苷（ATP）合成減少，一磷酸腺苷和二磷酸腺苷不能完全氧化，進而導致腺苷、肌苷和次黃嘌呤在組織內(nèi)大量聚積，且腦組織缺血再灌注時黃嘌呤氧化酶又將大量次黃嘌呤轉(zhuǎn)變成黃嘌呤，黃嘌呤通過血液循環(huán)被運送到肝臟并再次氧化形成2，6，8-三氧嘌呤（即尿酸）。嘌呤是核酸的氧化分解代謝產(chǎn)物，而尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。PERLMAN 等［30］研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒出生后第1 天尿酸水平為（7.9±2.8）mg/dl，第2 天為（9.5±2.5）mg/dl，且尿酸水平與腦室內(nèi)出血/腦室周圍白質(zhì)軟化有關，提示出生后第1 天尿酸水平升高有助于識別早產(chǎn)兒腦出血。BANUPRIYA 等［31］研究結(jié)果顯示，窒息組患兒尿液中尿酸水平高于正常對照組，且尿液中尿酸水平與Apgar 評分及窒息性腦病有關，提示尿酸可作為評估患兒窒息嚴重程度和預測患兒死亡的生物學標志物。BEKEN 等［32］研究結(jié)果顯示，血清尿酸水平預測HIE 嚴重程度的靈敏度、特異度分別為94%、87%。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒血清尿酸水平高于對照組，重度患兒血清尿酸水平高于中度患兒，提示中重度新生兒HIE 患兒血清尿酸水平升高，且血清尿酸水平與患兒嚴重程度有關，分析其原因可能為尿酸水平增高是由缺氧缺血引起嘌呤代謝障礙所致，而尿酸水平增高又可加重HIE 患兒早期腦損傷。因此，為了減輕腦損傷程度及改善新生兒HIE 患兒預后，臨床應盡早進行亞低溫治療或采用抑制尿酸合成的藥物（如別嘌呤醇等），以阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，減少尿酸產(chǎn)生。本研究結(jié)果還顯示，不同神經(jīng)發(fā)育預后患兒血清尿酸水平間無統(tǒng)計學差異，提示出生后24 h 內(nèi)血清尿酸水平對中重度新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預后無明顯影響，但筆者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，出院后積極進行康復訓練是影響中重度新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預后的一個因素。本研究進一步行Pearson 相關分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒血清Tau 蛋白水平、總發(fā)育商無直線相關關系，但與出生5 min Apgar 評分呈負相關，提示血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒窒息程度有關，但與神經(jīng)發(fā)育預后無關，分析其原因可能為：影響新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預后的因素較多，如疾病嚴重程度、亞低溫治療、神經(jīng)保護劑及采取干預措施的最佳時間窗等。

圖1 血清尿酸水平與中重度新生兒HIE 患兒血清Tau 蛋白水平、出生5 min Apgar 評分、總發(fā)育商相關性的散點圖Figure 1 Scatter plots for correlations of serum uric acid level with serum Tau protein level，Apgar score 5 minutes after birth and overall development quotient in neonates with moderate to severe HIE

圖2 血清Tau 水平與中重度新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar 評分、總發(fā)育商相關性的散點圖Figure 2 Scatter plots for correlations of serum Tau protein level with Apgar score 5 minutes after birth and overall development quotient in neonates with moderate to severe HIE

Tau 蛋白是微管相關蛋白家族的主要成員，亦是腦組織神經(jīng)元的支架蛋白，可維持神經(jīng)元內(nèi)微管的穩(wěn)定性和活性，調(diào)控神經(jīng)元的生長發(fā)育，參與軸突的生長、神經(jīng)元極性形成及軸突的通訊［33］。既往研究表明，Tau蛋白作為神經(jīng)元的特異性標志蛋白，在多種類型腦損傷患者血清或腦脊液中呈高表達［34-38］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒血清Tau 蛋白水平高于對照組，重度患兒血清Tau 蛋白水平高于中度患兒，提示中重度新生兒HIE患兒血清Tau 蛋白水平升高，且血清Tau 蛋白水平與患兒嚴重程度有關；進一步行Pearson 相關分析結(jié)果顯示，血清Tau 蛋白水平與中重度新生兒HIE 患兒出生5 min Apgar 評分、總發(fā)育商呈負相關，提示血清Tau 水平與中重度新生兒HIE 患兒出生時窒息程度、神經(jīng)發(fā)育預后呈負相關。

綜上所述，中重度新生兒HIE 患兒出生后24 h 內(nèi)血清尿酸、Tau 蛋白水平明顯升高，二者均與患兒出生時窒息程度有關；血清Tau 蛋白水平與新生兒HIE 患兒神經(jīng)發(fā)育預后呈負相關，而血清尿酸水平與患兒神經(jīng)發(fā)育預后無直線相關關系；但本研究為單中心研究、樣本量較小，因此結(jié)果結(jié)論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：王秋麗、呂紅艷進行文章的構(gòu)思與設計，結(jié)果的分析與解釋；董志勇、李軍勤、溫志杰、霍?；ā钪救A進行研究的實施與可行性分析；王秋麗、董志勇、李軍勤、溫志杰、霍?；?、楊志華進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王秋麗負責撰寫論文；呂紅艷負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。